田 霞

(博興縣興福鎮(zhèn)衛(wèi)生院 山東 濱州 256510)

引言

家庭醫(yī)生被稱為居民健康的“守門人”，家庭醫(yī)生制度是以人的健康為中心、以整體健康的維護(hù)和促進(jìn)為方向，為居民提供長(zhǎng)期簽約式、責(zé)任式的照顧，并將個(gè)體與群體的健康照顧融為一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，廣大基層醫(yī)務(wù)人員走村串巷、加強(qiáng)服務(wù)，其目的就是實(shí)現(xiàn)對(duì)健康問(wèn)題的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”。根據(jù)《山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南》(試行版)及《博興縣推進(jìn)和完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》等文件精神，制定《興福鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》，博興縣興福鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋轄區(qū)居民3.8萬(wàn)，下設(shè)20處村衛(wèi)生室。衛(wèi)生院成立8個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)由臨床、護(hù)理、公共衛(wèi)生、預(yù)防保健等專業(yè)技術(shù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的簽約服務(wù)工作。

1 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中存在的問(wèn)題

1.1醫(yī)務(wù)人員的保障機(jī)制不夠完善 目前雖然很多家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得相應(yīng)成效，然而仍然存在較多的不足，例如基層醫(yī)務(wù)人員的待遇普遍較低，這就導(dǎo)致工作的積極性難以調(diào)動(dòng)。尤其對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，收入極低，而且老齡化嚴(yán)重，后備力量嚴(yán)重不足，均是由于保障機(jī)制不完善所致。

1.2相應(yīng)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制沒(méi)解決 通常而言，鄉(xiāng)村醫(yī)生除了為患者提供一般的醫(yī)療外，還承擔(dān)著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，所以從很大程度上來(lái)講也要面臨著職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，而且這些職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)將直接影響到他們的收入以及工作積極性。

2 落實(shí)情況

2.1 團(tuán)隊(duì)組建方式及分工 采取由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)組成的“3+X”模式?！癤”指中醫(yī)師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、村衛(wèi)生計(jì)生主任、社(義)工、護(hù)工等，公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機(jī)構(gòu)可暫由實(shí)際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體內(nèi)二級(jí)醫(yī)院選派中級(jí)以上職稱的內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、精神康復(fù)等?？漆t(yī)師(含中醫(yī)類醫(yī)師)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 團(tuán)隊(duì)人員的姓名、業(yè)務(wù)專長(zhǎng)、聯(lián)系電話、投訴電話等連同《給居民的一封信》全部公示在服務(wù)轄區(qū)[1]， 家庭醫(yī)生簽約主要內(nèi)容包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、重大公共衛(wèi)生婦幼項(xiàng)目、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和待遇落實(shí)、重點(diǎn)人群個(gè)性化健康服務(wù)等內(nèi)容。家庭醫(yī)生具體負(fù)責(zé)簽約居民一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)、慢性病患者指導(dǎo)用藥、重點(diǎn)人群(孕產(chǎn)婦、兒童、≧65歲老年人、殘疾人、慢性病患者等)隨訪、電話咨詢、求醫(yī)問(wèn)藥、保健、精神病患者管理、個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)健康、規(guī)范轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)[2]；社區(qū)護(hù)師具體負(fù)責(zé)慢性病患者血壓(血糖)測(cè)量、記錄、生活指導(dǎo)、家庭護(hù)理、協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展相關(guān)工作；公共衛(wèi)生醫(yī)師具體建立、更新居民健康檔案、傳染病防控報(bào)告與處置、疾病預(yù)防、健康教育宣傳、組織簽約居民集中健康教育講座、簽約工作協(xié)調(diào)等[3-4]。

2.2 任務(wù)分配及組織實(shí)施 按照每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)600戶家庭，不超過(guò)800戶，人數(shù)2000人左右；每名家庭醫(yī)生服務(wù)不超過(guò)200戶，人數(shù)600人左右分配簽約任務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作人員按照工作分工，建立家庭醫(yī)生分片包戶制，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容和要求，提供以“戶主為代表、家庭為單位”的契約式服務(wù)，選擇以衛(wèi)生室集中簽約為主，以上門為輔的簽約方式。充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)和作用，鄉(xiāng)村醫(yī)生借助于轄區(qū)居民相對(duì)熟悉、已建立的醫(yī)患信任關(guān)系，堅(jiān)持包戶包人的原則簽約，以老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等有特殊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的人群為重點(diǎn)[5]，引導(dǎo)農(nóng)村居民自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。

