孫平樂

株洲市中心醫(yī)院 湖南 株洲 412000

本綜述重點探討如何優(yōu)化院前溶栓治療方案，使患者實現(xiàn)早期有效的診治。

1．院前溶栓治療的臨床優(yōu)勢

根據(jù)STEMI的病理生理特點，應特別強調(diào)STEMI早期治療才能挽救缺血心肌，故如何縮短心肌總?cè)毖獣r間、盡早達到有效的心肌再灌注是STEMI院前救治的核心?！都毙許T段抬高型急性心肌梗死的診斷及治療指南2019》推薦將溶栓及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)作為STEMI早期再灌注治療的主要手段[1]。而PCI雖然是患者早期恢復心肌再灌注的有效方法，但根據(jù)我國的就診醫(yī)院的醫(yī)療條件、地理位置及職業(yè)技術能力的限制，PCI治療難以在我國眾多基層醫(yī)院推廣?；谖覈t(yī)療情況及STEMI救治現(xiàn)狀，對于大多不能于120 min內(nèi)在基層醫(yī)院行直接PCI開通梗死血管的STEMI患者，早期院前溶栓是符合我國基本國情、適合于我國多數(shù)基層醫(yī)院作為首選的STEMI早期救治策略[2]。近日，我國最新制定的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》提出在不能及時進行PCI的情況下，早期院前藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略。院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶栓，有條件時應盡可能在救護車上開始溶栓治療[3]。2017年，歐洲心臟病協(xié)會STEMI患者的管理指南表明，STEMI發(fā)病2 h內(nèi)溶栓效果與直接PCI相當，且如不能在120 min內(nèi)行直接PCI開通梗死血管，則推薦在10 min內(nèi)靜脈溶栓甚至院前溶栓[4]。

2．開展院前溶栓治療的基本條件

STEMI的病情本身具有不穩(wěn)定性，故開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件以避免發(fā)生嚴重的再灌注損傷及再灌注性心律失常危及患者的生命。

1) 轉(zhuǎn)運救護車基本條件：除顫儀，車載供氧、心電圖記錄設備(心電圖機或12導聯(lián)以上心電監(jiān)護設備)、監(jiān)護儀(心電、血壓、SaO2等)、各類搶救藥品及溶栓藥。

2) 人員條件：應配備經(jīng)過心肺復蘇培訓的1名醫(yī)師和1名護士，其中至少一人熟練掌握高級心肺復蘇技術。

院前溶栓工作紙質(zhì)文件：溶栓篩查表、溶栓操作規(guī)程、院前溶栓知情同意書。

4) 遠程指導支持條件：由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動電話、區(qū)域協(xié)同共享信息平臺，以確保溶栓治療前STEMI的確診、發(fā)生緊急情況甚至危及患者性命時的遠程指導救治等。

3．院前溶栓的適應證和禁忌證

開展院前溶栓治療的適應證須滿足以下全部4個條件：① 急性持續(xù)胸痛時間 ＞ 30分鐘，且＜12小時；② ECG相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高，在肢體導聯(lián)大于或等于0.1 mV、胸導聯(lián)大于或等于0.2 mV或新出現(xiàn)的完全性束支傳導阻滯；④ 無法于120分鐘內(nèi)完成直接PCI；③ 患者年齡≤ 75周歲[5]。 溶栓治療最常發(fā)生的不良反應是出血，因此溶栓前必須排除出血高?；颊遊6]。院前溶栓治療應嚴格掌握禁忌證，因其限制于醫(yī)療設備的不足、技術人員的欠缺，當有急性出血的情況，無法對患者提供最好的緊急救治。故具備相對禁忌證的患者也應該嚴格篩選，原則上盡可能避免院前溶栓。院前溶栓的絕對禁忌癥和相對禁忌癥；1) 溶栓相對禁忌癥：① 未系統(tǒng)診治或未得到良好控制的高血壓(舒張壓 ≥ 110 mmHg或者收縮壓 ≥ 180 mmHg)，需要先控制血壓(收縮壓 ＜ 160 mmHg)再開始溶栓治療；② 有創(chuàng)性心肺復蘇操作或者心肺復蘇胸外按壓持續(xù)時間 ＞ 10 min；③存在癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；④ 三周內(nèi)進行過手術或四周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟活動性出血；⑤ 2周內(nèi)進行的大血管穿刺，且不能壓迫止血部位；⑥ 終末期腫瘤或嚴重肝腎疾??；⑦ 妊娠；⑧ 活動性消化性潰瘍；⑨ 感染性心內(nèi)膜炎；⑩ 口服抗凝藥物期間(INR越高，出血風險越大)。2) 溶栓絕對禁忌癥：① 既往腦出血病史；② 腦血管結構異常(比如血管畸形)；③ 顱內(nèi)惡性原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤；④ 3個月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦供血不足發(fā)作病史(排除4.5小時內(nèi)急性缺血性腦卒中)；⑤ 懷疑主動脈夾層；⑥ 活動性出血或出血體質(zhì)；⑦ 三個月內(nèi)的嚴重頭顱閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。

