周姿余 藍(lán)夢(mèng)穎

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西 南寧 530000

門靜脈血栓形成的患病率在整體人群中僅為1.1%，在肝硬化患者中為10%-25%。在急性靜脈血栓形成患者中，如果血栓蔓延至腸系膜上靜脈，可導(dǎo)致腸缺血，繼而引起腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，慢性門靜脈血栓形成可并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血、腹水等門靜脈高壓征，也可損害肝臟功能[1]。開通門靜脈血栓的治療方式主要包括抗凝、溶栓、經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)及外科切栓等，但效果多不理想。近年來，介入微創(chuàng)手術(shù)開始用于門靜脈血栓的治療并取得良好的療效。常用的介入治療手段包括：經(jīng)腸系膜動(dòng)脈溶栓治療及經(jīng)腸系膜靜脈溶栓治療，介入治療不僅療效顯著，且與外科手術(shù)相比安全性較高。介入治療畢竟是一種創(chuàng)傷性治療方式，會(huì)給患者生理及心理帶來一定的創(chuàng)傷，進(jìn)而對(duì)療效造成影響。因此應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況予以針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及提高臨床療效意義重大。本文就該疾病患者接受置管溶栓介入治療的護(hù)理進(jìn)展展開綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 護(hù)理

1.1 術(shù)前護(hù)理

1.1.1 病情評(píng)估及護(hù)理

患者入院時(shí)密切觀察其腹部癥狀及體征，并制定專用病情觀察表格，及時(shí)記錄患者病情變化，評(píng)估患者有無繼發(fā)門靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)[2]。生命體征的觀察脈搏細(xì)速、血壓有下降趨勢(shì)、脈壓差小的患者，要警惕感染性休克。若患者伴有明顯的腹痛，且疼痛性質(zhì)為隱痛或脹痛，可予以術(shù)前灌腸通便。若患者腹脹癥狀比較嚴(yán)重，可予以灌腸處理，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者的病情變化，醫(yī)生評(píng)估患者需要接受手術(shù)治療后，快速做好術(shù)前準(zhǔn)備，保證手術(shù)治療順利完成，遵醫(yī)囑術(shù)前及根據(jù)體質(zhì)量予以低分子肝素皮下注射抗凝治療?？紤]患者行介入手術(shù)治療后，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，積極協(xié)助患者做好個(gè)人清潔并更換手術(shù)衣，做好術(shù)前健康指導(dǎo)。

1.1.2 術(shù)前心理護(hù)理及宣教

未得到有效治療前，患者由于腹部不適癥狀明顯且逐漸加重，對(duì)疾病的預(yù)后無信心，常產(chǎn)生悲觀、恐懼及緊張等不良情緒。針對(duì)患者的不同的心理表現(xiàn)，向患者介紹手術(shù)治療的目的、重要性及安全性，并介紹以往接受同種治療患者的預(yù)后情況，使患者能夠積極配合手術(shù)治療。并向患者及其家屬告知術(shù)后暫時(shí)需禁食，在醫(yī)生評(píng)估能進(jìn)食后方可按照要求進(jìn)食；行溶栓治療存在的出血風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬需密切觀察有無血尿、牙齦出血、皮下紫癜或瘀斑等出血傾向[3-4]。需要及時(shí)向護(hù)理人員積極反饋腹痛的情況。患者受病情的影響及對(duì)治療的恐懼表現(xiàn)為恐慌、焦慮及煩躁等，術(shù)前反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，態(tài)度溫和，進(jìn)行護(hù)理操作前向患者解釋操作目的及意義，取得其配合，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，向其講解手術(shù)治療的意義、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，給予足夠的人文關(guān)懷及安慰，增加患者信心及安全感，使其以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療，積極配合醫(yī)護(hù)人員[5-6]。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征及觀察評(píng)估病情

