南 希，鄧 悅

慢性心力衰竭是以呼吸困難、疲憊乏力、體液潴留等為主要癥狀的臨床綜合征，同時(shí)也是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因[1]。目前，慢性心力衰竭已經(jīng)成為臨床最嚴(yán)重的心血管疾病之一，中醫(yī)藥診治積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將鄧悅教授應(yīng)用升陷湯加味治療慢性心力衰竭合并痛風(fēng)驗(yàn)案1例報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男，38歲，胸悶氣短，乏力，伴活動(dòng)加重2個(gè)月，伴平臥時(shí)呼吸困難，夜間不能平臥，易汗出，無(wú)水腫，運(yùn)動(dòng)耐量正常，左手關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié),大便不成形，舌淡胖苔白少津，脈虛。心臟超聲示：射血分?jǐn)?shù)29%，左室舒張末期內(nèi)徑67 mm，室間隔厚度11 mm，提示：左房、左室增大，室間隔增厚，室壁搏動(dòng)彌漫性減弱，左室收縮期及舒張功能減弱，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流。病人有痛風(fēng)病史6年，高血壓病史4年，最高血壓186/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，門(mén)診測(cè)量血壓154/110 mmHg，平素血壓控制差，空腹血糖增高1年。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，高血壓3級(jí)，痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：心力衰竭，氣血虧虛證。予中藥以補(bǔ)氣活血，利水滲濕為治法，以升陷湯合五苓散加減，具體方藥：黃芪60 g，桔梗10 g，丹參15 g，川芎15 g，知母10 g，山萸肉20 g，玉竹10 g，葶藶子25 g，萊菔子10 g，枳殼10 g，澤瀉15 g，豬苓20 g，升麻10 g，柴胡15 g，甘松20 g，降香15 g，茯苓25 g，土茯苓50 g，白芍15 g，砂仁7.5 g，共14劑，每日2次，水煎服。

二診：2020年7月，病人復(fù)查心臟超聲示：射血分?jǐn)?shù)32%，左室舒張末期內(nèi)徑61 mm，室間隔厚度11 mm，二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉?二尖瓣舒張晚期血流峰值流速(E/A)<1。提示：左心增大，右心增大，室間隔略厚，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室收縮期及舒張功能減低，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣微量反流，心包腔微量積液。效不更方，故予中藥方同前共14劑，每日2次，水煎服。

三診：2020年8月，病人復(fù)診于門(mén)診，自述汗出癥狀未有好轉(zhuǎn)，其余諸癥皆有好轉(zhuǎn)。前方加入五味子10 g，共14劑，每日2次，水煎服。

四診：2020年9月，病人自述疲乏減輕，胸悶氣短程度降低，復(fù)查心臟超聲示：射血分?jǐn)?shù)56%，左室舒張末期內(nèi)徑60 mm，室間隔厚度12 mm，E/A<1。提示：左心增大，室間隔增厚，左室局部舒張功能減低，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣微量反流。中藥方同前，共14劑，每日2次，水煎服。

五診：2020年10月，諸癥好轉(zhuǎn)，病人左手痛風(fēng)關(guān)節(jié)處出現(xiàn)疼痛，無(wú)其他不適，能正常工作。中藥方同前，加山慈菇10 g，共14劑，每日2次，水煎服。建議纈沙坦轉(zhuǎn)換為氯沙坦50 mg，每日1次。

六診：2020年11月，病人無(wú)明顯不適，舌尖紅苔白膩，裂紋，脈緩，心率72次/min。復(fù)查心臟超聲示：射血分?jǐn)?shù)59%，左室舒張末期內(nèi)徑57 mm，室間隔厚度10～11 mm，E/A<1。提示：左心稍大，左室壁心肌厚度正常高值，心臟各瓣口微量反流，左室舒張功能減低。中藥方同前，共14劑，每日2次，水煎服。

七診：2020年12月，病人無(wú)不適，舌苔白膩，脈緩，心率68次/min，臨床收效顯著。中藥依前方，加萆薢15 g，共14劑，每日2次，水煎服。囑：續(xù)服中藥，也可常規(guī)口服芪參益氣滴丸，有變化隨診。

2 病案分析與討論

2.1 病機(jī)分析和診治思路 病人高血壓病史4年余，最高血壓186/110 mmHg，屬于3級(jí)高血壓，因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓，平素失于控制，導(dǎo)致病人長(zhǎng)期心臟后負(fù)荷增大，出現(xiàn)心肌病變，這可能是導(dǎo)致病人慢性心力衰竭的重要原因。病人首診時(shí)出現(xiàn)夜間呼吸困難、不能平臥、平日易疲憊乏力的癥狀。心臟超聲提示，左心室增大，室間隔增厚，射血分?jǐn)?shù)為29%，可診為慢性心力衰竭。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭是體用俱病，基礎(chǔ)病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，終至心之氣血陰陽(yáng)虛衰，導(dǎo)致推動(dòng)血液流通的力量減弱，以致產(chǎn)生瘀血、水飲等實(shí)邪壅塞脈絡(luò)，長(zhǎng)此以往加重病情，形成本虛標(biāo)實(shí)之證。所以瘀血水飲，不只是病理產(chǎn)物還是病理因素。故而慢性心力衰竭治療的基本原則是益氣活血、化瘀利水。病人大便不成形，舌淡胖苔白，脈虛為脾氣虛弱的表現(xiàn)。飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾為氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，且脾主運(yùn)化水濕，脾虛不能運(yùn)化則生水濕，導(dǎo)致水濕困脾，病人出現(xiàn)大便不成形、舌淡胖，苔白邊有齒痕的癥狀。水液運(yùn)化失司，氣虛水停，聚而為飲，則內(nèi)生濕邪。體內(nèi)濕邪為病，阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣。心陽(yáng)不振，則無(wú)力推動(dòng)血液循行周身，濡養(yǎng)臟腑關(guān)竅，而致心力衰竭，故出現(xiàn)胸悶乏力，不能平臥的癥狀，脾胃為氣機(jī)運(yùn)化樞紐，脾虛則氣機(jī)不暢，病人存在氣血虧虛，升降失常的病機(jī)。診思中西相參，病證結(jié)合，方證對(duì)應(yīng)，以升陷湯加味主之。

