華旭琳 虞劉達(dá) 董 雷

流行性感冒（流感）是由飛沫和接觸傳播的流感病毒引起的好發(fā)于冬春季的急性感染性呼吸系統(tǒng)疾病，在宿主物種之間具有高度傳染性，其傳播迅速對(duì)人類健康、生存以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成了影響[1]。流感通常具有自限性，大多數(shù)流感患者癥狀較輕，預(yù)后良好[2]。但鑒于流感進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，部分輕癥患者若不及時(shí)救治會(huì)發(fā)展成重癥及危重癥甚至死亡。世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道，全球每年因流感病毒導(dǎo)致的重癥病例達(dá)300～500 萬，死亡病例達(dá)29～65 萬[3]。而我國，平均每年超8.8 萬人死于流感，占所有呼吸道死亡病例的8.2%[4-5]。因此，對(duì)于輕癥流感患者，早期的干預(yù)對(duì)改善預(yù)后尤其重要。目前針對(duì)流感的治療手段仍比較有限，除了對(duì)癥治療外，西醫(yī)上主要是經(jīng)驗(yàn)性使用抗病毒藥物。但由于副作用和耐藥病毒株的不斷出現(xiàn)，抗病毒藥物難以達(dá)到預(yù)期療效。本文旨在將中醫(yī)藥治療輕癥流感的臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 病因病機(jī)

根據(jù)流感的發(fā)病原因和臨床特點(diǎn)，中醫(yī)可將其歸屬“疫病”“外感熱病”范疇。從古代記載文獻(xiàn)來看，中國最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》就該病的病因病機(jī)已做了一定的闡述?！端貑栠z篇·刺法論》所說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……正氣存內(nèi)，邪不可干?！睆?qiáng)調(diào)本病發(fā)生正是由于正氣虧虛而不能戰(zhàn)勝疫疬之邪。隋唐時(shí)期，《諸病源候論·時(shí)氣候》中指出外感病發(fā)生與時(shí)行之氣有關(guān)。至明清時(shí)期，傳染病家吳又可在《瘟疫論》中提出：“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”元代醫(yī)家王履也有相似的見解：溫疫乃“感天地惡毒異氣”。所以總的來說，疫癘的毒氣是該病病因。

現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步總結(jié)創(chuàng)新，對(duì)流感病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)更為全面。劉清泉[6]認(rèn)為，風(fēng)熱毒邪，侵及肺衛(wèi)乃流感的核心病機(jī)。周平安[7]認(rèn)為，感受疫疬之氣即流感病毒為流感病因，而并非六淫邪氣的侵襲。彭濤教授注重五運(yùn)六氣學(xué)說，認(rèn)為2017—2018 年流感爆發(fā)為“運(yùn)氣”導(dǎo)致[8]。彭玉教授亦通過探析五運(yùn)六氣之特點(diǎn)，指出2019 年流感發(fā)生以木強(qiáng)土弱、風(fēng)火亢勝為主要病因病機(jī)[9]。嚴(yán)桂珍教授認(rèn)為，流感病因除疫毒之邪外，與六淫之邪亦有一定關(guān)系，常夾雜寒邪、濕邪[10]。齊爾升認(rèn)為，流感的發(fā)生是天地之氣失和，人體正氣虛弱共同導(dǎo)致的結(jié)果[11]。

2 流感與中醫(yī)證型

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，只有在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行正確的治療。近年來，國內(nèi)開展了大量關(guān)于輕癥流感的中醫(yī)證型研究，通過總結(jié)中醫(yī)證型，能夠更好確定發(fā)病過程中證型的變化規(guī)律以及核心病機(jī)，使得中醫(yī)藥對(duì)流感的診治具有更好的指導(dǎo)意義。

2.1 不同地區(qū)流感樣病例的中醫(yī)證型研究 劉玉等[12]通過對(duì)嶺南地區(qū)113 例流感樣病例的中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)，患者中以外感風(fēng)熱證（34.51%）和外感風(fēng)熱夾濕證（28.32%）占多數(shù)。林俏麗等[13]通過探討廣州地區(qū)流感樣病例濕證特點(diǎn)，采用大樣本、回顧性研究方法，得出全部病例中有濕證（包括暑濕、風(fēng)熱夾濕、風(fēng)寒夾濕）者4671 例，占比72.96%，遠(yuǎn)超過無濕證者。而一項(xiàng)前瞻性、橫斷面、大樣本研究發(fā)現(xiàn)，廣東地區(qū)流感樣病例的中醫(yī)證型除表寒里熱和風(fēng)熱犯衛(wèi)證之外，還有濕熱證[14]。郭亞麗與王玉光[15]發(fā)現(xiàn)南北方證候均以風(fēng)熱疫毒為主，不同之處在于北方疫毒的頻率明顯高于南方，而南方外寒、濕、溫的頻率高于北方。由于南方地區(qū)氣候多炎熱潮濕的特點(diǎn)，故中醫(yī)證型以熱證為主，易兼夾濕邪而表現(xiàn)為濕熱證，因此在診治南方地區(qū)流感時(shí)，可根據(jù)因地制宜原則采用清解濕熱之法。

