楊浩杰，胡宇樂，周彥君，梁濤

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京 100144)

隨著全球人口老齡化進程加速，心力衰竭(以下簡稱心衰)成為全球發(fā)病率和死亡率增長的首要原因，影響了全球約6430萬人[1]。研究[2]顯示，我國年齡35歲及以上的人中心衰患病率高達1.3%，已有890萬人罹患心衰。心衰患者預后差，出院后的早期為軀體“脆弱期”，此時再住院的風險最高[3]。30天再住院是指患者出院后30天內被再次收住入院，不包括有計劃的入院過程，如出院隨訪、康復鍛煉、心臟移植等[4]。心衰患者30天再住院率高達20%左右[5]。再住院時患者心功能進行性下降，往往會經歷嚴重的呼吸困難、疲勞、失眠、焦慮、抑郁等，日常生活活動受限，生存質量降低,這不僅給患者和家庭，也給社會和國家?guī)砹酸t(yī)療和經濟壓力[6]。然而，再住院被認為是心衰相關醫(yī)療保健支出可預防的原因之一。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，25%的患者出院后30天再住院可通過早期風險識別和及時干預避免。因此，如何降低心衰患者的再住院率成為研究關注的重點。本文對心衰患者30天再住院的現(xiàn)狀及影響因素進行綜述，為我國構建心衰患者30天再住院風險預測模型和制定降低心衰患者30天再住院的干預策略提供依據(jù)。

1 心衰30天再住院現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀 再住院是一種可預防的衛(wèi)生經濟支出，并且與衛(wèi)生保健質量密切相關，國外學者對心衰30天再住院的現(xiàn)狀做了大量研究。美國開展相關研究較早，Bueno等[8]使用醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)的數(shù)據(jù)，分析了1993年至2006年間6 955 461例醫(yī)療保險按服務收費的心衰住院患者。結果顯示，心衰患者30天再住院率從1993年的17.2%增加到2006年的20.1%。Al-Omary等[9]納入13項研究(共計67 255名心衰患者)，系統(tǒng)評價了澳大利亞因心衰住院后30天再住院率。結果顯示，匯總估計的心衰患者30天再住院率為20%。Fernandez-Gasso等[10]使用基于西班牙衛(wèi)生部出院登記的行政關聯(lián)數(shù)據(jù)，分析了2003年至2013年的診斷為心衰的27 581例住院患者30天再住院的趨勢和時間。結果顯示，這十年期間，心衰30天再住院率呈上升趨勢，相對平均年增長率為1.36%，從17.6%增加到22.1%，30天平均再住院率為20%,與澳大利亞的研究[9]結果一致。關于再住院時間，50%的心衰再住院發(fā)生在出院后前12 d內，在前4天內呈增加趨勢，在出院后第4天出現(xiàn)高峰，隨后逐漸下降。國外研究大多都基于大樣本人群使用電子數(shù)據(jù)庫開展，所得結果具有一定的代表性，關于心衰患者30天內再住院率的監(jiān)督管理和研究已較為普遍。

1.2 國內現(xiàn)狀 但我國相關研究尚未全面開展，關于心衰30天再住院的數(shù)據(jù)稀缺。曾桂芳等[11]選取湖南某醫(yī)院196例心衰患者作為調查對象，出院30天內有21例(10.7%)患者發(fā)生再住院；邵柳俊等[12]在杭州某醫(yī)院通過回顧性研究，選取3129例心衰患者作為研究對象，對其入院一般情況及出院30天內情況進行隨訪調查。結果顯示，出院30天內有713例患者(22.79%)發(fā)生再住院。目前，國內相關研究樣本量相對較少，有的研究也只限于某所醫(yī)院，不能對不同地區(qū)、不同層次的醫(yī)院情況做出評估，可能存在偏倚，未來可借助心力衰竭專病醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)平臺或心血管病監(jiān)測等平臺進行多中心、多層次的大數(shù)據(jù)探討，使研究結果更加具有代表性。

2 心衰30天再入院風險管理

美國、加拿大等國家在21世紀初就已經制定了心衰患者的醫(yī)療質量評價指標體系。為了提高心衰患者醫(yī)療質量，降低可避免的再住院發(fā)生，2012 年CMS啟動減少醫(yī)院再住院計劃 (Hospital Readmissions Reduction Program,HRRP)，頒布《平價醫(yī)療法案》(Affordable Care Act, ACA)，嘗試采取公開報告和財政激勵的措施，來鼓勵醫(yī)院改善溝通和醫(yī)療護理質量，以使患者和護理人員更好地參與出院準備[13]。2012年，我國學者通過3輪德爾菲專家咨詢，構建了我國心衰醫(yī)療質量評價指標體系，其中30天再住院率為評估心衰醫(yī)療質量過程指標之一[14]。2020年，國家心血管病醫(yī)療質量控制中心發(fā)布了《2020中國心力衰竭醫(yī)療質量控制報告》，但因為各醫(yī)療單位隨訪的欠缺，總隨訪率不足30%。因此，本次質控報告只分析了院內結局指標，未對院外隨訪的結局指標，如心衰患者30天再住院率等進行分析[15]。這說明我國無論是在醫(yī)院監(jiān)督管理方面，還是在研究等方面，對心衰患者的再住院的重視程度還相對不足。

