葉 橙，陳江河，聶玉婷，高 利，曲 淼

運動神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)是一種運動系統(tǒng)的漸進(jìn)性神經(jīng)退行性疾病，病變損害部位主要累及上運動神經(jīng)元(upper motor neuron，UMN)及下運動神經(jīng)元(lower motor neuron，LMN)，導(dǎo)致大腦和脊髓中運動神經(jīng)元的進(jìn)行性退化和功能喪失[1]。其特征表現(xiàn)為上、下神經(jīng)元損害的不同排列組合，以及各種漸進(jìn)的神經(jīng)癥狀，如肌肉萎縮、肌無力、延髓麻痹和錐體束征等。該病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，但也可見臨床上亞急性進(jìn)展者，生存周期為2～6年[2]。根據(jù)其病變損害的部位和特征表現(xiàn)的不同，運動神經(jīng)元病在臨床上可分型為肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)、進(jìn)行性肌萎縮(progressive muscle atrophy，PMA)、進(jìn)行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy，PBP)、原發(fā)性側(cè)索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)[3]。因為運動神經(jīng)元病早期進(jìn)展緩慢，故早期分型不明顯，通過排除其他疾病并利用臨床檢查如實驗室檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)/肌電圖檢查可明確診斷，近年來研究發(fā)現(xiàn)，有許多潛在生物標(biāo)志物與ALS有關(guān)，其中神經(jīng)絲(NF)蛋白被認(rèn)為是新的生物標(biāo)志物之一[4]。該病發(fā)病原因未明，發(fā)病機(jī)制也不甚清晰，目前共識為與基因遺傳、環(huán)境毒性等因素相關(guān)，多認(rèn)為這是易發(fā)基因與環(huán)境因素相互作用，而導(dǎo)致線粒體及細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)和功能受到影響和損害的結(jié)果[5]。西醫(yī)治療運動神經(jīng)元病多以針對病因治療或?qū)ΠY支持治療為主，如使用肌肉松弛劑進(jìn)行痙攣和構(gòu)音障礙的言語治療。而中醫(yī)在此方面的治療研究罕見，也沒有形成此類疾病規(guī)范的診療常規(guī)。高利教授擅于應(yīng)用中西醫(yī)聯(lián)合診治經(jīng)內(nèi)科疑難重癥，對運動神經(jīng)元疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療有著獨到的經(jīng)驗，且臨床療效明確?，F(xiàn)將高利教授運用中西醫(yī)結(jié)合方法診治運動神經(jīng)元疾病經(jīng)驗總結(jié)，并匯報如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合的辨證論治

1.1 運動神經(jīng)元病的中醫(yī)認(rèn)識 中醫(yī)并無運動神經(jīng)元病的相關(guān)論述，運動神經(jīng)元病臨床常表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、肌束顫動、痙攣狀態(tài)、肌肉強(qiáng)直、聲音嘶啞、飲水嗆咳，?？赊q證為“痿證”“喑啡”“痙病”。高利教授結(jié)合該病的疾病進(jìn)展及表現(xiàn)，認(rèn)為該病核心表現(xiàn)多為“肌萎縮伴肌無力”，據(jù)《素問玄機(jī)原病式》：“痿，謂手足痿弱，無力以運動也?！贝_定此病當(dāng)為“痿”，應(yīng)以“痿病”辨治。

