葛 昭，劉春香，王賢良，毛靜遠(yuǎn)

單純性收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)是指舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)正常而收縮壓(systolic blood pressure，SBP)升高的一種高血壓分型[1]。ISH絕大多數(shù)發(fā)生于老年人群，極少部分發(fā)生于青年人群，《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[2]指出：若年齡≥65歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓<90 mmHg，則為老年單純收縮期高血壓(elderly isolated systolic hypertension，EISH)。EISH有顯著“兩高兩低”特征，即高發(fā)病率、高致殘率、低知曉率、低控制率，治療難度大。在降低收縮壓的同時(shí)，如何防止舒張壓過(guò)低、減少靶器官損傷是當(dāng)前臨床治療的重點(diǎn)。本研究從中西醫(yī)診治的角度，對(duì)EISH的發(fā)病機(jī)制、治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為該病的臨床診治提供理論與實(shí)踐依據(jù)。

1 EISH的發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)的認(rèn)識(shí) EISH在中醫(yī)學(xué)無(wú)獨(dú)立病名，常將其歸屬頭痛、眩暈范疇，發(fā)病主要由風(fēng)、痰、虛、瘀等病邪引起風(fēng)眩內(nèi)動(dòng)、痰瘀交阻、氣血阻滯、清竅失養(yǎng)，導(dǎo)致人體氣血陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)頭痛、眩暈等癥狀，病屬本虛標(biāo)實(shí)。EISH與肝臟關(guān)系密切，后期常伴有挾痰、挾瘀之象，可能與陰陽(yáng)失調(diào)和氣血津液運(yùn)行異常有關(guān)，體現(xiàn)為久病入絡(luò)、久病血瘀[3]。羅荷等[4]指出陰虛陽(yáng)亢是EISH病因病機(jī)的關(guān)鍵，發(fā)展多出現(xiàn)由陽(yáng)亢向陰虛陽(yáng)亢轉(zhuǎn)變趨勢(shì)。痰瘀互結(jié)伴隨高血壓的全部病理過(guò)程，血瘀證已成為EISH及其他高血壓病研究、治療的新方向。

1.2 西醫(yī)的認(rèn)識(shí) EISH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不明確。現(xiàn)認(rèn)為血管內(nèi)皮功能障礙、遺傳因素與飲食習(xí)慣等因素引發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈順應(yīng)性減低、僵硬度增加、外周血管阻力增加、血流動(dòng)力學(xué)變化是該病形成的主要病理生理機(jī)制，其中外周血管阻力及動(dòng)脈僵硬度是EISH的主要決定因素[5]。

1.2.1 動(dòng)脈粥樣硬化 年齡是常見的心血管高危因素之一，年齡越大，發(fā)生心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高。血管結(jié)構(gòu)和功能與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，EISH病人由于整體機(jī)能下降，血管壁彈力蛋白表達(dá)量逐漸降低，各種膠原物質(zhì)、鈣的沉積量增加而迫使血管彈力下降，加上外周小動(dòng)脈數(shù)量減少，機(jī)體反射波增強(qiáng)指數(shù)與脈波速率則隨之升高，收縮壓不能有效緩沖而升高，主動(dòng)脈彈性回縮能力下降，形成EISH。

1.2.2 血管內(nèi)皮功能障礙 血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早期的血管損害，血管內(nèi)皮功能障礙已被納入EISH危險(xiǎn)因素范疇[6]。研究發(fā)現(xiàn)，EISH病人的血管舒張功能與非EISH病人相比，下降程度更明顯[7]。血管內(nèi)皮細(xì)胞所產(chǎn)生的細(xì)胞因子調(diào)節(jié)功能受阻而無(wú)法參與血管硬度調(diào)節(jié)。細(xì)胞因子調(diào)節(jié)功能受阻時(shí)，動(dòng)脈順應(yīng)性隨之降低，一氧化氮(NO)的生成降低，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。

1.2.3 心臟瓣膜改變 高血壓的發(fā)生與心臟瓣膜改變關(guān)系密切。EISH病人體內(nèi)有明顯的鈣沉積，鈣沉積與主動(dòng)脈環(huán)變硬現(xiàn)象導(dǎo)致二尖瓣環(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)彈性下降，甚至鈣化，誘發(fā)收縮壓升高[8]。同時(shí)，由于EISH病人年齡普遍偏大，主動(dòng)脈瓣膜退行性病變風(fēng)險(xiǎn)高，二者若出現(xiàn)，又將導(dǎo)致舒張壓降低、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二者相互作用，形成EISH。

