韋禮明

東蘭縣人民醫(yī)院 廣西 河池 547400

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見疾病，發(fā)病率約為10%左右，而膽囊結(jié)石患者中約有10%～15%的患者合并膽總管結(jié)石[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的發(fā)病率可隨年齡不斷增長，在＞60歲群體中，膽囊結(jié)石發(fā)病率可高達20%～30%，而膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石發(fā)病率為10%～15%。通過對此類患者疾病進展觀察發(fā)現(xiàn)，若未及時獲得有效治療措施，隨著病情不斷發(fā)展可引起膽絞痛、膽管炎、胰腺炎及梗阻性黃疸等疾病，對患者機體健康造成影響，因此膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的治療方式受到了臨床重視[3]。以往臨床常采用開放手術(shù)進行治療，常見術(shù)式為經(jīng)腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)，但隨著患者對手術(shù)效果及質(zhì)量等方面的需求不斷提高，手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)時間較長等問題越發(fā)突出[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床疾病治療中的應(yīng)用，目前多種微創(chuàng)手術(shù)已逐漸應(yīng)用于膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石治療中[5]。本文現(xiàn)進行膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方案研究進展分析，綜述內(nèi)容如下。

1．腹腔鏡膽總管探查術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)則是通過在患者腹腔做4個直徑為0.5～1.5cm的切口，由切口處置入微創(chuàng)手術(shù)器械，在腹腔鏡顯示屏下解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈并切除膽囊，可通過一次手術(shù)麻醉操作，完全解決膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，并避免術(shù)中切開Oddi括約肌6-7]。在單獨處理膽囊結(jié)石手術(shù)中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)無疑是標(biāo)準(zhǔn)方案，具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、住院時間較傳統(tǒng)手術(shù)短的優(yōu)點[8]。當(dāng)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的出現(xiàn)提供了一個腹腔鏡可以同步處理膽總管結(jié)石的方案，可經(jīng)由擴張器或球囊逐步擴張后的膽囊管在膽道鏡下行膽總管探查以取出結(jié)石[9]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)根據(jù)探查入路的不同分為經(jīng)膽囊管行膽總管探查術(shù)及直接經(jīng)膽總管探查術(shù)[10]。臨床學(xué)者針對其入路方式進行研究[11]，結(jié)果顯示與直接經(jīng)膽總管探查相比，經(jīng)膽囊管行膽總管探查術(shù)具有并發(fā)癥發(fā)生率較低、無需T管引流、術(shù)后康復(fù)時間較短的優(yōu)點。但針對經(jīng)膽囊管行膽總管探查術(shù)禁忌癥者，如結(jié)石直徑＞6mm、膽囊管管徑＜4mm或走行迂曲，采用直接經(jīng)膽總管探查術(shù)效果更佳[12]。針對行直接經(jīng)膽總管探查術(shù)的患者，放置T管引流的優(yōu)點主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①術(shù)后發(fā)生遠端膽總管梗阻時可起到膽道減壓作用；②便于術(shù)后經(jīng)T管行膽道造影；③便于術(shù)后取出膽總管殘余結(jié)石[13]。但在放置T管引流時需加強護理措施，預(yù)防菌血癥、T管滑脫、堵塞及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡膽總管探查術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)膽總管切口直接探查，因此存在手術(shù)操作難度大、時間長，術(shù)后膽管狹窄發(fā)生率較高的缺點，同時若術(shù)后留置T管時間較長，帶管期間具有一定幾率可發(fā)生T管拔出，增加二次手術(shù)率[14]。

2．術(shù)前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)