2.2 不同流感病原的中醫(yī)證型研究 陳雪梅等[16]通過回顧性分析789 例甲型流感病例和354 例乙型流感病例，發(fā)現(xiàn)這兩種流感病原的中醫(yī)證候中風(fēng)熱犯衛(wèi)證所占比例最大，余還可見熱毒襲肺證和風(fēng)寒束表證。呂小琴等[17]對(duì)72 例甲型H1N1 患者、105 例新型甲型H1N1 患者、951 例H3N2 患者以及67 例乙型流感患者采用橫斷面調(diào)查方法，結(jié)果顯示，此4 種流感病原證型均以風(fēng)熱證最多，風(fēng)寒證次之，寒包火證最少。徐慧聰?shù)萚18]對(duì)852 例流感樣病例統(tǒng)計(jì)分析，風(fēng)熱犯衛(wèi)證和表寒里熱證在甲流中的比例分別為45.4%、38.8%，在乙流中分別為43.6%、43.8%。王玨云等[19]納入431 例甲流患者和71 例乙流患者，證候總體以風(fēng)寒束表證和表寒里熱證居多，二者兼證均以氣虛最為常見。綜上所述，對(duì)于輕癥流感不同流感病原的證型分布而言，可因地域、氣候、環(huán)境、體質(zhì)等因素出現(xiàn)不同的兼夾，但其主要證型仍以風(fēng)寒束表、風(fēng)熱犯衛(wèi)、表寒里熱、熱毒襲肺為主，與《流行性感冒診療方案（2020 年版）》[20]所述相符，說明病原對(duì)輕癥流感的中醫(yī)證型無明顯相關(guān)性。

3 中醫(yī)藥辨證分型治療輕癥流感的臨床研究

3.1 風(fēng)熱犯衛(wèi) 王敬斌[21]用銀翹散合桑菊飲化裁，肖桂榮等[22]采用柴石退熱顆粒治療輕癥流感風(fēng)熱犯衛(wèi)證患者方面，結(jié)果顯示，療效更優(yōu)，費(fèi)用更少。黃寶駒等[23]運(yùn)用王燦暉教授自擬方清氣解毒合劑辨治風(fēng)熱型成人流感，結(jié)果提示，清氣解毒合劑比于奧司他韋更能在較短時(shí)間降低患者體溫、緩解患者癥狀。楊柳柳等[24]以崗藿抗感湯治療風(fēng)熱型流感患者30 例，療程5 d，觀察患者服藥后退熱時(shí)間、主要癥狀改善情況以及血清干擾素（IFN）-α、IFN-β、IFN-γ 和白細(xì)胞介素（IL）-4 濃度，結(jié)果表明崗藿抗感湯治療流感療效與西藥奧司他韋相當(dāng)，但調(diào)節(jié)免疫作用優(yōu)于奧司他韋。

3.2 風(fēng)寒束表 丁越和石峻[25]觀察70 例甲型流感風(fēng)寒犯肺證患者，試驗(yàn)組35 例給予荊防敗毒散合止嗽散，對(duì)照組35 例給予磷酸奧司他韋顆粒，療程7 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組體溫療效和癥狀療效治愈率（57%、69%）均高于對(duì)照組（51%、51%），提示荊防敗毒散合止嗽散治療甲型流感風(fēng)寒犯肺證療效肯定，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.3 表寒里熱 張濱濱等[26]用大青龍湯治療64 例輕癥流感表寒里熱型患者，發(fā)現(xiàn)其退熱時(shí)間、緩解流感癥狀時(shí)間以及總有效率與奧司他韋相當(dāng)，但在臨床消耗費(fèi)用方面低于奧司他韋。牛潔等[27]對(duì)疏風(fēng)解毒膠囊治療流感表寒里熱證患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，中成藥組給予疏風(fēng)解毒膠囊，西藥組予奧司他韋膠囊，療程均為5 d。發(fā)現(xiàn)兩組在退熱起效時(shí)間、總有效率方面比較無顯著差異，中成藥組咽痛積分低于西藥組，表明疏風(fēng)解毒膠囊對(duì)表寒里熱型流感療效較好，尤其對(duì)咽痛癥狀療效更佳。劉琳等[28]觀察感冒康寧顆粒治療流感表寒里熱證的有效性，發(fā)現(xiàn)相比于奧司他韋組，感冒康寧顆粒組能更有效地縮短病程，緩解癥狀。