1.2.4 壓力感受器反射功能減退 作為維持動(dòng)脈血壓穩(wěn)定的關(guān)鍵反射之一，壓力感受器在機(jī)體功能活動(dòng)中的作用極為重要。年齡增加，動(dòng)脈壁僵硬，擴(kuò)張受限率上升，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮不受壓力反射控制。病理研究證實(shí)，動(dòng)脈壁僵硬、擴(kuò)張受限時(shí)，存在于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器隨之鈍化，對(duì)血管(由于收縮壓和舒張壓異常，一般多指二者升高所致)變形牽引引起的敏感性捕捉功能下降，壓力感受器對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用抑制能力受阻，若交感神經(jīng)長(zhǎng)期處于高表達(dá)狀態(tài)時(shí)，外周血管壓力隨之遞增，減退了壓力感受器反射功能，收縮壓常維持在較高表達(dá)水平，血液黏稠度增加、血液流速減慢、血容量降低是導(dǎo)致EISH的關(guān)鍵因素[5]。

1.2.5 遺傳因素與飲食習(xí)慣 研究發(fā)現(xiàn)，家族聚集性是高血壓的主要危險(xiǎn)因素之一，遺傳因子受各種基因共同作用，使主動(dòng)脈壁發(fā)生特定性改變[9]。遺傳因子也會(huì)參與年齡相關(guān)脈壓及動(dòng)脈硬化發(fā)生，以及EISH形成。絕大多數(shù)的高血壓人群，尤其是EISH人群，均有顯著的鹽敏感現(xiàn)象，特征主要以EISH明顯高于青年、中年ISH人群為主，可能與收縮壓升高與血容量擴(kuò)張、血管重塑等有關(guān)，當(dāng)攝入過(guò)量的鹽分后，鈉水儲(chǔ)留遞增，最終誘發(fā)上述危險(xiǎn)因素，而這些因素與血管硬化相關(guān)，最終導(dǎo)致EISH[10]。

2 EISH的中西醫(yī)治療

EISH治療目標(biāo)是在收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上降低對(duì)靶器官的損害，降低心腦血管事件的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)對(duì)EISH的認(rèn)識(shí)是不斷演變、豐富與提升的，但目前仍沒有單獨(dú)針對(duì)EISH的相關(guān)研究，主要體現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合治療方面。

2.1 藥物治療

2.1.1 中藥湯劑聯(lián)合西藥治療 中藥湯劑聯(lián)合西藥是治療高血壓的常見方式，臨床根據(jù)具體證型選用相應(yīng)的方劑進(jìn)行加減，在辨證分型方面，張洋等[11]研究發(fā)現(xiàn)，EISH主要表現(xiàn)為肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢，兼見痰濕、血瘀。柳威等[12]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲聯(lián)合西藥治療肝火亢盛證高血壓病人有明顯效果，方中的天麻、鉤藤有平肝熄風(fēng)定驚作用，石決明、杜仲、牛膝、桑寄生有補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)之效，全方共奏清心平肝、瀉火降壓之功，可有效降低血壓，減輕病人眩暈、頭痛等臨床癥狀。陳可冀采用清眩降壓湯(每劑190 mL，每日2次)聯(lián)合西藥治療35例EISH病人，結(jié)果治療組中醫(yī)證候積分、收縮壓(參照美國(guó)JNC-Ⅴ報(bào)告)有效率及眩暈癥狀改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，該方以平肝息風(fēng)為主，滋陰、潛陽(yáng)、清熱為法，可起降壓、利尿之效，其中天麻的有效提取物可降低外周血管和冠狀動(dòng)脈血管阻力，菊花可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流，降壓效果明顯，其起效機(jī)制與中藥湯劑有效成分參與各種炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)控血脂等有關(guān)[13]。

