于海燕

大新縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532300

臨床中針對乳腺癌以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)臨床治療為切除治療方案，但創(chuàng)傷性較大，且影響到患者外觀[1]。后期改良根治術(shù)得以廣泛應(yīng)用，雖然在一定程度上降低了創(chuàng)傷性，但依然會影響到患者生理美觀，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高[2]。為此，對于早期乳腺癌患者，在病情條件允許情況下，可采用保乳手術(shù)方案治療，可保留部分乳房，更符合患者對于美學(xué)的要求[3]。有助于降低基于乳房缺失造成的生活質(zhì)量與心理健康的不利影響，且具有改善預(yù)后的作用[4]。但并非所有乳腺癌患者均具備性保乳術(shù)治療的條件，對于存在禁忌癥患者需要行改良根治術(shù)治療。

1 早期乳腺癌的保留乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）改良根治術(shù)

1.1 乳腺癌疾病特征

乳腺癌是威脅女性健康的重要疾病類型之一，需要引起絕對的重視。針對乳腺癌患者主要采取的治療為手術(shù)治療手段，手術(shù)治療對患者女性生理特征形成創(chuàng)傷，失去一側(cè)乳房，容易讓患者覺得自己不再是女人，出現(xiàn)不同程度的抑郁等不良情緒，而患者手術(shù)后需要進(jìn)入到化療期，患者的不良情緒對治療結(jié)果會形成較為重要的影響。乳腺癌術(shù)后患者生理方面是病痛對患者帶來的軀體折磨，而乳腺癌改良根治術(shù)的切除范圍較大，患者失去一側(cè)乳房，對患者機(jī)體的創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，同時患者還會進(jìn)入到術(shù)后輔助化療期，化療藥物副作用包括惡心、嘔吐、全身乏力、頭暈、食欲下降、白細(xì)胞下降等。

1.1 NAC改良根治術(shù)應(yīng)用方向

現(xiàn)代臨床中針對不具備保乳術(shù)治療條件的早期乳腺癌患者，需要行NAC改良根治術(shù)治療[5]。改良根治術(shù)是現(xiàn)在臨床中對于多種疾病的主要治療方案之一。在眾多發(fā)達(dá)國家中，保乳術(shù)成為早期乳腺癌患者的首選治療方案，但在我國推廣應(yīng)用時間較晚。保乳術(shù)治療方案可最大限度保留患者原有體型，且有助于控制術(shù)后并發(fā)癥，包括傷口感染與出血等[6]。但基于技術(shù)水平與醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備以及患者對于此項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)知等因素影響，在一定程度上限制了保乳術(shù)的推廣應(yīng)用[7]。在生存率上進(jìn)行分析，早期乳腺癌患者行改良根治術(shù)治療效果顯著，具有提升患者生存率的作用。改良根治術(shù)治療后可進(jìn)行乳房重塑，且不會影響到手術(shù)方案的實(shí)施。

1.2 NAC改良根治術(shù)治療早期乳腺癌注意事項(xiàng)

對于早期乳腺癌患者，采用NAC改良治療術(shù)治療后，其主要事項(xiàng)主要在于控制術(shù)后并發(fā)癥。從大量臨床實(shí)踐來看，改良根治術(shù)后常見并發(fā)癥為出血與切口感染等。另外，NAC改良根治術(shù)后需要注意術(shù)后輔助治療的應(yīng)用，例如輔助放化療與激素治療以及靶向治療等[8]。輔助放療能夠殺死癌細(xì)胞，但同時也會損傷到正常組織細(xì)胞，進(jìn)而增加正常組織死亡可能性，容易增加術(shù)后切口感染并發(fā)癥風(fēng)險。針對此情況，在放療過程中需要嚴(yán)格控制放療劑量與治療時間，并結(jié)合患者身體情況進(jìn)行靈活調(diào)整。新輔助化療具體為在術(shù)前或放療前進(jìn)行全身化療，這種治療方案并不會增加術(shù)后傷口壞死的并發(fā)癥，有助于強(qiáng)化手術(shù)治療效果[9]。

