蔣睦圓 鄭賽文 余土根

痤瘡是一種皮膚科常見的累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，全球發(fā)病率為9.4%[1]?；颊吣挲g大于25 歲的痤瘡稱為青春期后痤瘡，近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢[2]。因青春期后痤瘡患者常對抗生素治療耐受，西藥綜合治療療效不明顯，易復發(fā)，又多發(fā)于面部，易遺留疤痕、色素沉著等，嚴重影響美觀，對患者造成極大的精神心理困擾[3]。余土根教授長期從事皮膚科臨床工作，對青春期后痤瘡的治療積累了豐富的經(jīng)驗，認為其多由脾虛運化不利，濕熱內蘊而發(fā)，可兼有肝失調達之癥，以健脾化濕、清熱散結為治療原則，隨病程變化及兼癥靈活調整用藥，運用經(jīng)驗方健脾消痤飲治療脾虛濕熱型青春期后痤瘡，療效明顯。筆者有幸跟隨余老師學習，茲將其運用健脾消痤飲治療青春期后痤瘡經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

醫(yī)學古籍中無青春期后痤瘡的相關描述，對痤瘡記載較多。痤瘡屬中醫(yī)“粉刺”范疇，最早在《素問·生氣通天論》中記載：“汗出見濕，乃生痤疿?！瓌诤巩旓L，寒薄為皶，郁乃痤”，闡述了痤瘡乃勞作出汗后外感風寒郁而發(fā)病的機制?！夺t(yī)宗金鑒》稱痤瘡為“肺風粉刺”，認為“此證由肺經(jīng)血熱而成”?！锻饪茊⑿贩Q“粉花瘡”，指出致病因素為“濕熱”。

余老師長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，青春期后痤瘡患者由于生活壓力、睡眠飲食習慣、心理精神狀態(tài)常處于負面狀態(tài)，多屬脾虛體質。脾為后天之本，開竅于口，飲食不節(jié)或不平衡首先傷脾，此類患者多表現(xiàn)為脾虛濕熱、虛實夾雜之癥，皮疹表現(xiàn)以口周、下頦為重。脾虛則運化失司、升降不利，濕濁內生；多食肥甘厚味，脾臟運化無力，易積濕生痰，外濕不能及時被轉輸而積聚，與內濕交匯郁久化熱，濕熱互結凝滯肌膚而發(fā)。濕熱長期不得化解則迫于膚腠故皮疹色紅，重者聚多可成囊腫、結節(jié)。脾土不及則肝木乘之，脾氣虛弱影響肝氣之調達，致肝氣郁結不得疏泄，加重患者焦慮抑郁等負面情緒。

2 治療方法

脾虛濕熱型青春期后痤瘡臨床主要表現(xiàn)為：患者顏面及（或）胸背部皮疹色紅或暗紅，或有膿皰、結節(jié)，皮疹以口周、下頦為重，面部偏油膩，伴四肢困重，神疲乏力，或心煩易怒，嘆氣不舒，或有痛經(jīng)，月經(jīng)失調，經(jīng)量少或經(jīng)色淡，大便溏稀或黏滯，或有小便偏黃，舌質紅或邊有齒痕，苔膩，脈浮滑或滑數(shù)。余老師以健脾化濕，清熱散結為基本治療原則，臨床運用經(jīng)驗方健脾消痤飲加減治療。

2.1 基本方 健脾消痤飲主要藥物組成：蒼術12 g，薏苡仁30 g，連翹12 g，蒲公英15 g，夏枯草、白花蛇舌草各12 g，丹參15 g，陳皮10 g，茯苓、澤瀉各12 g，柴胡、甘草各6 g。方中蒼術性溫，味辛、苦，歸脾、胃經(jīng)?！墩渲槟摇分^其“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除”，為燥濕健脾要藥。薏苡仁味甘淡，歸肺、脾、胃經(jīng)，甘能補脾，淡可滲濕，兼行清熱消癰排膿之效。二者健脾化濕，正本清源，共為君藥。連翹、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草合用清熱解毒、散結消癰之力強；丹參清熱活血、祛瘀排膿，從血分加強散結消癰之力。茯苓、澤瀉利水滲濕，茯苓又助君藥加強健脾之力，澤瀉泄?jié)駸釓南陆钩?；陳皮理氣健脾、燥濕化痰，協(xié)益蒼術燥濕行氣之力；三藥與君藥相合防清熱藥寒涼傷脾。柴胡疏肝以抑木扶土，肝氣調暢，脾氣自得，為佐藥。甘草補中益氣，清熱解毒，調和諸藥，為使藥。全方共奏健脾化濕，清熱散結之效。藥理學證明，薏苡仁具有明確的抗炎、抗菌作用，可增強機體免疫功能[4]，連翹、夏枯草、蒲公英、白花蛇舌草、丹參等是治療痤瘡的常用藥，具有抗炎、抗菌作用與免疫調節(jié)功能[5-9]，且丹參酮還能拮抗雄性激素，降低血清中睪酮水平[10]，又可抑制皮脂腺活性、降低皮脂分泌，抑制丙酸桿菌的繁殖[11]。

