袁丞達(dá) 孟澤彬 曾武城 沈安強(qiáng) 任金平 戚敏敏 陶承軍 鄔成霖

蜘蛛廣泛分布于陸地生態(tài)系統(tǒng)，目前已知蜘蛛4.8 萬多種，浙江省記載的有367 種，分別隸屬39科、167 屬[1]，常見種類包括大腹圓珠、棒絡(luò)新婦、悅目金蛛等。蜘蛛咬傷是皮膚科常見的急癥，各地氣候環(huán)境差異，蜘蛛種類分布不完全相同，因此各地蜘蛛咬傷臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸差異很大。我國(guó)僅少數(shù)地區(qū)有蜘蛛咬傷臨床流行性學(xué)資料，杭州地處江南，也是蜘蛛咬傷多發(fā)地區(qū)，目前仍缺少蜘蛛咬傷相關(guān)的臨床流行病學(xué)資料。本文通過收集近2 年在杭州市中醫(yī)院皮膚科收治的71 例蜘蛛咬傷患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析杭州地區(qū)蜘蛛咬傷的臨床流行病學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年4 月至2021 年11 月杭州市中醫(yī)院皮膚科收治住院的蜘蛛咬傷患者71例，其中男30 例，女41 例。所有患者均符合蜘蛛咬傷診斷依據(jù)[2]：（1）明確看見蜘蛛咬傷；（2）有明確蜘蛛咬傷的臨床表現(xiàn)，在咬傷環(huán)境周圍發(fā)現(xiàn)蜘蛛。排除蜘蛛咬傷復(fù)診或曾外院治療患者。本研究經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)審核通過（倫理號(hào)：2022KY102），所有患者均取得知情同意。

1.2 方 法 收集71 例確診蜘蛛咬傷患者的臨床資料，包含患者咬傷時(shí)間、咬傷環(huán)境、年齡、性別、咬傷部位、臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸情況及血常規(guī)、凝血功能、生化、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例，百分比（n，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡 對(duì)71 例蜘蛛咬傷患者年齡分布統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)病年齡最小6 歲，最大73 歲，其中19 歲以下3 例（4.22%），20～39 歲22 例（30.99%），40～59歲26 例（36.62%），60～79 歲20 例（28.17%）。

2.2 發(fā)病時(shí)間 杭州地區(qū)蜘蛛咬傷每個(gè)月均有發(fā)生，發(fā)病高峰期為每年5～9 月，其中5 月8 例（11.26%），6月14 例（19.72%），7 月13 例（18.31%），8 月12 例（16.90%），9 月7 例（9.86%），其余月份分別為1 月2例（2.82%），2 月2 例（2.82%），4 月2 例（2.82%），10 月4 例（5.63%），11 月6 例（8.45%），12 月1 例（1.41%）。

2.3 咬傷環(huán)境 71 例患者中，12 例在戶外活動(dòng)中蜘蛛咬傷，其中11 例明確判斷為蜘蛛咬傷，1 例看見蜘蛛，且有典型蜘蛛咬傷癥狀；59 例患者在家中咬傷，其中18 例患者明確判斷蜘蛛咬傷，其余患者家中發(fā)現(xiàn)蜘蛛，且有蜘蛛咬傷臨床表現(xiàn)確診。59 例家中咬傷患者中，42 例穿衣服或者鞋子時(shí)被咬傷。

2.3 發(fā)病部位 可見于耳后、頸部、肘部、胸部及以雙下肢等部位。其中面頸部4 例（5.63%），左耳后1 例（1.41%），雙上肢6 例（8.45%），胸腹背部5 例（7.04%），右小腿15 例（21.13%），右大腿13 例（18.31%），左大腿10 例（14.08%），左小腿8 例（11.27%），右臀部1 例（1.41%），雙足背5 例（7.04%），雙膝3 例（4.23%）。由此可見下肢是蜘蛛咬傷最好發(fā)部位。

2.4 臨床癥狀 71 例患者中58 例患者僅有局部癥狀，局部癥狀主要為水腫性紅斑71 例（100%），紅斑中間有壞死或者黑痂（100%），壞死或者黑痂下有硬結(jié)62 例（87.32%），中央有血皰24 例（33.80%）、皮損觸痛50 例（70.42%）、皮損瘀斑4 例（5.63%）。13 例（18.3%）患者除了局部癥狀，還有全身紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)等全身過敏癥狀，6 例（8.45%）出現(xiàn)全身紅斑、丘疹的患者出現(xiàn)手掌、腳掌皮膚紅斑丘疹、脫屑。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 71 例患者中白細(xì)胞升高者39 例（54.93%）（＞10×109/L）；心肌酶譜異常者7 例（9.86%），其中天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高4 例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高1 例，肌紅蛋白升高2 例，肝、腎功能均無異常；所有心肌酶異?；颊?，AST、ALT、肌紅蛋白升高均在2 倍以下，均為輕度升高。

2.6 治 療 局部皮膚有破潰或水皰、血皰皮疹予以3%硼酸溶液＋哈西奈德濕敷，血皰消退后或無水皰、血皰及皮膚無破潰患者局部采用中藥粉劑濕敷，擬方如下：半邊蓮6 g，車前草、白芷各3 g，白茅根、地耳草各6 g，丹皮、大黃、黃柏各5 g，重樓6 g，粉劑加水調(diào)整成糊狀，外敷范圍覆蓋整個(gè)皮疹處且超過皮疹區(qū)域約3 cm，并予以抗生素抗感染治療；糖皮質(zhì)激素抗炎、抗組胺藥抗過敏治療。經(jīng)治療后，全身紅斑、丘疹消退，局部水腫性紅斑消退較全身皮疹慢，一般在全身皮疹消退后3～5 d 逐漸消退，黑痂、硬結(jié)消退更加緩慢，部分患者吸收過程長(zhǎng)達(dá)1 個(gè)月余。71例患者均好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)心肌炎、麻痹性腸梗阻、低鉀血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