1.2 核心病機(jī) 高利教授在治療運動神經(jīng)元病時，常以癥候為先導(dǎo)，認(rèn)為該病的發(fā)生及表現(xiàn)屬內(nèi)外合邪，癥候多虛實夾雜，指出“腦消髓減，脾腎兩虛，絡(luò)脈不通”為核心病機(jī)，其癥狀復(fù)雜，指其病位在腦和髓，表現(xiàn)則在筋脈肌肉，進(jìn)而具體辨證施治。腦之髓源于腎精，當(dāng)腎精充足時才可充溢腦髓，使之維持正常的生命及思維活動。而髓由腎精化生，故而腎中精氣的盛衰與“髓”之盈虧有密切關(guān)系。恒如《五癃津液別》所述“五谷之精液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓”，言脾胃與髓之生成關(guān)系甚篤。故其氣、血、精、髓四者相互滋生，均與脾腎相關(guān)?！吨形鲄R參銅人圖說·例言》指出髓能為各臟用：“腎精足則入脊化髓，上循入腦而為腦髓，髓足則精氣能供五臟六腑之驅(qū)使，故知覺運動，無不捷應(yīng)?！惫识呃淌谡J(rèn)為辨治運動神經(jīng)元病，其病位當(dāng)在腦髓，治療時理應(yīng)側(cè)重補(bǔ)髓與脾腎。經(jīng)云“兩虛相得，乃客其形”，運動神經(jīng)元病的發(fā)生還與絡(luò)脈不通密切相關(guān)，而《圣濟(jì)總錄》[6]云：“真氣虛弱，風(fēng)濕侵襲，久不差，入于經(jīng)絡(luò)……故全身體手足不遂也。”言明髓病、先后天不足而兼夾痰、瘀、濕閉阻在經(jīng)絡(luò)謂其基本病機(jī)，其氣血不能運行，精微不得布散，肌肉筋脈不得濡養(yǎng)而病。故而，痿證的病變發(fā)生，內(nèi)因責(zé)之腦消髓減，先后天均不足，同時兼夾痰、瘀、濕于絡(luò)，絡(luò)脈不通，繼而呈現(xiàn)出虛實夾雜的復(fù)雜病機(jī)。

1.3 經(jīng)驗 高教授提出以“填精益髓、脾腎雙補(bǔ)兼以通絡(luò)祛邪”為核心組方大法治療此病?！侗旧衿费跃珎谩肮撬狃糌剩珪r自下”；張子和亦云：“髓竭足躄”(《儒門事親》)。言其精、髓不足皆導(dǎo)致痿病的發(fā)生，經(jīng)云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！蔽甘芗{水谷后，必因于脾，乃可輸送至四肢肌肉關(guān)節(jié)等處，若脾病，則四肢不用，故《素問·痿論》有“治痿者獨取陽明”之說。高利教授在辨治運動神經(jīng)元病以填精補(bǔ)髓、脾腎雙補(bǔ)為法。方以補(bǔ)中益氣湯合左歸丸加減，同時建議食用豬骨髓、牛骨湯等填精益髓、補(bǔ)腎壯骨。加減：若飲水嗆咳、構(gòu)音障礙者，加威靈仙、桔梗以通絡(luò)、利咽；若氣逆喘息、呼吸困難，腰膝虛冷者，可加沉香粉、肉桂溫腎納氣；見面色暗淡、舌質(zhì)暗且有瘀斑瘀點者，加雞血藤、赤芍等活血化瘀。

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“黃芪主大風(fēng)”，其有“風(fēng)藥中補(bǔ)劑”之稱，《醫(yī)學(xué)啟源》載白術(shù)：“和中益氣，溫中……主四肢困倦，目不欲開，怠惰嗜臥?！笨梢婞S芪、白術(shù)用治脾氣虛弱、肌肉痿廢歷史由來已久。茯苓能補(bǔ)五勞七傷(《日華子本草》)，《別錄》亦載茯苓：“開胸腑，調(diào)臟氣……益氣力?！敝T藥合用，為治痿獨取陽明之體現(xiàn)。《本經(jīng)逢原》載黃精皆是補(bǔ)陰之功，能寬中益氣，使五臟調(diào)和，肌肉充盛，骨髓強(qiáng)堅，寄生得桑之余氣而生，擅通調(diào)血脈?！侗静萸笳妗芬噍d桑寄生為補(bǔ)腎補(bǔ)血要劑。腎得補(bǔ)則筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣?！稘扑嗾勪洝费陨杰镙悄苎a(bǔ)骨髓，為其核溫澀能秘精氣也。而且高利教授常合以牛骨、豬脊髓，寓“以形補(bǔ)形”，填精益髓。《本草正義》言菟絲子為養(yǎng)陰通絡(luò)上品；倪朱謨在《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！?高利教授用藥常取類比象，擅用菟絲子、桑寄生等藤枝類植物，因其藤類藥物其形條達(dá)，纏繞蔓延，如同人體經(jīng)絡(luò)縱橫交錯走行，取其通絡(luò)散結(jié)之意。《本草再新》載絲瓜絡(luò)：“通經(jīng)絡(luò)，和血脈”。路路通見于《綱目拾遺》，言其 “能通十二經(jīng)穴”。伸筋草、絲瓜絡(luò)、路路通均擅于舒筋活絡(luò)。