2 早期乳腺癌的保乳手術(shù)方案

2.1 保乳手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥

對于早期乳腺癌的保乳手術(shù)治療方案適合應(yīng)用到臨床分期為0-Ⅰ期或Ⅱ期且腫瘤小于3cm的患者中。同時要求患者不存在腋下淋巴轉(zhuǎn)移情況。早期乳腺癌患者，在病情條件允許情況下，可采用保乳手術(shù)方案治療，有助于保留部分乳房。臨床檢查過程中，乳腺觸診為陰性，且為孤立成簇的微小鈣化灶，通過立體定位切除活檢，證實(shí)為乳腺癌可采用保乳術(shù)治療。經(jīng)檢查腫瘤大于3cm，通過新輔助化療后，腫瘤縮小的某些病例也可采用保乳手術(shù)治療[10]。在早期乳腺癌患者保乳手術(shù)治療的禁忌癥方面，多灶性與多中心起源的乳腺癌以及廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分的乳腺癌，并不適合采用保乳手術(shù)治療。除此之外，禁忌癥還包括保乳手術(shù)中多次切除，依然無法達(dá)到切緣陰性的患者；乳腺癌病理分型為炎性乳腺癌患者；腫瘤處在乳暈區(qū)或距離乳暈邊緣小于2cm；妊娠期或哺乳期患者；存在瘢痕體質(zhì)乳房較小且腫瘤較大的患者[11]。

2.2 保乳手術(shù)可行性評估與病灶定位

對于早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療，首要工作為術(shù)前進(jìn)行可行性評估。具體內(nèi)容為排除多灶性與多中心起源的乳腺癌以及廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分的乳腺癌患者，同時進(jìn)行手術(shù)范圍確定[12]。術(shù)前評估可應(yīng)用乳腺X線檢查方式進(jìn)行，能夠?qū)Χ鄶?shù)患者進(jìn)行可靠的術(shù)前評估。以腫塊為主的乳腺癌患者中定位明確，且術(shù)前評估清楚，但以鈣化為主的乳腺癌患者利用X線檢查，所顯示的鈣化灶通常會小于病理檢查結(jié)果?；诖吮Ｈ槭中g(shù)的局部復(fù)發(fā)率與切緣癌殘留發(fā)生率較高，這也是當(dāng)前對于早期乳腺癌患者術(shù)前評估的主要難點(diǎn)[13]。近年來臨床中發(fā)現(xiàn)采用MRI檢查方式有助于更為精準(zhǔn)的檢出多中心與多灶性乳腺癌患。對于保乳手術(shù)的術(shù)前病灶定位，若臨床觸診未明確觸及腫物或觸及腫物直徑小于10mm的患者，需要在術(shù)前進(jìn)行乳腺鉬靶X線立體定位[14]。

2.3 手術(shù)方式設(shè)計

在保乳手術(shù)治療中，對于切口的選擇需要結(jié)合腫瘤所處部位決定，同時還需要考慮到手術(shù)視野以及術(shù)后美觀效果[15]。乳腺尾葉的腫瘤常規(guī)以單一弧形切口進(jìn)行病灶的切除，同時完成腋窩淋巴結(jié)清掃。乳腺與腋窩淋巴結(jié)的清掃需要選擇分別切口方式，若距離乳頭乳暈區(qū)小于2cm的腫瘤則采用梭形切口切除腫瘤與乳頭乳暈，腋窩區(qū)域則以弧形切口清掃淋巴結(jié)[16]。對于腫瘤處在乳頭上方的患者而言，表面采用平行于乳暈的弧形切口，處在乳房下方的腫瘤，采用乳頭為中心的放射樣切口。在手術(shù)過程中常規(guī)進(jìn)行乳腺腫物的擴(kuò)大切除涵蓋乳腺腫物自身與臨近1-2cm的正常組織[17]。保乳手術(shù)治療中切除腫物范圍，切緣滿足肉眼觀察距離2cm、鏡下觀察距離1cm的陰性，便可判斷達(dá)到治療目標(biāo)[18]。