由于門靜脈血栓好發(fā)于高齡人群及肥胖人群等，術(shù)后需予以心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、脈搏及呼吸的變化情況，針對(duì)有心臟病病史者，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血壓、心率及心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并輔助予以相關(guān)處理[7-8]。針對(duì)患者腹部體征情況，制作記錄單，詳細(xì)記錄腹圍大小及腹部體征變化情況，如出現(xiàn)：（1）腹痛加重，呈持續(xù)性絞痛；（2）出現(xiàn)腹痛壓痛、反跳痛腹肌緊張的腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出不凝血；（3）患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血壓下降及心率上升等休克癥狀時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)生，并予以處理[9-10]?；颊呤褂萌芩ㄋ幬?，尤其是高齡患者，易導(dǎo)致出血，要教會(huì)患者家屬如何觀察，密切觀察患者有無牙齦出血、便血等出血傾向，并每天監(jiān)測(cè)患者的凝血常規(guī)，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。

1.2.2 一般護(hù)理

穿刺肢體取伸直位，制動(dòng)，避免患者屈髖，置管期間臥床休息，協(xié)助患者按摩腰背部、側(cè)臥減輕患者不適，幫助其適應(yīng)床上排便，鼓勵(lì)其做踝泵運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓的形成。若患者有使用胃管做胃腸減壓，密切觀察引流物的量、顏色及形狀等，評(píng)估是否有胃應(yīng)激性潰瘍出血，并妥善固定胃管并保持引流通暢，每天更換固定胃管的膠布，每班記錄胃管插入的深度，早期發(fā)現(xiàn)胃管有無脫出[11-12]。

1.2.3 溶栓導(dǎo)管的護(hù)理

溶栓導(dǎo)管是保證治療效果的關(guān)鍵，導(dǎo)管出現(xiàn)問題可能會(huì)導(dǎo)致治療失敗。（1）防止導(dǎo)管脫出：術(shù)后將導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，并做好標(biāo)記，防止移位，溶栓藥物是通過導(dǎo)管末端的側(cè)孔均勻灌注至血栓處[13]。如果導(dǎo)管移位，會(huì)導(dǎo)致溶栓藥物外流至腹主動(dòng)脈，失去對(duì)腸系膜上靜脈的溶栓作用。因此，需告知患者在置管期間保持術(shù)側(cè)肢體的制動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)行肢體的約束、另外需妥善固定好導(dǎo)管與鞘管，一般在導(dǎo)管的出口處做個(gè)出口標(biāo)記，便于觀察導(dǎo)管有無移位，同時(shí)將導(dǎo)管使用透明型敷料固定；（2）正確連接，保證導(dǎo)管通暢；導(dǎo)管與血管鞘管明確標(biāo)記，避免輸入藥物接錯(cuò)，留置導(dǎo)管與微電腦泵控制的輸液管要緊密銜接，采用螺旋接口，以防銜接處脫落導(dǎo)致出血，在連接過程中，保證導(dǎo)管的通暢，避免導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲、折疊，每隔12h使用肝素鹽水沖管，避免管道堵塞；（3）定時(shí)消毒，注意無菌操作，避免感染；囑咐患者避免屈髖，以免折斷血管鞘及溶栓導(dǎo)管；密切觀察穿刺處有無血腫及皮下滲血；觀察溶栓導(dǎo)管是否有移位、堵塞及折疊現(xiàn)象；更換敷料過程中，觀察標(biāo)記，避免導(dǎo)管向外滑脫[14-15]。（4）如血管鞘端出現(xiàn)回血，無論是鮮紅色還是暗紅色回血，均向主管醫(yī)生報(bào)告，遵醫(yī)囑執(zhí)行，切勿自行用肝素沖管，避免逆行感染。

1.2.4 抗溶栓藥物護(hù)理

嚴(yán)格掌握給藥途徑，切勿混淆，藥物劑量和給藥時(shí)間要準(zhǔn)確。注意詢問患者有無藥物過敏反應(yīng)。

（1） 尿激酶

根據(jù)醫(yī)囑方案進(jìn)行治療，如：①0.9%生理鹽水50ml加入尿激酶20U，經(jīng)溶栓導(dǎo)管端內(nèi)快速推注25ml，余25ml勻速微泵注入15min完畢；②0.9%生理鹽水50ml加入尿激酶20U，經(jīng)溶栓導(dǎo)管端內(nèi)快速推注20ml，余30ml勻速微泵注入1H完畢；Q8h或Q6h。