現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，藥用歷史久遠(yuǎn)，與茯苓、黃精、白術(shù)相似，同具有免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)心血管與神經(jīng)系統(tǒng)、抗衰老等藥理作用[7-10]。山茱萸則具有保護(hù)神經(jīng)元、抗感染、抗衰老等多重藥理作用[11]。路路通通過多種途徑發(fā)揮抗感染效應(yīng)可維持鈣穩(wěn)態(tài)及營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞以發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[12]。杜仲中主要活性成分可用于治療惡性腫瘤、心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病[13]。桑寄生亦具有抗感染鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)等多種顯著的藥理作用[14]。威靈仙也具有抗感染、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗菌等活性[15]。

2 典型病例

病人，男，62歲，美國人，主因“四肢無力8年，加重伴呼吸困難2年余”來宣武醫(yī)院就診。病人自訴8年前開始出現(xiàn)全身無力，活動后疲乏，當(dāng)時對日常生活無明顯影響。2年前逐漸四肢無力加重并出現(xiàn)行走、呼吸費力，并需要儀器輔助行走及呼吸。自覺雙腿外側(cè)時有肉跳感，曾在本國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為運動神經(jīng)元病，服用利魯唑等藥物治療，未見明顯效果。入院癥見：病人依靠輪椅進(jìn)入病房，攜帶輔助呼吸機(jī)，彎腰低頭，呼吸氣喘，自感四肢無力難以維持姿勢，家人敘述其難以脫離助行器行走，長期依賴呼吸機(jī)輔助呼吸。查體：血壓 135/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，四肢肌肉容量減少，雙側(cè)大、小魚際肌及指間肌明顯萎縮，抬頭及聳肩無力，四肢肌力Ⅳ級及肌張力減低，四肢腱反射減退，呼吸可見明顯三凹征。雙側(cè)深淺感覺對稱存在。

四診合參：形體高大，呼吸費力，語聲有力，舌質(zhì)暗淡，中間有中溝，苔白黃厚膩，脈沉細(xì)，四末不溫。肌電圖：呈廣泛神經(jīng)源性損害。皮膚交感反應(yīng)(SSR)：雙下肢SSR異常；重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)：右副神經(jīng)低頻(3，5)Hz可見波幅遞減現(xiàn)象。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(NCS)：四肢周圍神經(jīng)性損害(運動、感覺纖維均受累軸索為著)。F波：右脛神經(jīng)潛伏期延長。

入院后西醫(yī)診斷為運動神經(jīng)元病，予血栓通改善循環(huán)，丁苯酞注射液、依達(dá)拉奉清除自由基，予注射用腺苷鈷胺、維生素B1、輔酶Q10、維生素E等以營養(yǎng)神經(jīng)、改善代謝。

病人慢性起病，有明顯的體重降低，從最重145 kg減至100 kg，四肢肌肉容量減少，多處肌肉萎縮明顯，伴肉跳，雙側(cè)病理征陰性，符合運動神經(jīng)元病進(jìn)行性肌萎縮類型表現(xiàn)?，F(xiàn)病人每日第1次大便為成形軟便，第2次為大便稀薄，綜合病人舌脈癥狀，高利教授認(rèn)為病人正氣不足，辨證當(dāng)為脾胃失和、脾腎陽虛、氣虛血瘀痰阻，治以補(bǔ)益脾腎、活血通絡(luò)，予中湯藥：黃芪30 g，生白術(shù)、炒白術(shù)各15 g，黃精50 g，豬苓15 g，土茯苓20 g，生薏仁30 g，生杜仲30 g，桑寄生30 g，菟絲子20 g，何首烏30 g，絲瓜絡(luò)30 g，生甘草10 g，路路通15 g，共7付，水煎400 mL，每次200 mL，早晚分服，并隔日艾灸涌泉、足三里、三陰交；任脈之中脘、神闕、關(guān)元；足太陽之肺俞、脾俞、膏肓、腎俞等穴位1周后，病人自述氣喘困難較前改善，行走稍感輕松，查：舌苔黃厚膩較之前好轉(zhuǎn)，右側(cè)脈象增強(qiáng)，故其體內(nèi)正氣正在恢復(fù)，調(diào)整湯藥，如下：黃精60 g，生黃芪、炙黃芪各15 g，生白術(shù)、炒白術(shù)15 g，白芷12 g，生薏仁30 g，桑寄生30 g，炒杜仲30 g，山萸肉20 g，何首烏30 g，菟絲子30 g，韭菜子15 g，沉香粉3 g，瓜蔞皮30 g，路路通15 g，生甘草10 g，共7付，水煎400 mL，每次200 mL，早晚分服，并開始針灸中脘、關(guān)元、三陰交、足三里、太溪、涌泉等穴位。2周后，病人癥狀明顯改善，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：起床、呼吸較前省力輕松；行走較前快速且距離增加；可自己穿衣、脫衣、系扣等日常活動，不需要協(xié)助；可脫機(jī)(無創(chuàng)呼吸機(jī))1 h而無明顯三凹征。舌苔的黃厚膩明顯減輕，舌體中部的大縱溝變淺，雙側(cè)脈象緩和。雙手握力較前有力，肌肉容量較前飽滿，治療后可徒手抬高約15 kg，能對抗與正常肌肉相同的阻力，其活動范圍大概在75%，徒手肌力檢查(MMT)分級為5-級，治療后觸診其四肢末梢皮膚溫度升高，自覺手足溫暖。

3 討 論

此例病人主要表現(xiàn)為體重減輕，四肢肌肉容量減少，多處肌肉萎縮明顯。肌電圖表現(xiàn)為明顯的神經(jīng)源損害，結(jié)合病人職業(yè)，有毒物接觸史，可確認(rèn)為運動神經(jīng)元病的進(jìn)行性肌萎縮表現(xiàn)。高利教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療運動神經(jīng)元疾病，西醫(yī)常以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及清除自由基為主。中醫(yī)方面高利教授則認(rèn)為此病當(dāng)屬 “痿證”范疇，并結(jié)合舌脈諸癥，辨證分析此病例為脾腎兩虛，氣虛血瘀痰阻。應(yīng)予以健脾補(bǔ)腎治其根本，兼以祛邪。方中大劑量黃芪用以補(bǔ)元氣、振精神、強(qiáng)體力。黃精、熟地、山茱萸、菟絲子、桑寄生滋陰益腎、填精補(bǔ)髓；肉桂、沉香粉引火歸元、溫腎納氣；炙甘草能調(diào)和諸藥，益氣和中；若無傷津化燥之象，常逐漸加大黃芪至120 g，增其補(bǔ)腎益氣通絡(luò)之功。而且高利教授還常治兼以中醫(yī)特色之針灸，灸及針刺陽明、太陰及任督二脈穴位，因其陽氣虛弱不固，脾胃氣虛不足，可通過任、督二脈，取其溝通十二經(jīng)氣血，以補(bǔ)益奇經(jīng)，流暢絡(luò)氣；再兼益氣活血通絡(luò)洗劑浸泡下肢以活血通絡(luò)、藥達(dá)病所。

本病屬于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，可同時侵犯上、下運動神經(jīng)元，此病較為罕見，過去難以診斷辨別的肌肉萎縮，但隨著肌電圖的普及，此病的檢出率有所提高[16]。然而目前仍尚無針對性的西醫(yī)治療手段，臨床上多有報道中醫(yī)藥的治療效果顯著[17]。

高利教授治療運動神經(jīng)元疾病，常中西醫(yī)雙管齊下，辨病、辨證結(jié)合，諸法合效，使脾腎陽氣旺盛，氣血充足，肢體、經(jīng)筋、脈絡(luò)、肌肉得以濡養(yǎng)，使運動神經(jīng)元疾病的治療取得滿意療效。