杭州屬于典型的亞熱帶季風(fēng)氣候，蜘蛛活動(dòng)活躍，屬于蜘蛛咬傷高發(fā)區(qū)。本組資料中除19 歲以下年齡段患者較少外，其他各年齡段患者較為平均，說明蜘蛛攻擊人群無明顯選擇性。每年5～9 月是蜘蛛咬傷的高發(fā)季節(jié)，其中6～8 月最多。杭州蜘蛛?yún)^(qū)系成分復(fù)雜、種類豐富，有悅目金蛛、大腹園蛛、棒絡(luò)新婦、銀背艾蛛等。大多在7～9 月份成熟，因此每年7～9 月是高發(fā)季節(jié)，我院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本與之一致。咬傷部位面頸部、軀干、四肢均有分布，其中以雙下肢（64.79%）最為多見，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏蜘蛛咬傷發(fā)生部位的臨床統(tǒng)計(jì)資料。下肢好發(fā)可能是由于蜘蛛在地面活動(dòng)時(shí)易被干擾激惹所致。69.50%的室內(nèi)蜘蛛咬傷患者未能看見蜘蛛咬傷過程，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀做出準(zhǔn)確的判斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查中，半數(shù)患者有白細(xì)胞升高，肝腎功能均無異常，9.86%患者有心肌酶譜輕度升高。說明杭州地區(qū)蜘蛛咬傷主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)，毒素一般不會(huì)引起肝腎功能損害，小部分患者一過性輕度心肌損害，均不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

蜘蛛毒素主要包括神經(jīng)毒素、溶血毒素、透明質(zhì)酸酶類因子，可引起局部疼痛、肌肉痙攣、血管內(nèi)膜增厚、局部壞死、溶血，也可引起嘔吐、皮膚紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生腎功能損害。一般蜘蛛咬傷后癥狀較輕，局部皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、壞死、潰瘍，全身中毒癥狀常常與毒蜘蛛咬傷有關(guān)[3]。國(guó)內(nèi)蜘蛛咬傷報(bào)道較少，而毒蜘蛛咬傷主要集中在新疆的南疆地區(qū)，間斑寇蛛和穴居狼蛛是新疆地區(qū)發(fā)生咬傷主要蛛類，這兩類毒蜘蛛咬傷后易引起全身中毒癥狀。杜疆軍和馮仲明等[4-5]研究發(fā)現(xiàn)，間斑寇蛛和穴居狼蛛咬傷后主要表現(xiàn)為肢體疼痛、腹脹、肢體麻木等神經(jīng)癥狀和心悸、胸痛、心衰等心肌損害的癥狀。重癥患者可并發(fā)心肌炎和麻痹性腸梗阻，危重型可出現(xiàn)心衰、心源性休克，甚至死亡。本文中71 例患者中有58 例患者僅局部皮膚出現(xiàn)水腫性紅斑、瘀斑、硬結(jié)、壞死、潰瘍等癥狀，13 例患者除了局部癥狀外，還有全身過敏癥狀，但均未出現(xiàn)胸痛、腹痛、腹脹、心肌炎、麻痹性腸梗阻等嚴(yán)重全身中毒癥狀，治療上更多以抗炎和局部對(duì)癥治療為主，全身癥狀1 周左右消退，71例患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院，說明杭州地區(qū)的蜘蛛毒性較低，基本不會(huì)引起嚴(yán)重的全身中毒性癥狀。

關(guān)于蜘蛛咬傷的臨床分型，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳制訂的《蜘蛛蜇傷診療規(guī)范》分為輕度、中度、重度[2]。我院收集所有71 例病例均屬于輕度。馮仲明等[5]根據(jù)當(dāng)?shù)鼗颊叩募膊∏闆r提出分為神經(jīng)系統(tǒng)中毒型、中毒性心肌炎型、其他類型。而通過對(duì)杭州地區(qū)71 例患者的臨床表現(xiàn)及治療情況統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為以上分型均與杭州蜘蛛咬傷的臨床救治實(shí)際情況不符合，結(jié)合本組資料，本研究探討性提出將杭州地區(qū)蜘蛛咬傷臨床上分為兩型，即局限型、全身型。局部型表現(xiàn)為咬傷局部邊界清楚的水腫性紅斑，中間有黑痂或者皮膚壞死，黑痂和壞死皮膚下有硬結(jié)；全身型表現(xiàn)為除局部臨床表現(xiàn)外，會(huì)出現(xiàn)軀干、四肢紅斑、丘疹，部分患者會(huì)出現(xiàn)手掌和足掌部位的紅斑、丘疹及大片的脫屑，所有病例均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

綜上所述，杭州地區(qū)蜘蛛咬傷以輕度為主，通常無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上以局部皮膚表現(xiàn)為主，部分患者有全身過敏、毒性反應(yīng)癥狀，無實(shí)驗(yàn)室特征性檢查結(jié)果，通常預(yù)后良好。