2.3 任務(wù)考核 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的考核主體，在考核簽約數(shù)量的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)突出簽約服務(wù)機(jī)制、服務(wù)效果和群眾感受度，建立以簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務(wù)落實(shí)情況、居民滿意度、簽約居民基層就診比例、經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率、續(xù)約率等為主要指標(biāo)的質(zhì)量考核體系和以健康管理效果、醫(yī)藥費(fèi)用控制為核心的效果評(píng)價(jià)體系。家庭醫(yī)生的服務(wù)日志和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)作為考核依據(jù)，簽約服務(wù)日志由村衛(wèi)生室統(tǒng)一存檔，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月進(jìn)行審核，并列入鄉(xiāng)村醫(yī)生評(píng)價(jià)檔案，作為鄉(xiāng)村醫(yī)生考核依據(jù)。

2.4 保障措施 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作情況由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核小組每季度考核一次，年終發(fā)放績(jī)效工資；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)主要由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)；建立適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的薪酬制度，根據(jù)簽約服務(wù)所增加的工作數(shù)量和工作時(shí)間，合理調(diào)整績(jī)效工資總量，對(duì)家庭醫(yī)生按績(jī)計(jì)酬。加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，有效擴(kuò)充全科醫(yī)生隊(duì)伍；醫(yī)共體內(nèi)的大醫(yī)院定期派專家下基層，通過(guò)駐點(diǎn)服務(wù)、會(huì)診、帶教等方式，幫助基層提升醫(yī)療水平。

3 實(shí)施效果

3.1 在老年人、慢性病管理中的作用 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)與慢性病患者簽約，為慢性病患者建立詳細(xì)的家庭成員及本人的健康檔案，評(píng)估家庭風(fēng)險(xiǎn)與健康，進(jìn)行分類歸檔；對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，制定相應(yīng)的治療計(jì)劃，包括對(duì)藥物的選擇、使用方法、對(duì)應(yīng)的劑量、相關(guān)的飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)、心理等全方位的健康指導(dǎo)計(jì)劃；按治療方法指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，提高患者的依從性，定期對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪，詳細(xì)了解患者的相應(yīng)疾病控制情況，對(duì)患者的各項(xiàng)技能機(jī)能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者的治療計(jì)劃自我管理的自覺(jué)性進(jìn)行監(jiān)督；根據(jù)定期的健康評(píng)估，將患者的疾病信息、飲食運(yùn)動(dòng)等生活情況、藥物的應(yīng)用等錄入個(gè)人檔案。同時(shí)，通過(guò)開(kāi)展健康教育講座、指導(dǎo)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)等行為生活方式及藥物的正確運(yùn)用，預(yù)防和延緩慢性病并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量[6]。

3.2 在0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理中的作用 簽約家庭醫(yī)生定期開(kāi)展上門服務(wù)，為孕婦、兒童提供優(yōu)生優(yōu)育、常規(guī)檢查、健康保健等技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)，家庭醫(yī)生根據(jù)各年齡階段兒童的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，提供綜合保健性服務(wù)，注重健康教育、保健育兒知識(shí)、咨詢服務(wù)，幫助家長(zhǎng)掌握兒童保健知識(shí)，盡早發(fā)現(xiàn)生理異常，有效降低疾病的發(fā)生率和死亡率。

3.3在嚴(yán)重精神障礙患者管理中的作用 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是嚴(yán)重精神障礙患者的服務(wù)主體，主要負(fù)責(zé)嚴(yán)重精神障礙患者的基本醫(yī)療與健康管理。家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)將轄區(qū)內(nèi)的嚴(yán)重精神病患者納入管理，根據(jù)患者的危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)、社會(huì)功能情況、精神癥狀評(píng)估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練?？纱龠M(jìn)患者病情趨于穩(wěn)定和康復(fù)，減少社會(huì)危害性。

3.4 在健康教育中的作用 隨著人口老齡化，人類生活方式的改變以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)在我國(guó)慢性病患病率在不斷的上升，主要與個(gè)人生活方式、行為習(xí)慣有密切的關(guān)系。健康教育是改變不良生活方式的有效途徑，家庭醫(yī)生走村入戶，加深了醫(yī)患之間的聯(lián)系和溝通，與轄區(qū)居民建立了相互信任關(guān)系，有利于開(kāi)展健康教育活動(dòng)，提高轄區(qū)人群的衛(wèi)生保健知識(shí)水平，促進(jìn)居民健康行為和良好生活方式的形成，有效遏制轄區(qū)慢性病的高發(fā)趨勢(shì)，提高轄區(qū)居民的整體健康水平[7]。

3.5 在傳染病防控中的作用 當(dāng)傳染病暴發(fā)和流行時(shí)，憑借對(duì)當(dāng)?shù)氐牧私?，能夠及時(shí)做好傳染病的監(jiān)測(cè)、防控及上報(bào)工作，家庭醫(yī)生深入基層、面向社區(qū)，是社區(qū)防控的“崗哨”，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早轉(zhuǎn)診，使關(guān)口前移，同時(shí)能有效組織和宣傳傳染病防控知識(shí)，及時(shí)控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群，阻斷傳染病的發(fā)展和流行。例如，在傳染病防控中，家庭醫(yī)生作為居民健康的“守護(hù)人”全出動(dòng)，齊上陣，在傳染病防控工作中發(fā)揮了重要而獨(dú)特的積極作用，家庭醫(yī)生事關(guān)個(gè)人-家庭-社會(huì)健康，事關(guān)國(guó)家發(fā)展和民族興衰。

