王麗晴 陳啟蘭

慢性心力衰竭是因各種心臟功能或結(jié)構(gòu)性病變引起心室充盈和/或射血能力受損的一組臨床綜合征，是多種心血管疾病的最終發(fā)展方向，臨床以氣短胸悶、液體潴留、運(yùn)動(dòng)耐力下降等為主要表現(xiàn)[1-3]。陳啟蘭主任中醫(yī)師系中醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，第四批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，從事臨床與教學(xué)工作二十余載，對(duì)中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭有豐富經(jīng)驗(yàn)。陳老師認(rèn)為心衰總屬本虛標(biāo)實(shí)，以心氣虛為本，瘀血、痰濁、水飲為標(biāo)，在其演變過(guò)程中，極易損傷脾土，導(dǎo)致心脾兩虛，故主張固本清源，心脾同治，在補(bǔ)益心氣、健運(yùn)脾土的基礎(chǔ)上，兼顧活血化瘀、化痰滌飲?，F(xiàn)將陳老師從心脾論治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附醫(yī)案一則。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)古籍中并無(wú)“心衰”病名，西晉王叔和在《脈經(jīng)》中首提“心衰”一詞，曰：“心衰則伏，肝微則沉”，意為心氣虛衰之脈象為伏，并非指代病名。目前多根據(jù)癥狀及體征，把“心衰”歸屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”“心水”等范疇。

2 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰患者多有心臟基礎(chǔ)疾病史，并可由多種因素誘發(fā)。中醫(yī)則認(rèn)為，心衰總屬本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主，而標(biāo)實(shí)則以血瘀、水飲、痰濁為主[4]。多因先天稟賦不足、或勞思過(guò)度、或久病耗損，致心氣虧耗，推動(dòng)無(wú)力，則營(yíng)血運(yùn)行不暢，反致心失濡養(yǎng)；氣不行則易生瘀滯，瘀血內(nèi)停，阻塞脈道，心脈不通進(jìn)一步可導(dǎo)致心氣虧虛；血停則生水飲，飲凝為痰，故多見(jiàn)水飲、痰濁、血瘀為患。氣為陽(yáng)之本，心氣虛日漸加重，氣損及陽(yáng)，加之水飲內(nèi)生，心陽(yáng)耗損，亦可見(jiàn)陽(yáng)虛。不少中醫(yī)大家在此基礎(chǔ)上又有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。張伯禮院士主張本病以心腎氣虛、陽(yáng)虛為本，血瘀水停為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)分期論治、調(diào)暢氣血[5]；祝光禮教授推崇心衰病機(jī)由心氣虛演變?yōu)樾年?yáng)虛，夾雜水停、血瘀、痰濁等，強(qiáng)調(diào)益氣利水活血為法[6]。程志清教授認(rèn)為，該病以氣化不利、瘀水內(nèi)生為主要病機(jī)，重在溫陽(yáng)活血利水，調(diào)暢三焦，兼顧扶正祛邪[7]。

陳老師認(rèn)為，心氣虛是心衰的始動(dòng)因素，脾的運(yùn)化失常與其關(guān)系緊密。《醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)》：“脾之所以能運(yùn)行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運(yùn)而不息，是為心火生脾土”，心氣充沛，血行流利，則脾得濡養(yǎng)，脾旺則氣血生化有源，心氣得充，故見(jiàn)心臟搏動(dòng)不息，節(jié)律有度，周身血液行于脈中，循環(huán)無(wú)端，周流不息。然母病?？杉白?，子病亦可累母。心氣虧虛，心主血脈功能失司，血瘀、水飲、痰濁內(nèi)生，實(shí)邪困脾，日久可見(jiàn)脾虛；脾虛運(yùn)化失司，加劇水液代謝障礙，則實(shí)邪更甚，可出現(xiàn)氣虛痰阻、氣虛飲停、氣虛血瘀之勢(shì)?？梢?jiàn)心衰的病理因素痰濁、水飲、瘀血可因心氣虧虛產(chǎn)生，又能因脾虛加重，三者與心脾關(guān)系密切，既因虛致實(shí)，又能因?qū)嵵靥摗９赎惱蠋熤鲝垙男钠⒄撝温孕牧λソ?，在益心健脾基礎(chǔ)上活用活血化瘀、化痰滌飲之法。