3.4 熱毒襲肺 朱建東等[29]以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)方加味聯(lián)合帕拉米韋治療熱毒襲肺證流感患兒40 例，發(fā)現(xiàn)較單用帕拉米韋治療效果確切，在總體療效、熱峰下降情況方面有明顯優(yōu)勢。李雨鵬等[30]用柴芩石膏湯治療流感毒邪襲肺型患者，觀察患者服藥后退熱時(shí)間、臨床癥狀緩解時(shí)間以及治療前后血清中腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-1 和C-反應(yīng)蛋白（CRP）的含量。結(jié)果顯示柴芩石膏湯治療組退熱時(shí)間及肌肉酸痛、咽痛、乏力緩解時(shí)間均較奧司他韋對(duì)照組明顯縮短，TNF-α、IL-1、CRP 含量顯著低于對(duì)照組，治療組總有效率也明顯提高，表明柴芩石膏湯可通過抑制炎癥因子TNF-α、IL-1 減輕炎癥反應(yīng)，且療效顯著。龔丹鳳[31]探討羚角五虎湯結(jié)合奧司他韋顆粒辨治熱毒襲肺證流感兒童臨床療效，結(jié)果提示羚角五虎湯結(jié)合奧司他韋顆?？蓛?yōu)勢互補(bǔ)，更好發(fā)揮抗病毒作用，提高臨床療效，加速康復(fù)。崔躍[32]研究發(fā)現(xiàn)，相比于單用奧司他韋，連花清瘟顆粒聯(lián)合奧司他韋在治療流感熱毒襲肺證方面，能更有效地縮短退熱時(shí)間，緩解癥狀，可起協(xié)同作用更好提高炎癥介質(zhì)、免疫因子水平，具有較高安全性。

3.5 其他證型 麥月嫦等[33]研究甘露消毒丹加減聯(lián)合磷酸奧司他韋顆粒治療乙型流感濕熱并重證患兒的療效性。發(fā)現(xiàn)與單用奧司他韋相比，聯(lián)合治療乙流患兒總有效率更高，且更能較快緩解流感樣癥狀。農(nóng)英等[34]以抗病毒顆粒治療外感風(fēng)熱、內(nèi)傷濕滯證流感患者，采用雙盲設(shè)計(jì)，試驗(yàn)組予抗病毒顆粒及奧司他韋模擬劑，對(duì)照組予奧司他韋膠囊及抗病毒顆粒模擬劑，療程5 天。結(jié)果顯示試驗(yàn)組在對(duì)解熱藥使用劑量、完全退熱時(shí)間、中醫(yī)證候療效方面非劣效于對(duì)照組，而試驗(yàn)組頭暈、胸悶緩解時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，且試驗(yàn)組未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，表明抗病毒顆?？砂踩委熈鞲校档门R床推廣。

4 問題與展望

綜上所述，輕癥流感通過中醫(yī)藥的積極有效干預(yù)，能在較短時(shí)間內(nèi)降低患者體溫，改善咽痛、咳嗽、肌肉酸痛以及乏力等流感樣癥狀，提高免疫力，加速病情康復(fù)等，中醫(yī)“既病防變”原則得到充分的體現(xiàn)。然而，仍存在一些問題：（1）流感病原的證型分布研究尚不夠細(xì)致全面，未對(duì)乙流進(jìn)行亞型劃分。（2）風(fēng)寒束表是輕癥流感的主要證型之一，但涉及中醫(yī)藥治療該證型的臨床研究報(bào)道甚少。（3）中醫(yī)藥具有較強(qiáng)的抗流感病毒作用，能直接或間接殺死流感病毒，提高機(jī)體免疫力，抑制病毒增殖，但目前報(bào)道的大量臨床研究未對(duì)流感病毒清除率進(jìn)行評(píng)價(jià)。（4）迄今為止報(bào)道的大部分研究仍處于單中心、小樣本，很少涉及盲法，缺乏可信力度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。所以今后需調(diào)整策略，進(jìn)一步完善中醫(yī)藥治療輕癥流感的各項(xiàng)研究，建立更加細(xì)致、更加嚴(yán)謹(jǐn)、更高水平的研究設(shè)計(jì)，最大限度發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢。