李皓顥

（梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州，543000）

結(jié)直腸癌（CRCA）已被歸納為世界上最常見惡性腫瘤，其發(fā)病率占據(jù)惡性腫瘤的第三位，居消化道惡性腫瘤的第一位，且每年約有70 多萬患者死于CRCA[1]。研究發(fā)現(xiàn)，CRCA 伴有極大危害性，且疾病前期臨床癥狀表現(xiàn)較為隱匿，通常耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。故若患者誘發(fā)大便潛血、消化不良等臨床癥狀時(shí)，需立即就診，早期進(jìn)行診斷，并予以針對(duì)性治療顯得十分關(guān)鍵[2]?，F(xiàn)階段，臨床針對(duì)確診CRCA 患者以根治術(shù)為首選治療方案，但傳統(tǒng)手術(shù)方案已無法滿足現(xiàn)階段醫(yī)療水平，且具有創(chuàng)傷大、出血量多以及恢復(fù)慢等問題，進(jìn)而限制臨床應(yīng)用范圍。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷完善，微創(chuàng)理念逐漸受到人們的廣泛關(guān)注，諸多新設(shè)備、新器械以及新技術(shù)逐漸應(yīng)用于CRCA 外科領(lǐng)域中，進(jìn)而在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)下，更加追求微創(chuàng)甚至無創(chuàng)切除，規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后[3]。鑒于此，本文對(duì)CRCA手術(shù)微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行分析，為臨床CRCA 外科治療奠定一定依據(jù)，現(xiàn)綜述如下：

1.CRCA 微創(chuàng)根治手術(shù)

1.1 二維腹腔鏡CRCA 手術(shù) 近年來，腹腔鏡技術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，其屬于普通外科手術(shù)發(fā)展史上，具有時(shí)代意義的發(fā)明，其憑借著安全性高、視野清晰、創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體組織干擾小等優(yōu)勢(shì)，已獲得臨床諸多醫(yī)師青睞[4]。相關(guān)研究證實(shí)，腹腔鏡CRCA 切除術(shù)，不僅能夠有效延長(zhǎng)患者術(shù)后生存時(shí)間，還能夠提高其生活質(zhì)量[5]。而日本一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，利用腹腔鏡手術(shù)對(duì)II 期或Ⅲ期CRCA 患者實(shí)施完整結(jié)腸系膜切除（CME）及D3 淋巴結(jié)清掃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過腹腔鏡治療其長(zhǎng)期效果顯著，且術(shù)后5年生存率可達(dá)到91.8%[6]。同時(shí)腹腔鏡早在2006年，取得美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦，故該技術(shù)能夠作為CRCA 外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)是否能夠取代開腹手術(shù)治療，仍存在一定爭(zhēng)議，相關(guān)學(xué)者將CRCA患者作為研究對(duì)象，對(duì)其分別實(shí)施腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯較短，且有效減少術(shù)中出血量，且術(shù)后3年生存率腹腔鏡和開腹手術(shù)分別為74.8%、70.8%，直腸系膜不完整切除率分別為11.6%、8.5%，切緣陽性率分別為9.5%、10%，其組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。因此該類不良病理結(jié)果，是否干擾術(shù)后生存，還需證實(shí)，故腹腔鏡技術(shù)在CRCA 領(lǐng)域應(yīng)用仍缺乏系統(tǒng)化證據(jù)。

1.2 三維腹腔鏡CRCA 手術(shù) 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，三維腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)更加顯著，且已在臨床得到廣泛應(yīng)用。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方案下，臨床醫(yī)師所看到二維圖像，通常與機(jī)體真實(shí)立體圖像存在一定差異，手術(shù)期間，需通過醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，伴有多類缺陷[8]。鑒于上述狀況下，三維腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，與二維手術(shù)相比較，該技術(shù)能夠更加立體，對(duì)機(jī)體器官組織正常結(jié)構(gòu)實(shí)施還原，全面判斷人體神經(jīng)與血管位置關(guān)系，具有準(zhǔn)確空間定位，進(jìn)而為手術(shù)操作奠定重要基礎(chǔ)。相關(guān)學(xué)者，將CRCA 患者作為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施三維腹腔鏡治療，對(duì)照組接受二維腹腔鏡治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)間、下腸吻合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，操作期間抓錯(cuò)次數(shù)明顯少于對(duì)照組，故提示三維腹腔鏡技術(shù)治療效果更加顯著，能夠有效改善手術(shù)操作空間定位，減少精細(xì)操作的難度系數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間[9]。