3 論治要點(diǎn)

慢性心力衰竭早期本虛標(biāo)實(shí)明顯，治療上以補(bǔ)益心氣、健運(yùn)脾土為主，巧用活血化瘀、化痰滌飲之法；后期邪去正傷，則固本清源，心脾同治?，F(xiàn)將其論治要點(diǎn)概述如下。

3.1 補(bǔ)益心氣，追本溯源 陳老師認(rèn)為，心衰發(fā)病與否取決于邪正關(guān)系，正不勝邪則發(fā)病，故心氣虧虛是心衰的始動(dòng)環(huán)節(jié)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中言“治病必求于本”，治療宜從補(bǔ)益心氣出發(fā)。陳老師喜用人參之品，人參者，性平、味甘，能大補(bǔ)元?dú)?，?qiáng)壯心氣，若元?dú)馓撁?，脈微欲絕，則能復(fù)脈固脫，是補(bǔ)益心氣之佳品。藥理研究證實(shí)其具有抑制細(xì)胞凋亡、改善心肌肥厚的作用，能有效改善心力衰竭[8-9]。若心氣虛不甚，則以黨參為君，其味甘性平，擅長(zhǎng)補(bǔ)益脾肺之氣，兼有補(bǔ)血之功；?？膳洹把a(bǔ)氣圣藥”黃芪，兼顧通調(diào)血脈，使補(bǔ)而不滯，又可配伍當(dāng)歸助黨參養(yǎng)血、充養(yǎng)脈道。處方多用人參養(yǎng)榮湯為基礎(chǔ)方加減，方中以參、芪、術(shù)、草、陳皮等補(bǔ)氣之品合熟地、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血之類(lèi)共調(diào)氣血，并用遠(yuǎn)志達(dá)腎氣于心，桂心導(dǎo)藥入血，全方氣血同補(bǔ)。若心氣虛耗，損及心陽(yáng)，見(jiàn)四肢逆冷、胸痹心痛等陽(yáng)虛之癥，可予參附強(qiáng)心合劑[10]，方中紅參補(bǔ)中益氣，附子補(bǔ)火助陽(yáng)，配合葶藶子平喘利水，玉竹滋養(yǎng)心陰，又能牽制附子助陽(yáng)太過(guò)，諸藥參合，共奏益氣溫陽(yáng)利水之效；或可予雙和飲加減[11]，方中四物直補(bǔ)陰血，黃芪、桂枝、炙甘草溫養(yǎng)陽(yáng)氣。

3.2 健運(yùn)脾土，充養(yǎng)心氣 臨床上心衰患者可見(jiàn)胃脘不適、不欲飲食、惡心欲嘔等不適。陳老師認(rèn)為此時(shí)健運(yùn)脾土是重中之重。脾旺則氣血生化有源，方能充養(yǎng)心氣，正盛則邪退病愈。用藥多以白術(shù)、茯苓、山藥之類(lèi)為主，健脾養(yǎng)胃益氣，促進(jìn)氣血生化。若胃脘飽脹，則予木香、枳殼等行氣消痞；若胃納呆滯，則用炒麥芽、神曲、萊菔子等消食開(kāi)胃；若脾虛濕困，則加用芳香化濕類(lèi)，如藿香、佩蘭、白豆蔻等；并囑咐患者飲食有度，忌肥甘酒肉，清淡飲食，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。

3.3 兼顧實(shí)邪，靈活組方 心衰多兼見(jiàn)痰濁、水飲、瘀血等為患，臨床上單一致病者少見(jiàn)，多合而為病，可見(jiàn)痰瘀互結(jié)、血與水結(jié)、痰飲壅盛等證；因此陳老師主張?jiān)谘a(bǔ)益心氣的基礎(chǔ)上，活用、巧用活血化瘀、化痰滌飲之法。若痰濁為盛者，以瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯加減；若見(jiàn)痰黃稠、咽痛，則千金葦莖湯加浙貝母、桔梗、牛蒡子等清熱化痰、宣肺利咽。若水飲為主者，以苓桂術(shù)甘湯、五苓散等，加刺五加、炙葶藶子；臨床又可見(jiàn)水濕合并陰虛者、或利水祛濕太過(guò)，導(dǎo)致陰液虧耗者，可予五皮飲加豬苓、地膚子等利水不傷陰之品，同時(shí)酌情予清潤(rùn)養(yǎng)陰之品，金水相生，可予麥冬、天冬、玉竹等，養(yǎng)陰不礙濕，不用熟地、生地黃、阿膠等滋膩礙胃之品[12]。若瘀血較甚，則予血府逐瘀湯、丹參飲、桂枝茯苓丸等加生蒲黃、元胡、紅景天活血化瘀。