方藥為升陷湯合用五苓散加減，方中重用黃芪以補(bǔ)氣升陽(yáng)，加用升舉、理氣藥物。如柴胡、升麻以載藥上行及升舉陽(yáng)氣，調(diào)暢氣機(jī)，桔梗、枳殼配伍則一上一下，互制互用，能升降氣機(jī)，有開(kāi)胸順氣之效[2]。萊菔子與葶藶子合用瀉肺降氣，茯苓利水滲濕，健脾寧心，澤瀉滲濕利水，合用豬苓加強(qiáng)利水之力，丹參與川芎合用以通經(jīng)絡(luò)，活血行氣，砂仁以化濕行氣，甘松、降香合用以理氣健脾，開(kāi)郁。玉竹、知母滋陰潤(rùn)燥，防止方中藥物過(guò)燥傷陰。

2.2 加減分析 病人復(fù)診時(shí)自述癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶氣短、乏力、呼吸困難等癥狀均有好轉(zhuǎn)，包括影像學(xué)資料支持。病人2020年7月復(fù)查心臟超聲，提示左室較前縮小，射血分?jǐn)?shù)較前增強(qiáng)，2020年9月復(fù)查心臟彩超，射血分?jǐn)?shù)56%，E/A<1，心力衰竭類(lèi)型從射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭轉(zhuǎn)變?yōu)樯溲謹(jǐn)?shù)保留型心力衰竭。2020年11月，復(fù)查心臟超聲示：室間隔厚度10～11 mm，左室舒張末期內(nèi)徑57 mm，射血分?jǐn)?shù)59%，E/A<1。

建議病人將降壓藥纈沙坦更換為氯沙坦，是因?yàn)椴∪送瑫r(shí)患有痛風(fēng)，而在降血壓療效相當(dāng)?shù)那闆r下，氯沙坦對(duì)病人合并高尿酸血癥時(shí)的降血尿酸效果更顯著,且安全性相對(duì)較高[3]；病人服藥后汗出癥狀沒(méi)有緩解故方中加用五味子，為了增強(qiáng)斂汗之力；病人首方中有土茯苓50 g及10月方中加入山慈菇10 g、12月方中加入萆薢15 g，都是因?yàn)椴∪嘶加型达L(fēng)，土茯苓功用解毒除濕、通利關(guān)節(jié)；10月，病人心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，主要訴求已由改善心力衰竭轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熗达L(fēng)病。故而山慈菇功用散結(jié)止痛，萆薢功用祛風(fēng)利濕，而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，土茯苓水提物可改善高尿酸血癥[4]，山慈菇具有降壓及治療痛風(fēng)等作用[5]，萆薢對(duì)血清中的高尿酸有顯著的清除作用，具有一定的抗痛風(fēng)作用[6]。

3 小 結(jié)

本病例為38歲慢性心力衰竭合并痛風(fēng)的男性病人，考慮病人在使用中藥治療后，出現(xiàn)癥狀明顯改善以及心臟結(jié)構(gòu)和功能的改善，說(shuō)明中藥治療心力衰竭有顯著成效，可有效提高病人的生存質(zhì)量以及預(yù)后。病人心力衰竭，陰陽(yáng)失調(diào)是本，致氣血失和。飲食不節(jié)，損傷脾胃，致氣血生化乏源，水飲停聚，無(wú)力鼓動(dòng)心氣。本方從氣血論治，調(diào)暢氣機(jī)升降入手，加之滲濕利水，方藥在升陷湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加味，思辨臨床，病證結(jié)合，方證對(duì)應(yīng)，圓機(jī)活法，獲取良效。升陷湯出自著名醫(yī)家張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主要用于治療胸中大氣下陷，氣短不足以息之證。而心力衰竭病人氣虛不足以運(yùn)，極易出現(xiàn)氣機(jī)失調(diào)、大氣下陷等一系列癥狀。加減應(yīng)用萆薢、山慈菇、土茯苓治療痛風(fēng)，也取得較滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)了中藥特有的治療作用。高尿酸血癥與高血壓、心力衰竭均有著密切的相關(guān)性，臨證當(dāng)需整體辨識(shí)，分清標(biāo)本緩急，或合而治之，或分而消之，立足早期治療，長(zhǎng)期中藥干預(yù)和指導(dǎo)調(diào)整，以及病人的依從性是降低心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，值得進(jìn)一步探討。