劉 佳，董 波

董波教授從事中醫(yī)臨床30多年，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用傳統(tǒng)成方、驗(yàn)方診治心血管疾病，尤其在運(yùn)用扶陽(yáng)法治療胸痹心痛病方面富有顯著成效，現(xiàn)將董波教授運(yùn)用扶陽(yáng)法治療胸痹心痛病的臨床經(jīng)驗(yàn)梳理記錄如下。

1 扶陽(yáng)法在胸痹心痛病治療中的理論依據(jù)

胸陽(yáng)不振、心脈瘀阻是胸痹心痛病的基本病機(jī)，誠(chéng)如《醫(yī)門法律》曰：“胸痹總因陽(yáng)虛，故陰得乘之”[1]?！督饏T要略》中載有：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”。何任則指出 “陽(yáng)微”與“陰弦”是胸痹心痛病不可缺少之病機(jī)[2]。腎陽(yáng)虛衰，不能鼓舞五臟之陽(yáng)氣，致心陽(yáng)不振，血脈失運(yùn)，痹阻不通，而發(fā)為胸痹[3]。晉代的《肘后備急方》中記載26首以扶陽(yáng)為首要治法以治療胸痹心痛類疾病的方劑，多達(dá)總數(shù)的60.5%。宋代《圣濟(jì)總錄》治療心痛的附子湯及人參湯，治卒心痛的烏頭丸等均是用扶陽(yáng)的方法典例[4]?！额愖C治裁》中提到用麻黃、桂枝、干姜等來治療以達(dá)到溫通心陽(yáng)的作用[5]。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袆?chuàng)補(bǔ)坎益離丹，由附子八錢、桂心八錢、炙甘草四錢、蛤粉五錢、生姜五片組成，用以治療心陽(yáng)衰敗[6]?，F(xiàn)代名醫(yī)余天泰老中醫(yī)也注重“陽(yáng)衰陰盛”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在冠心病臨床診療中，以扶陽(yáng)為基本法，貫穿在診療的全過程，助以化瘀、祛痰等方法[7]。又有從楊善棟多年臨床科研中了解到本病的病機(jī)大體在虛實(shí)兩個(gè)方面，虛者主要以陽(yáng)氣虛為主，而實(shí)者則以痰瘀互結(jié)為主，所以診斷本病時(shí)應(yīng)以扶陽(yáng)、化痰解瘀為主[8]。吳佩衡善用大回陽(yáng)飲方子即四逆湯加肉桂治療冠心病[9]。足見古今代醫(yī)家在治療胸痹心痛病時(shí)特別重視扶助陽(yáng)氣。

2 董波教授對(duì)扶陽(yáng)法治療胸痹心痛病的認(rèn)識(shí)