4．院前溶栓治療的策略選擇

院前救護車接診到STEMI患者后應迅速評估以下幾個重要因素：①癥狀開始的時間以及持續(xù)的時間；② 發(fā)生STEMI相關并發(fā)癥的風險；③院前藥物溶栓發(fā)生出血的風險；④ 休克或嚴重心力衰竭甚至猝死；⑤ 將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院的時間[7]。 選擇何種再灌注治療策略時應依據(jù)以下原則，若附近有可行直接PCI的醫(yī)院，且能在120分鐘內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院并完成直接PCI，則優(yōu)先選擇直接PCI策略；否則，對于發(fā)病早期的患者，即使轉(zhuǎn)運時間非常短，立即溶栓策略也優(yōu)于延遲直接PCI，包括老年人在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后120分鐘內(nèi)溶栓絕對獲益最大[8]。PCI延遲超過120分鐘與立即溶栓比較，患者生存率沒有優(yōu)勢。因隨著發(fā)病時間的延長，溶栓的臨床獲益會降低，在排除禁忌證的情況下，預計從胸痛癥狀開始120分鐘以上才能完成PCI的患者，應盡可能在30分鐘內(nèi)給予藥物溶栓治療[9]。當存在溶栓禁忌證時，溶栓的救命效果和潛在的致命不良反應同時存在，而權衡兩者顯得十分重要。此時要考慮其他可選的治療措施，例如延遲PCI。患者就診越晚(尤其是發(fā)病3小時后)，越應考慮轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院實施直接PCI，而不是溶栓治療，但是，對于發(fā)病時間 ＞ 12小時仍有癥狀而且缺血范圍較大或血流動力學不穩(wěn)定的STEMI患者，如果沒有條件實施直接PCI，可以酌情進行溶栓治療。

5．院前溶栓的藥物治療方案和抗凝抗栓治療

目前在臨床應用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類，前者包括尿激酶和鏈激酶。因為非特異性纖溶酶原激活劑溶栓藥物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不適合院前溶栓治療，臨床上不建議應用。而特異性纖溶酶原激活劑在院前溶栓治療中成為了首選藥物[10]。

纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑的作用機制是將血栓內(nèi)的纖維蛋白降解為纖維蛋白片段而溶解血栓，并不降解循環(huán)中的纖維蛋白原，由于急性心肌梗死早期體內(nèi)促使血栓形成的凝血系統(tǒng)活性很高，凝血及纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡之中，在溶栓藥物溶解的同時或之后仍然不斷有新的血栓形成。因此，溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止再閉塞。目前，建議應用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉及比伐盧定。臨床上不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達肝癸鈉和比伐盧定進行抗凝治療。應選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物[11]。 雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者的基礎治療。所有STEMI患者若無禁忌證均應在診斷明確后盡早開始雙聯(lián)抗血小板治療[12]。對于發(fā)病前沒有長期規(guī)律服用阿司匹林的患者，應立即嚼服300 mg阿司匹林；對于長期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基礎上，所有溶栓患者均應口服300 mg負荷劑量氯吡格雷(維持劑量75 mg，每日1次)或180 mg替格瑞洛(維持劑量90 mg，每日 2次)。

6．溶栓效果評估

臨床評估和冠狀動脈造影是目前評估溶栓治療效果的兩種常用方法。臨床評估溶栓治療成功的標志是在溶栓治療后60～90分鐘內(nèi)：① 抬高的ST段回落 ≥ 50%；② 胸痛癥狀緩解或消失；③ 出現(xiàn)再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。其中最有價值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特異度并不高；④ 心肌壞死標志物峰值提前，例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12小時內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時內(nèi)。上述指標需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落 ≥ 50%的基礎上，加上胸痛癥狀明顯緩解和(或)出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準。失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時梗死相關血管持續(xù)性閉塞(TIMI血流分級0～I級)，成功的標準為TIMI血流分級II級或III級，其中TIMI血流分級III級為完全性血管再通[13]。