3.4 調(diào)補(bǔ)心脾，改善預(yù)后 心衰患者經(jīng)過(guò)益氣活血、化痰滌飲等并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后，癥狀多可緩解，心臟結(jié)構(gòu)、射血分?jǐn)?shù)可恢復(fù)至正常，然部分患者癥狀反復(fù)，故心衰后期的維持性治療尤為重要。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故陳老師主張心衰緩解期以調(diào)補(bǔ)心脾為法，臨床多以自擬益心健脾方加減，方由生曬參、黃芪、茯苓、生白術(shù)、赤芍、紅景天、刺五加、玉竹組成。方中生曬參、黃芪為補(bǔ)脾益氣之要藥，為君藥；茯苓、白術(shù)健脾祛濕，為臣藥；刺五加益氣健脾，紅景天益氣活血，赤芍涼血散瘀，化瘀生新，與大量益氣健脾藥配伍，使補(bǔ)而不滯，為佐藥；玉竹滋養(yǎng)心陰，又兼有調(diào)和作用，避免大劑量甘溫補(bǔ)脾之品溫燥傷陰，為使藥；全方心脾同治，重在益心健脾，使氣血生化有源；氣血雙補(bǔ)，重在補(bǔ)氣，氣旺則血自生。中藥湯劑服用不便且病情穩(wěn)定者，可以此方制成丸劑，善后調(diào)補(bǔ)。

4 病案舉隅

患者吳某某，男，44 歲，職員。首診（2020 年6 月26 日）：主訴反復(fù)胸悶氣急伴心悸2 年余。現(xiàn)病史：2年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣急伴心悸，診斷為心力衰竭、冠心病、房顫、哮喘等，治療上予華法林、阿托伐他汀、可達(dá)龍片、地高辛、螺內(nèi)酯、速尿片、諾欣妥、曲美他嗪等藥物治療，期間患者癥狀反復(fù)。刻癥見(jiàn)：胸悶氣急，活動(dòng)后加劇，伴心悸、乏力，胃納欠佳，二便無(wú)殊。既往史：外院冠脈造影提示“前降支彌漫性病變，嚴(yán)重處50%狹窄，D2 開(kāi)口80%狹窄，回旋支40%狹窄，右冠50%狹窄”，有房顫、哮喘病史。查體：血壓（BP）115/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率83 次/分，房顫律，雙下肢未見(jiàn)水腫，脈細(xì)結(jié)代，舌質(zhì)紅苔薄黃膩。輔檢：2020 年6 月9 日心超：全心增大，左室收縮功能減退，射血分?jǐn)?shù)（EF）38%，左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）58 mm，左房?jī)?nèi)徑（LAD）46 mm。西醫(yī)診斷：心力衰竭 心功能Ⅲ級(jí)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；心房顫動(dòng)；哮喘。中醫(yī)診斷：喘證-心脾兩虛、水飲停肺證。治法：益氣健脾，瀉肺平喘。擬益心健脾方合葶藶大棗瀉肺湯加減，擬方：黨參15 g，黃芪30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，丹參15 g，葶藶子、玉竹、澤瀉、姜竹茹、降香、山楂各12 g，蒼術(shù)、黃芩各6 g，大棗15 g，14 劑，日1 劑，分兩次溫服，濃煎100 mL。西藥繼服。二診（2020 年7 月15 日）：活動(dòng)后氣急明顯好轉(zhuǎn)，可慢跑2 km，乏力感減輕，心悸仍存，胃納較差，小便量可。查體：BP 118/74 mmHg，心率81 次/分，房顫律，細(xì)弦結(jié)代，舌質(zhì)紅胖苔薄白。前方去黃芩、竹茹，加郁金15 g，赤芍18 g，14 劑，服法同前。停用速尿片、螺內(nèi)酯片，余西藥繼服。三診（2020 年7 月29日）：活動(dòng)后無(wú)明顯胸悶氣急，可慢跑3 km，胃納較前好轉(zhuǎn)，久坐后下肢發(fā)麻，汗出較多，體質(zhì)量減輕10 kg。查體：BP 136/95 mmHg，心率72 次/分，房顫律，脈細(xì)結(jié)代，舌質(zhì)紅苔薄白。原方去葶藶子、大棗，加蒲黃18 g，土茯苓15 g，桃仁12 g，14 劑，服法同前。停用曲美他嗪，繼服阿托伐他汀片、可達(dá)龍片、地高辛片、諾欣妥。四診（2020 年8 月12 日）：無(wú)明顯活動(dòng)后胸悶氣急發(fā)作，心悸減輕，肢體乏力、麻木好轉(zhuǎn)。查體：BP 113/92 mmHg，心率64 次/分，房顫律。輔檢：心超：全心增大，左室收縮功能減退，EF 46%，LVIDd 60 mm，LAD 45 mm。原方加生地、當(dāng)歸各12 g，14劑。停用地高辛片，余西藥繼服。五診、六診，西藥繼服，中藥予上方加減治療。2020 年9 月23 日患者無(wú)明顯不適主訴，復(fù)查心電圖提示竇性心律，心超：全心偏大，EF 69%，LVIDd 57 mm，LAD 45 mm。囑患者定期門(mén)診隨診，服用中藥聯(lián)合規(guī)范西醫(yī)治療。2021年4 月12 日復(fù)查心超：三尖瓣輕度反流伴輕度肺動(dòng)脈高壓，EF 70%，LVIDd 54 mm，LAD 31 mm；停服中藥。隨訪(fǎng)1 年余，無(wú)胸悶氣急，心超提示EF 正常范圍。