術(shù)前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方案，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影將內(nèi)鏡通過口腔插入十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭導(dǎo)入專用器械進入膽管或胰管內(nèi)，在X線透視下注射造影劑造影、導(dǎo)入子內(nèi)鏡或超聲探頭觀察，協(xié)助完成相關(guān)手術(shù)操作，具有取石成功率高，術(shù)后無需留置T管的優(yōu)點，但在臨床廣泛應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，存在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作不成功的可能性，二次手術(shù)率較高[15]。適應(yīng)癥主要包括以下幾點：①確診或懷疑為膽總管結(jié)石者；②膽總管下端不明原因狹窄者；③膽總管直徑小于10mm者；④結(jié)石直徑小于20mm且數(shù)量較少者；⑤患者對取石失敗具有心理準(zhǔn)備且同意進行二次手術(shù)[11]。禁忌癥主要包括以下幾點：①碘劑過敏者；②嚴(yán)重心肺功能不全等疾病無法耐受內(nèi)鏡檢查者；③急性膽道感染、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者；④上消化道梗阻無法插鏡者；⑤合并嚴(yán)重凝血機制障礙及出血性疾病者[16-17]。由于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后發(fā)生膽囊炎的幾率較高，可導(dǎo)致膽囊三角粘連加重，因此臨床針對行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時機存在一定爭議性，部分學(xué)者認為應(yīng)在6～8周后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[18]。對此臨床學(xué)者進行研究[19]，結(jié)果顯示，相較于6～8周后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后72h內(nèi)可有效降低膽道再次出現(xiàn)結(jié)石幾率，但中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間及并發(fā)癥等方面無明顯差異。

3．腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

針對低風(fēng)險的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石或腹腔鏡膽囊切除術(shù)后確診為膽總管結(jié)石、術(shù)中診斷為膽總管結(jié)石無法術(shù)中清除的患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可作為首選治療方案，手術(shù)方式為先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)取出膽囊結(jié)石，之后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，雖手術(shù)效果良好，但存在增加花費，延長住院時間等問題[20-21]。但臨床在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該微創(chuàng)手術(shù)方案存在無法避免的二次麻醉現(xiàn)象，同時當(dāng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影清除膽管結(jié)石失敗后，患者將進行二次手術(shù)治療，可對機體造成較大創(chuàng)傷[22]。

4．腹腔鏡內(nèi)鏡會合技術(shù)

腹腔鏡內(nèi)鏡會合技術(shù)是一種結(jié)合了腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)鏡入路至膽總管的微創(chuàng)手術(shù)方案，通過在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中向膽囊管內(nèi)置入導(dǎo)絲直至膽總管及十二指腸，行十二指腸鏡檢查依照導(dǎo)絲指引完成內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)及后續(xù)取石步驟，可有效避免插管誤入胰管，使胰腺炎發(fā)生率降低[23]。腹腔鏡內(nèi)鏡會合技術(shù)具有手術(shù)耗時段、手術(shù)技術(shù)難度較低的優(yōu)點，能夠同時解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，同時還可杜絕內(nèi)鏡逆行胰膽管造影時插管不成功現(xiàn)象，但目前臨床并未解決其操作時手術(shù)與內(nèi)鏡之間的協(xié)同問題，因此在臨床治療中受限制[24]。臨床學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)[25]，應(yīng)用腹腔鏡內(nèi)鏡會合技術(shù)治療后，膽管結(jié)石清除率可高達92%，內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)出血率僅為1.6%～6%，胰腺炎發(fā)生率低至1.7%～7%。

5．小結(jié)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是目前臨床發(fā)病率較高的肝膽外科疾病之一，由于其隨著疾病進展可對患者機體健康造成較為嚴(yán)重的影響，因此選擇一個合適的治療方式對患者來說具有重要意義。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中也逐漸應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，但不同手術(shù)方案的治療效果之間存在差異，需結(jié)合患者實際情況進行選擇。目前常見微創(chuàng)手術(shù)方案包括腹腔鏡膽總管探查術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)、術(shù)前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、腹腔鏡內(nèi)鏡會合技術(shù)，其中腹腔鏡內(nèi)鏡會合技術(shù)具有較為理想的治療效果，有效降低出血、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的可行性及安全性。同時隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用于膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石中的手術(shù)方案可不斷完善及多樣化，進一步改善疾病預(yù)后。