董波教授十分推崇明代張介賓在《類經(jīng)圖翼·大寶論》中所提到的觀點(diǎn)：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)?！倍ń淌趯?duì)此理解為：陽(yáng)氣好比作天上的太陽(yáng)，天之陽(yáng)氣，溫養(yǎng)世間萬(wàn)物，使萬(wàn)物生靈生長(zhǎng)化收藏；人之陽(yáng)氣具有促進(jìn)機(jī)體生命活動(dòng)的作用，五臟協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行，均依賴陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng)。清代阮元的《經(jīng)籍纂詁》中釋曰“扶陽(yáng)”之“扶”者為“助也、護(hù)也、治也”，意思是指“扶”有協(xié)助、保護(hù)、調(diào)治之意，所以凡是能使人身體的陽(yáng)氣旺盛、宣通、納潛都可稱為扶陽(yáng)[10]。董波教授從中了解到扶陽(yáng)之法總體上可分為溫陽(yáng)、通陽(yáng)、潛陽(yáng)3種。溫陽(yáng)法，即是對(duì)陽(yáng)虛病證的“虛則補(bǔ)之”之法。古有《素問調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之[11]”，由此董波教授理解為人的氣血運(yùn)行，具有遇寒則凝、得溫則行的特點(diǎn)。古有張仲景將溫陽(yáng)法作為《傷寒論》的重要治法貫穿全書，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陽(yáng)氣、培正固本的理念。今有祝味菊云：“今人體質(zhì)，純陽(yáng)者少，而可溫之證多，可涼之證少”[12]。而與溫陽(yáng)不同，董老師所理解的通陽(yáng)是指使用溫?zé)崴幬镆灾侮?yáng)氣阻遏的一種方法，宜用于寒邪、痰飲、水濕之邪阻遏心陽(yáng)所導(dǎo)致的陽(yáng)氣郁滯之胸痹心痛病。馬偉國(guó)[13]、史鑫鑫等[14]均探討了氣機(jī)在疾病發(fā)生發(fā)展中占據(jù)了極大作用。董波教授認(rèn)為潛陽(yáng)法則是用于治療陰虛導(dǎo)致的相火不安其位，虛陽(yáng)上擾，陽(yáng)氣亢盛的一種方法。今有近代名醫(yī)祝味菊提倡使用附子、牡蠣、龍骨、磁石等以溫陽(yáng)潛納、引火歸元[15]；吳榮祖名老中醫(yī)在臨證治療陽(yáng)虛陰盛證時(shí)，極為重視因腎水過寒而至真陽(yáng)上浮格局的出現(xiàn)[16]。董波教授認(rèn)為溫陽(yáng)、通陽(yáng)、潛陽(yáng)三法各有所適，同中有異，認(rèn)為胸痹心痛病致病的內(nèi)部因素為上焦心肺、中焦脾胃和下焦脾腎的之陽(yáng)氣本虛，外在因素表現(xiàn)為痰濁血瘀等標(biāo)實(shí)之邪占據(jù)陽(yáng)位，而以命門火衰為根本，邪氣有余為標(biāo)，而形成本虛標(biāo)實(shí)之患，故治療上需標(biāo)本兼顧，即在扶陽(yáng)基礎(chǔ)上加以祛邪。董波教授對(duì)胸痹心痛病等治療常用的是通陽(yáng)化濁，行氣活血的治法，臨床多用瓜蔞劑合麻黃附子細(xì)辛湯加減治療。

3 病案舉隅

病人，男，70歲，于2021年9月13日首次來診。病人于1個(gè)月前自感寒冷而出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，20 d前癥狀加重，來診?？滔掳Y見：胸悶、胸痛，心悸，氣短，四肢怕冷，大小便自調(diào)。查體：舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦緩。輔助檢查：心電圖示(2021年9月2日)：心率44次/min。中醫(yī)診斷為胸痹心痛病，證屬心腎陽(yáng)虛，痰瘀痹阻。治宜溫陽(yáng)散寒，化瘀通絡(luò)。組方：枳實(shí)15 g，桂枝15 g，薤白25 g，太子參15 g，附子10 g(先煎)，蜜麻黃5 g，細(xì)辛5 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，仙鶴草30 g，炙甘草10 g，大棗20 g，炮姜10 g，上方7劑，水煎服，每日1劑。二診(2021年9月20日)訴藥后胸悶胸痛癥狀有所緩解，偶有胸悶及胸背部隱痛，自測(cè)心率46～52次/min。心悸及氣短減輕，仍有四肢怕冷，舌質(zhì)暗，苔白微膩，脈緩。故原方附子加至15 g，另加丹參20 g，白芍15 g，以增強(qiáng)散寒行氣、活血止痛功效，再投14劑，水煎服，每日1劑。三診(2021年10月4日)訴半個(gè)月來左胸部不適僅發(fā)作1次，自測(cè)心率55～66次/min，復(fù)查心電圖明顯好轉(zhuǎn)，囑咐病人繼續(xù)服用上方14劑，鞏固治療效果。

按語(yǔ)：病人年老體弱，腎氣虛不能充養(yǎng)后天脾陽(yáng)及心腎陽(yáng)氣，致心陽(yáng)不振，心主血脈，推動(dòng)無力，則血脈不通，瘀血內(nèi)阻；脾腎陽(yáng)虛，無法化津，津液凝結(jié)為痰者，皆可見胸悶不舒，胸痛癥狀；陽(yáng)虛氣不化水，水飲上凌心肺故心悸，氣虛則乏力。病人證因于陽(yáng)虛為本，淤血痰濁為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，故用藥當(dāng)標(biāo)本兼顧。董波教授治療胸痹心痛病病人，給予中醫(yī)準(zhǔn)確辨證、合理用藥、療效確切。