3.6在基層用藥費(fèi)用控制中的作用 家庭醫(yī)生簽約，分級(jí)診療，基本藥物零差率，社區(qū)首診等政策，受到基層群眾和患者的好評(píng)，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可以方便有效地將大醫(yī)院處于康復(fù)期的患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)開(kāi)展后續(xù)康復(fù)治療，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，節(jié)省了醫(yī)保、新農(nóng)合資金；家庭醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵，依托醫(yī)共體健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療，為合理引導(dǎo)群眾有序就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)“小病在基層、大病及時(shí)轉(zhuǎn)診、康復(fù)回基層”的分級(jí)診療目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.7在衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管中的作用

家庭醫(yī)生服務(wù)基層，更有利于在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展食品安全信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)、飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血信息反饋報(bào)告等工作，有利于開(kāi)展食品安全、飲水安全、職業(yè)病防治等法律法規(guī)與衛(wèi)生知識(shí)宣傳，協(xié)助對(duì)相關(guān)從業(yè)人員培訓(xùn)[8]。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的前哨作用，通過(guò)日常監(jiān)督、群眾舉報(bào)等方式，能夠及早發(fā)現(xiàn)各種衛(wèi)生安全問(wèn)題與可疑傳染病、職業(yè)病患者，及早處理隱患，及早救治病人，惠及廣大人民群眾。

3.8健全網(wǎng)格化家庭醫(yī)生服務(wù)體系 隨著衛(wèi)生院積極協(xié)調(diào)鎮(zhèn)政府印發(fā)了《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的實(shí)施方案》，成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作管理領(lǐng)導(dǎo)小組后，安排工作進(jìn)度，并對(duì)工作進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督，確保了工作的順利開(kāi)展以及實(shí)施效果。在這一背景下，促進(jìn)了家庭醫(yī)生服務(wù)體系在公共衛(wèi)生項(xiàng)目中的落實(shí)，衛(wèi)生院也將全鎮(zhèn)劃分為5個(gè)區(qū)域，成立醫(yī)師、護(hù)士等8個(gè)團(tuán)隊(duì)，有利于網(wǎng)格化體系的構(gòu)成。

3.9建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：“六個(gè)一”機(jī)制 (1)優(yōu)質(zhì)團(tuán)隊(duì)：對(duì)于任何一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)而言，合理的工作機(jī)制是工作效率提高的重要保障，以全科醫(yī)師為主，首先要求全科醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(2)標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生室：按照因地制宜布局合理的原則，在建設(shè)時(shí)也應(yīng)當(dāng)將人口密度、地理位置、技術(shù)等因素納入其中，保障每個(gè)村莊建建立一家標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生室，而這一衛(wèi)生室也可以作為全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)平臺(tái)開(kāi)展的基礎(chǔ)[9]。(3)信息化的平臺(tái)：在所有村鎮(zhèn)的衛(wèi)生室，必須實(shí)施微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，同時(shí)在區(qū)域內(nèi)安裝統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)信息平臺(tái)、醫(yī)保保障系統(tǒng)、藥物系統(tǒng)、軟件公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)等一套完善的管理辦法。(4)完善的管理辦法：可以參照基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，將全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)工作開(kāi)展情況納入衛(wèi)生院的考核當(dāng)中，并監(jiān)督考核小組，每個(gè)月對(duì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行監(jiān)督考核，而考核結(jié)果一般于當(dāng)月兌現(xiàn)。(5)動(dòng)態(tài)的補(bǔ)償機(jī)制。各個(gè)財(cái)政對(duì)村衛(wèi)生室以及村醫(yī)工作經(jīng)費(fèi)予以重點(diǎn)的保障，也要從根本上解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬[10]。(6)亮化工作臺(tái)。實(shí)行崗位責(zé)任制度團(tuán)隊(duì)服務(wù)，人員名單上墻制度，并積極推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目，促使醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容能夠動(dòng)態(tài)化呈現(xiàn)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的推行，家庭醫(yī)生走進(jìn)家庭、貼近居民，為轄區(qū)居民提供主動(dòng)、方便、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮了村衛(wèi)生室的網(wǎng)底作用，有利于推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)工作，有利于促進(jìn)分級(jí)診療和有序就醫(yī)格局的形成，有利于改善醫(yī)患關(guān)系提升群眾滿意度，提升農(nóng)村居民的健康保障水平。