2.1.2 中成藥聯(lián)合西藥治療 研究發(fā)現(xiàn)，加味建瓴顆粒聯(lián)合苯磺酸氨氯地平對(duì)EISH(陰虛陽(yáng)亢型)具有良好的療效和安全性，能有效降低病人24 h收縮壓、舒張壓及血壓變異性，對(duì)于改善病人眩暈、頭痛等臨床相關(guān)癥狀具有明顯效果[14]。黃美愛等[15]采用非洛地平緩釋片聯(lián)合丹參滴丸治療發(fā)現(xiàn)，EISH病人的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)以及血管內(nèi)皮依賴性舒張功能的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組。趙文明等[16]觀察降壓膠囊聯(lián)合尼莫地平治療EISH，發(fā)現(xiàn)治療組生活質(zhì)量改善程度、安全性指標(biāo)等較單純西醫(yī)組和中藥組療效更佳。楊丁友等[17]通過(guò)黃芪陷胸膠囊(生半夏、清半夏、法半夏)聯(lián)合培哚普利片治療EISH，證實(shí)生半夏組療效較清半夏、法半夏更優(yōu)，收縮壓改善更高，脈壓下降明顯，舒張壓改善作用最小。牛黃降壓丸[18](用于心肝火旺、痰熱雍盛者)、養(yǎng)血清腦顆粒[19](用于血虛肝旺者)、杞菊地黃丸[20](多用于肝腎陰虧)等中成藥聯(lián)合其他的不同種類的西藥治療EISH均取得了較好的臨床療效。由于中成藥的藥物成分和劑量固定，可能在一定程度上限制了整體功效，中成藥聯(lián)合西藥治療時(shí)仍需重視個(gè)性化治療。

2.1.3 西藥治療 臨床EISH的西藥治療主要有以下幾類：①鈣離子拮抗劑。該類藥物具有明顯降壓的作用，同時(shí)該藥物還可以有效地加快心率，對(duì)于EISH兼有心率緩慢的病人具有較好的治療效果[21]。②利尿劑。對(duì)于EISH的治療，利尿劑多以聯(lián)合應(yīng)用為主，李媛霞等[22]觀察厄貝沙坦聯(lián)合小劑量利尿劑治療EISH療效較好，血清炎性因子及血管內(nèi)皮功能明顯改善，血壓(收縮壓、舒張壓)控制效果較好，安全性高。③血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)。研究表明，ACEI在降壓的同時(shí)，并不影響EISH病人心、腦、腎等器質(zhì)性器官的血容量穩(wěn)定，也不干擾交感神經(jīng)反射功能，對(duì)伴有低腎素的EISH病人，適量長(zhǎng)期使用ACEI，可改善左心室肥厚[23]。④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotonin receptor blocker，ARB)。徐小平[24]研究證實(shí)，纈沙坦在EISH治療中的降壓效果、血液黏度改善等效果較好。

2.2 非藥物治療 中西醫(yī)對(duì)于非藥物治療的方式不同，其中西醫(yī)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)、飲食及生活習(xí)慣的調(diào)節(jié)，中醫(yī)的非藥物治療則強(qiáng)調(diào)未病先防、已病防變，前者常見的方式有戒煙戒酒、低鹽低脂、多食果蔬、生活節(jié)律、適量運(yùn)動(dòng)等，后者則包括調(diào)情志、節(jié)飲食、適勞逸等，同時(shí)還涉及針灸、耳穴、按摩、刮痧等。鄭秀英等[25]在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加刺四關(guān)穴證實(shí)，試驗(yàn)組的內(nèi)皮素(ET)水平優(yōu)于對(duì)照組；吳倩扉等[26]通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加刺EISH病人雙側(cè)肝俞、腎俞穴較單純西藥治療療效更優(yōu)。

3 小 結(jié)

本研究通過(guò)總結(jié)分析EISH的中醫(yī)和西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制及其治療進(jìn)展，歸納EISH診治要點(diǎn)：①EISH的抗高血壓藥物應(yīng)從單一到聯(lián)合，從小劑量到大劑量，循序漸進(jìn)，切勿急劇降壓，遵醫(yī)囑或在醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的科學(xué)指導(dǎo)下，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)狀況，調(diào)整非藥物方案和(或)藥物劑量，做到平穩(wěn)降壓；②EISH作為心、腦、腎等靶器官相關(guān)疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在藥物治療時(shí)盡量實(shí)施個(gè)體化治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，定時(shí)評(píng)估靶器官損害程度，延緩、防止或逆轉(zhuǎn)靶器官損傷，降低潛在心血管不良事件發(fā)生率，提升EISH治療有效率，提高病人生活質(zhì)量；③針對(duì)EISH的發(fā)病因素，應(yīng)加強(qiáng)非藥物(如戒煙、忌酒、限鹽，加強(qiáng)功能鍛煉，調(diào)暢情志等)治療，減少機(jī)體損傷。