1.3 機(jī)器人輔助手術(shù) 研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)腹腔鏡CRCA 手術(shù)的三維立體視覺、深度感知存在一定缺陷，且操作器械存在相向運(yùn)動(dòng)及放大效應(yīng)等特點(diǎn)，加之機(jī)械只能平行操作，人體工程學(xué)不足，造成腹腔鏡下CRCA 手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率逐漸上升[10]。同時(shí)三維腹腔鏡也伴有一定成像不足、深度狹窄部位無法精準(zhǔn)操作等缺陷，進(jìn)而在上述影響下，機(jī)器人輔助技術(shù)逐漸步入臨床。機(jī)器人輔助技術(shù)主要通過先進(jìn)三維光學(xué)系統(tǒng)，其機(jī)械臂能夠自由旋轉(zhuǎn)540度，且具有操作簡(jiǎn)便、穩(wěn)定、精確等優(yōu)勢(shì)，更加符合人體工程學(xué)，即使在狹窄空間里也能夠更好操作。而直腸系膜切除術(shù)（TME）屬于CRCA 手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該技術(shù)的質(zhì)量、外周緣切緣的陽性率與CRCA 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率時(shí)間存在密切聯(lián)系。而機(jī)器人技術(shù)作為腹腔鏡手術(shù)更先進(jìn)的微創(chuàng)方案，于CRCA的應(yīng)用中具有更好應(yīng)用前景。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡手術(shù)的CRCA 患者相比較，機(jī)器人手術(shù)術(shù)后患者性功能、泌尿功能恢復(fù)更佳，提示機(jī)器人手術(shù)在神經(jīng)保護(hù)、強(qiáng)化患者術(shù)后生活質(zhì)量方面效果顯著[11]。

2.經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)

在骨盆較窄或體質(zhì)量指數(shù)較高地位直腸癌患者中，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)操作難度系統(tǒng)較大，加之其根治性與術(shù)后功能保護(hù)，存在一定程度的矛盾，導(dǎo)致TME 質(zhì)量降低，而通過肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）理論上，能夠取得較腹腔鏡手術(shù)更佳的操作視野，且降低TME 的難度系數(shù)，規(guī)避永久性穿刺孔[12]。研究發(fā)現(xiàn)，TaTME 關(guān)鍵步驟在適宜的直腸系膜解剖平面，將腸腔關(guān)閉，該步驟對(duì)操作者要求較高，若實(shí)施錯(cuò)誤，可使患者術(shù)后功能及腫瘤學(xué)相關(guān)并發(fā)癥上升。故外科醫(yī)師在開展TaTME 前，需完善系統(tǒng)化培訓(xùn)工作，確保其在腹腔鏡和經(jīng)肛門手術(shù)方面具有豐富專業(yè)知識(shí)[13]。TaTME 現(xiàn)階段作為CRCA 外科手術(shù)的新型思路，加之該技術(shù)仍處于探究階段，仍需通過大樣本、多數(shù)據(jù)以及長(zhǎng)期隨訪的臨床數(shù)據(jù)，證明其的有效性、安全性以及適應(yīng)癥。

3.CRCA 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)

直腸腫瘤切除后，需通過腹部取出口，不僅增加腹部創(chuàng)傷，也帶來劇烈疼痛。近年來，隨著微創(chuàng)過渡至無創(chuàng)理念不斷完善，經(jīng)自然腔道直腸腫物取出術(shù)（NOSES）逐漸融入臨床，其無需經(jīng)腹部切口，且規(guī)避常規(guī)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹部切口，取標(biāo)本而造成的腹部感染、切口腫瘤種植等并發(fā)癥，且符合加速康復(fù)外科理念[14]。同時(shí)在保障腫瘤根治切除的基礎(chǔ)上，也充分展現(xiàn)“無效”效果，全面實(shí)現(xiàn)根治與“無創(chuàng)”的完美結(jié)合[15]。

4.小結(jié)

微創(chuàng)時(shí)段治療CRCA 應(yīng)當(dāng)屬于與傳統(tǒng)開腹手術(shù)并存的外科治療技術(shù)，需普及、推廣微創(chuàng)概念于CRCA 手術(shù)技術(shù)，建立培訓(xùn)基地，完善CRCA 外科醫(yī)師準(zhǔn)入制度與?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度的問題顯得十分關(guān)鍵。隨著相關(guān)技術(shù)及研究不斷完善，日后精準(zhǔn)微創(chuàng)治療極大程度成為主流，外科手術(shù)治療將會(huì)變得更加微創(chuàng)化