2.2 辨兼癥 隨證加減 中醫(yī)講究因人施治，臨床應根據(jù)患者兼癥靈活用藥。若面色萎黃，神疲乏力等脾虛嚴重者，加黃芪、黨參補中益氣；若平素心煩易怒，口苦口干或情緒抑郁等肝郁明顯者，合逍遙散以疏肝解郁；若前額、兩顳側、鼻尖、鼻唇溝等皮疹多發(fā)，屬陽明經(jīng)，可加白及、葛根引藥上行；若下頜部皮疹多發(fā)，屬太陽經(jīng)，可加羌活、蒿本；若胸背部皮疹較重，屬上焦，可加黃芩、黃連以清上焦熱。

2.3 辨皮疹 分級治療 余老師依據(jù)Pillsbury 改良分類法（即國際改良分級法）對患者皮疹進行分級治療[12]。對輕度患者，多以原方治療。脾虛濕熱型青春期后痤瘡臨床以中度多見，中度Ⅱ級患者，炎癥較輕度重，濕熱郁滯重，皮疹色紅，或發(fā)膿皰，原方丹參劑量酌情加量，加牡丹皮配伍丹參以加強清熱之效，伴有結節(jié)可加皂角刺、王不留行等軟堅散結；中度Ⅲ級及重度患者，多為濕熱蘊于膚腠，聚而成毒，毒邪侵入肌表，故伴有疼痛、結節(jié)、囊腫，原方加徐長卿、蒼耳子、王不留行、昆布等以清熱止痛、軟堅散結。

3 驗案舉隅

張某，女，32 歲，從事互聯(lián)網(wǎng)相關工作。患者顏面及胸背部反復出現(xiàn)紅色粟粒樣丘疹，口周及下頦尤重，伴白頭粉刺、結節(jié)、囊腫，面部皮膚偏油膩，晨起易口臭，喜食辛辣油炸及甜食，食后易腹脹，常感焦慮，大便黏滯，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量少，白帶量偏多，色偏黃。刻下癥見：面部及胸背部散發(fā)紅色炎性丘疹，額頭以閉口粉刺為主，口周、下頦部有囊腫型、暗紅色丘疹，面容疲倦，舌質紅邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：青春期后痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺。證型：脾虛濕熱證。治則：健脾祛濕，清熱散結。予健脾消痤飲加減，方藥：炒蒼術12 g，薏苡仁30 g，連翹12 g，蒲公英15 g，夏枯草、白花蛇舌草各12 g，丹參15 g，陳皮10 g，茯苓、澤瀉各12 g，柴胡、郁金各6 g，皂角刺12 g，黃芩、炙甘草各6 g。14 劑，日1 劑，早晚分服，囑患者注意飲食均衡規(guī)律，少食肥甘厚味。二診：藥后皮損減輕，囊腫趨平，新發(fā)丘疹一二，晨起口苦已瘥，食后腹脹改善不明顯，大便黏滯稍改善，仍不成形，舌淡紅苔白膩，脈浮滑。前方去黃芩，加焦三仙各30 g，14 劑。三診：面頰、額及胸背部皮疹基本消退，口周皮疹亦明顯減輕，下頦原有皮疹處部分色素沉著，皮膚油脂分泌明顯減少，食后腹脹緩解，胃脘舒適，大便成形，白帶正常，舌淡紅苔薄白，脈浮滑?；颊咴陆?jīng)將至，前方去連翹、蒲公英、夏枯草、白花蛇舌草、皂角刺，加白術12 g，當歸10 g，炒白芍9 g，14劑。四診：面容輕松，皮疹基本消退，色素沉著減輕，囑繼服前方1 個月，鞏固療效?；颊呙看蝸碓\均對其進行心理疏導，告知治療需耐心，配合調整生活飲食習慣。3 個月后隨訪，未復發(fā)。

按：首診時患者濕熱內蘊，熱象偏重，用藥以健脾化濕，清熱散結為主，健脾消痤飲原方加郁金加強疏肝解郁，加皂角刺針對囊腫型丘疹以散結消癰，加黃芩清上焦熱。二診時加焦三仙健脾消食以緩解腹脹癥狀。三診因患者將來月經(jīng)，濕熱已解，去清熱寒性藥，加白術、當歸、白芍與原有藥物共奏健脾養(yǎng)血，疏肝解郁之效。后期繼續(xù)調理鞏固，肝脾和，氣機暢，清氣升，濕濁自解，膚腠得潤養(yǎng)。