2.4 乳腺癌乳房整形再造治療

乳房整形處在疾病性治療之外范疇。此種治療方式要求確保乳房實(shí)施再造術(shù)后不會影響到治療與預(yù)后效果，同時對于疾病復(fù)發(fā)以及再次治療不具有影響作用。同時需要充分滿足患者對于乳房美觀要求，若無法達(dá)到預(yù)期效果，則不能采用此種治療方式。對于乳腺癌一期再造可節(jié)省時間減輕患者心理障礙，同時也有助于提升患者安全性，對比二期患者而言具有顯著優(yōu)勢。自體組織再造是再造組織的優(yōu)先選擇方向。在乳房切除術(shù)治療中對乳房皮膚給予保留可獲取到更為自然的效果。此種治療方式需要對皮膚神經(jīng)末梢保留，同時確保局部復(fù)發(fā)率不會受到干擾。

3 早期乳腺癌的改良根治術(shù)與保乳術(shù)價值對比

在早期乳腺癌患者治療中，保乳手術(shù)與改良根治術(shù)能夠達(dá)到同樣的治療效果。但以改良根治術(shù)作為參照保乳手術(shù)治療后，患者并發(fā)癥發(fā)生率較低[19]。且保乳手術(shù)治療中，手術(shù)時間與術(shù)中出血量以及住院時間等均明顯小于改良根治術(shù)患者。從患者心理健康以及生活質(zhì)量方面分析改良根治術(shù)，會影響到患者外觀形態(tài)基于乳房缺失進(jìn)一步影響到心理健康以及生活質(zhì)量。對比之下保乳手術(shù)最大限度保留患者乳房，可預(yù)防基于乳房缺失而造成的生活質(zhì)量與心理健康負(fù)面作用?？偨Y(jié)而言，保乳手術(shù)治療早期乳腺癌患者切除病灶效果理想且創(chuàng)傷性較小。

對于乳腺癌手術(shù)治療的優(yōu)勢體現(xiàn)在能夠?yàn)槿橄侔┗颊弑Ａ舸蟛糠秩榉拷M織，并獲取到一定美觀效果。同時可減輕患側(cè)上肢功能所引發(fā)的損傷，預(yù)防根治手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。保乳手術(shù)治療與根治術(shù)治療可獲取到相似效果。且保乳手術(shù)有助于保留患者乳房外觀，雖然在術(shù)后容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)情況，但可通過及時全乳切除術(shù)促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，提升患者生存率。其缺點(diǎn)體現(xiàn)在，此種手術(shù)治療方式對于手術(shù)指征具有嚴(yán)格要求，并非所有乳腺癌患者均可通過保乳術(shù)治療。例如患者乳房體積較小，保乳手術(shù)治療后在美容價值方面無法達(dá)到預(yù)期效果。手術(shù)治療中需要快速冰凍病理切片處理，對于手術(shù)醫(yī)師專業(yè)技能以及臨床經(jīng)驗(yàn)具有較高要求。另外保乳術(shù)治療后，患者需要通過放療與其他治療，其中部分患者可能無法承擔(dān)化療與放療所帶來的痛苦或經(jīng)濟(jì)壓力，容易影響到治療效果。

結(jié)論：

從已有研究資料來看，對于乳腺癌手術(shù)治療方案的研究資料較多，而其中早期乳腺癌患者的手術(shù)治療主要集中在改良根治術(shù)與保乳手術(shù)方案兩個方向。通過對療效相關(guān)研究結(jié)果來看，兩種手術(shù)方案對于早期乳腺癌患者能夠達(dá)到相近的治療效果，而其中保乳手術(shù)更有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷性，更有助于滿足患者的美觀需求。