7．院前溶栓的并發(fā)癥的識別及處理

院前溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常。 溶栓治療的主要出血風險包括顱內(nèi)出血以及消化道出血。提示顱內(nèi)出血的早期主要表現(xiàn)是意識狀態(tài)變化，如模糊、嗜睡、昏迷，伴或不伴面部和肢體癱瘓。一旦懷疑顱內(nèi)出血，應立即采取措施，停止溶栓、抗栓(抗凝及抗血小板)等治療，并盡快將患者送至醫(yī)院完善相關檢查，尤其是患者的凝血功能。院前救護車上的緊急治療措施包括降低顱內(nèi)壓(適當控制血壓、抬高床頭30°、靜脈注射甘露醇、進行氣管插管和輔助通氣等)，主要目標是在保持患者生命體征基本穩(wěn)定狀態(tài)下送至具有處理能力的醫(yī)院進行后續(xù)治療。對于消化道(常為上消化道)大出血患者，基本處理原則同上，同時要注意防止嘔血時的誤吸，有條件時盡早行鼻胃管引流，經(jīng)鼻胃管或口服含0.1%去甲腎上腺素的冰鹽水止血[14]。再灌注性心律失常是指冠狀動脈內(nèi)血栓形成后自溶、經(jīng)藥物溶栓或PPCI等再灌注方法，使閉塞的冠狀動脈再通及冠狀動脈痙攣緩解等恢復心肌再灌注所致的心律失常，是心肌再灌注損傷中的一種主要表現(xiàn)形式。溶栓治療成功的患者發(fā)生再灌注性心律失常的幾率非常高，能夠達到全部溶栓患者中的64%以上，其中前壁心肌梗死患者多以快速型心律失常為主，下壁心肌梗死患者則多以緩慢型心律失常為主。而其中部分患者需要緊急處理，否則會危及生命。因此，轉(zhuǎn)運患者時應當注意一下情況：1) 轉(zhuǎn)運前再次行18導聯(lián)心電圖，測量生命體征，檢查靜脈通路是否可靠，預測在轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)的情況，準備好相應的搶救藥物。對室性心律失?；颊哽o脈泵入胺碘酮或者靜滴利多卡因。對于出現(xiàn)緩慢性心律失?；颊邷蕚浒⑼衅?、腎上腺素、多巴胺等以便搶救。2)與指揮中心聯(lián)系，通過指揮中心聯(lián)系CCU通報患者的病情，安排好床位，備好搶救物品和藥品，以便院內(nèi)外的搶救工作更好的銜接。3) 急救人員應爭取盡早將病人送入監(jiān)護病房，盡可能在癥狀緩解、生命體征平穩(wěn)后進行轉(zhuǎn)運。病情重者，應向患者家屬說明轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的情況及意外，取得同意及理解。轉(zhuǎn)運途中密切監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度等指標，同時保持靜脈、輸氧管道通暢。

8．院前溶栓治療后的處理

溶栓并非治療的終點，溶栓治療后早期冠狀動脈造影至關重要。首先，即使在發(fā)病早期使用特異性纖溶酶原激活劑，平均溶栓成功率也僅有80%左右，其中真正達到TIMI血流分級Ⅲ級的僅占65%左右，仍有約35%的患者不能恢復有效的心肌血流灌注，此類患者應盡快接受補救性PCI以挽救存活的心?。黄浯?，對于溶栓成功的患者，溶栓后極早期冠狀動脈造影(＜2小時)并不增加30天死亡或再發(fā)心肌梗死、住院期間嚴重出血的風險。溶栓后常規(guī)早期冠狀動脈造影和必要時實施PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和再發(fā)缺血，并且不增加不良事件的風險(卒中或嚴重出血) 。為此，開展院前溶栓治療的救護車應在開始溶栓治療后盡快將患者轉(zhuǎn)運至就近能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院(優(yōu)先選擇建立了胸痛中心的直接PCI醫(yī)院)。 如果溶栓治療失敗，或有再閉塞或心肌梗死的跡象，如ST段抬高，應立即行冠狀動脈造影和搶救性PCI。即使溶栓治療可能成功，在沒有禁忌癥的情況下，建議在24小時內(nèi)進行常規(guī)冠狀動脈造影。只有當患者溶栓后生命體征極不穩(wěn)定，需要緊急心肺復蘇，預計無法安全送至直接PCI醫(yī)院時，建議就近送非PCI醫(yī)院進行緊急心肺復蘇。

綜上所述，對于STEMI患者，早期采用院前溶栓挽救梗死心肌是有效的治療方法，尤其符合我國國情，適合我國多數(shù)基層醫(yī)院將其作為首選的STEMI救治策略，做好準備條件，積極開展早期院前溶栓是STEMI搶救成功的有力措施。因此，識別院前溶栓的必要性、判斷患者是否滿足院前溶栓的條件、院前溶栓的策略方法以及藥物選擇對STEMI患者的臨床處理具有重大意義。而如何有效排除院前溶栓的禁忌癥，對其并發(fā)癥的迅速識別并及時救治成為了考驗醫(yī)務人員的關鍵，轉(zhuǎn)運過程中對病人的處置是否恰當，直接影響到病人的后續(xù)治療及病情預后。因此，醫(yī)務人員要更加加強理論與技能的學習與培訓，提高自身業(yè)務水平，救護車上要配備更加齊全的診斷及救治設備。

總之，隨著我國基層醫(yī)院醫(yī)療條件的日漸優(yōu)化，救護車上得以配備更加齊全的診斷及救治設備，STEMI患者的早期院前溶栓有望會越來越安全、有效，我們也深刻意識到完善院前溶栓急救措施的重要性，期待通過盡早院前靜脈溶栓，降低急性STEMI患者的死亡率、有效改善患者預后，提高患者生活質(zhì)量。