（2） 肝素

每組藥物微泵注入結(jié)束后均用肝素鹽水封管。（肝素鈉封管液配制濃度是98ml的生理鹽水，加入2ml肝素鈉12500單位，即100ml液體含12500單位的肝素鈉，就是肝素鈉封管液的最佳濃度）。

（3） 低分子肝素鈣

5000 u皮下注射12h。注射部位要交替進(jìn)行，以保持良好的吸收效果。注射的部位一般首選腹部，因?yàn)楦共康淖⑸涿娣e大，皮下脂肪多，毛細(xì)血管相對(duì)較少，皮溫恒定，藥物吸收比較快。用藥前先檢查注射部位有無硬結(jié)、瘀斑、疼痛或其他不良反應(yīng)后才可用藥。局部有硬結(jié)時(shí)禁止注射，避免熱敷。注射時(shí)患者采取坐位或者平臥屈膝位。對(duì)注射部位進(jìn)行消毒后，捏起患者皮膚褶皺，針頭垂直注射給藥。停留5至10秒，按進(jìn)針反方向拔出針頭。注射后，病人應(yīng)以指腹輕壓穿刺口5至10分鐘?；颊邞?yīng)注意不可揉擦或熱敷。

1.3 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

1.3.1 出血

溶栓治療的最大風(fēng)險(xiǎn)是出血，用藥期間，護(hù)理人員需每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫，有無皮膚黏膜出血、瘀斑、尿血、便血及牙齦出血等出血傾向。必要時(shí)停止抗凝治療或調(diào)整用藥計(jì)量。

1.3.2 血栓形成

由于需經(jīng)股動(dòng)脈置管，留置的血管鞘占據(jù)動(dòng)脈管腔，影響血流，易導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，平時(shí)定時(shí)觸摸足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，詢問患者是否有下肢怕冷、麻木等癥狀，出現(xiàn)異常立即報(bào)告主管醫(yī)生；并且置管后下肢需要制動(dòng)，導(dǎo)致血液回流緩慢，易形成靜脈血栓，護(hù)理操作中觀察穿刺肢體皮膚溫度、色澤、疼痛及腫脹情況，正確使用抗凝藥物，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)或囑家屬幫助患者按摩下肢進(jìn)行預(yù)防[16]。

1.3.3 出院后指導(dǎo)

（1）出院后繼續(xù)服用利伐沙班抗凝治療，指導(dǎo)服用利伐沙班的注意事項(xiàng)，服藥期間要定期復(fù)查PT、INR及肝功能，取出結(jié)果后打電話向主管醫(yī)生匯報(bào)，看是否需要調(diào)整用藥劑量。注意觀察有無牙齦出血、尿血及便血等出血傾向，發(fā)現(xiàn)出血后應(yīng)立即停藥并及時(shí)就診；（2）自我觀察腹部情況，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀時(shí)，立即到院復(fù)診；（3）飲食應(yīng)以清淡為主，保持飲食結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定；避免食用對(duì)利伐沙班藥效有影響的藥物；（4）保持大便通暢，如有便秘，可予口服通便藥物[17]。（5）做好定期隨訪工作。

2 小結(jié)

門靜脈血栓臨床上起病隱匿，缺乏典型癥狀及體征，由于對(duì)患者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，常延誤診治，一旦發(fā)生腸壞死，預(yù)后極差，甚至?xí)C(jī)患者的生命。通過置管溶栓介入， 可直接近距離溶栓治療，其療效優(yōu)于直接全身靜點(diǎn)溶栓治療，同時(shí)能降低開腹手術(shù)的幾率，還可通過門靜脈導(dǎo)管對(duì)肝臟營養(yǎng)支持治療和對(duì)肝功能及凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，起到保肝、預(yù)防合并癥的作用。