按：患者基礎(chǔ)疾病較多，久病耗損心氣，發(fā)為心衰?！秱卫吩疲骸靶南驴仗摚龤鈨?nèi)動(dòng)而悸也”，心氣日漸虛衰，則心生悸動(dòng)，脈率無(wú)常。飲停于肺，肺氣不利，宣降失常，故見(jiàn)胸悶氣急，活動(dòng)后加重。母病及子，則脾土亦傷，見(jiàn)胃納欠佳、乏力。故患者首診辨證為心脾兩虛，水飲停肺證，陳老師予自擬益心健脾方為基礎(chǔ)方合葶藶大棗瀉肺湯加減，其作用有四：一為充養(yǎng)心氣，黨參得黃芪能固護(hù)心氣，周身血行得助；二為健運(yùn)脾土，白術(shù)配茯苓，厚脾土以充心氣，寧心化濕，少佐玉竹化濕不傷陰；三為通行血脈，在益心健脾方基礎(chǔ)上易丹參、降香祛瘀不傷正；四為瀉肺平喘，葶藶子配大棗飲除而不傷脾。本案患者初期正虛邪盛，益心健脾與瀉肺滌飲并進(jìn)；中期水飲漸除，血脈滯澀，見(jiàn)肢體麻木，心動(dòng)悸脈結(jié)代，去葶藶子、大棗，予蒲黃、赤芍等加強(qiáng)經(jīng)脈通利。后期實(shí)邪不顯，以心脾虛損為主，表現(xiàn)為乏力、脈結(jié)代等，故尤需調(diào)補(bǔ)心脾，氣血同調(diào)。該患者中醫(yī)藥干預(yù)以來(lái)胸悶氣急明顯改善，心悸乏力感逐漸減輕，方藥加減有序，益心健脾貫穿始終，收效顯著。

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的最終階段，《備急千金要方》言：“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾王則感于心矣”，由此引發(fā)對(duì)心脾論治心衰的思考，陳老師認(rèn)為，心力衰竭多因心氣虧虛所致，同時(shí)痰飲、水濕、瘀血內(nèi)生，致心脾虛損；亦或心脾兩臟相互影響，母子俱損，加重心衰。故心衰病的論治當(dāng)始終圍繞心脾，補(bǔ)益心氣、健運(yùn)脾土，兼以祛瘀、化痰、逐飲，邪氣殆盡后更應(yīng)固本清源、心脾同治，殊可獲效。