3 心衰30 天再住院的影響因素

3.1 社會人口學因素

3.1.1 年齡 年齡與心衰患者再住院率顯著相關。Eastwood等[16]對18 590名心衰患者分析結果顯示，年齡>75歲的心衰患者30天再住院率顯著升高。也有研究[17]顯示，患者年齡每增加10歲，再住院風險增加1.07倍。這可能隨著年齡的增長，老年患者身體機體功能退化，并且一般合并多種疾病，所需康復時間變長有關，若出院準備服務不充分，則導致再住院的發(fā)生。

3.1.2 性別 性別對心衰患者再住院率的影響情況，研究結論尚不一致。Hoang-Kim等[18]使用Arksey和O’Malley框架對基于性別分析的心衰再住院文獻進行了范圍綜述，最終納入34項研究，其中有12項研究報告男性心衰再住院率較高，6項研究報告女性心衰再住院率較高。各項研究結果間存在差異，可能取決于合并癥、藥物依從性等諸多因素。因此，對心衰患者再住院率的影響還需進一步研究。

3.1.3 婚姻狀況 一項納入10項研究的系統(tǒng)評價[19]結果顯示，沒有伴侶或未婚/喪偶的心衰患者再住院率是已婚或有伴侶的1.8倍?；橐鰻顩r，如已婚或與伴侶同居，已被證明可降低患者的再入院率。這可能由于已婚或有伴侶的患者更有機會獲得初級衛(wèi)生保健服務，并且得到來自配偶或伴侶的精神和信息支持，他們可更好地管理心衰及其合并癥，從而降低再住院的風險。配偶或伴侶支持是社會支持的最高形式之一，對維持患者的身心健康至關重要。由此提示護理人員在對患者進行出院準備或出院教育時，需針對不同人群的實際情況，面對這些不可控因素，要重點關注，開展個體化教育。

3.2 心理因素 一項納入了149項研究(共計305 407名心衰患者)的系統(tǒng)評價[20]結果表明，全球心衰患者中抑郁癥的總體患病率約為41.9%，中重度抑郁癥的患病率高達28.1%，且近年來心衰患者的抑郁癥患病率一直在增加。Patel等[21]使用2010-2014年全國再住院數(shù)據(jù)庫(Nationwide Readmissions Database,NRD)開展回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥會增加心衰患者30天再住院的風險，且心衰再住院率隨著抑郁嚴重程度的加重而增加。Kewcharoen等[22]進行了系統(tǒng)評價，以評估抑郁癥對心衰患者再住院率的影響，共納入了10項研究(53 165名心衰患者)，結果顯示，抑郁癥與心衰患者再住院的風險增加有關。 抑郁癥和心衰間關系復雜，互為因果，互相影響，其可引起交感神經興奮，促進兒茶酚胺過量釋放，外周血管收縮，并引起水鈉潴留，加重心臟前后負荷，從而導致心功能惡化。而心功能惡化后又可導致心排血量下降，引起腦組織缺血缺氧，從而出現(xiàn)腦功能衰弱等精神障礙以及誘發(fā)抑郁[23]。因此，建議臨床上能夠使用經驗證過的量表、儀器等，對心衰患者進行抑郁癥的篩查，盡早開展心理評估，并進行恰當?shù)男睦硎鑼?；鼓勵家庭成員給予支持，建立良好的家庭支持系統(tǒng)，促進患者的心理健康。

3.3 認知功能 有研究[24]表明，心衰患者認知障礙患病率約23%～68%，認知障礙篩查的類型和時間、心衰的嚴重程度以及其他合并癥的存在等因素，可能會導致認知障礙患病率的差異。Huynh等[25]通過對565名心衰患者的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患有輕度認知障礙的心衰患者在出院后30天內再住院風險更高，即認知障礙患者比無認知障礙的患者(41%)更有可能因心衰惡化而再次入院(67%)。一項納入五項研究(共計2342名心衰患者)的薈萃分析[26]結果顯示，認知障礙顯著增加了心衰患者30天再住院的風險，認知障礙與心衰30天再住院顯著相關。目前尚不清楚認知障礙如何導致心衰患者再住院的風險增加，可能與藥物依從性差、自我護理能力差和日常生活功能活動受損有關。雖然認知障礙不可逆轉，但認識到該問題相關部門可能會采取針對性的措施。提供更多的社會/家庭支持和醫(yī)療關注，可以提高患者對治療計劃和藥物的依從性，可能會降低其短期再住院風險，輕度認知障礙的患者更有可能從中受益。

3.4 運動狀況 6 min步行距離(6-minute walk distance，6MWD)可作為心衰再住院的一個預測因子。Mccabe等[27]探究了住院心衰患者6MWD與30天再住院間的關系，結果表明較高的6MWD顯著降低了心衰患者30天再住院的風險，且在調整了社會人口學和臨床特征后結果未發(fā)生變化，患者每多步行30米，30天再住院的概率就會降低16%。Waring等[28]開展的前瞻性研究中，50名心衰患者出院后，使用手腕上的加速度計測量身體活動。結果發(fā)現(xiàn)，缺乏身體活動與心衰30天再住院有關，但需進一步研究來評估因果關系，并確定針對增加體力活動的治療是否可以降低再住院率。

3.5 住院時間 關于心衰患者的住院時間與30天再住院關系的研究結論不一致。 Khan等[29]在進行的大型跨國住院心衰患者隊列研究中發(fā)現(xiàn)，患者的住院時間長，其心衰癥狀能得到充分緩解，有利于心衰優(yōu)化治療，從而降低30天再住院率。這與Eapen等[30]使用臨床試驗數(shù)據(jù)分層建模檢查美國不同醫(yī)院心衰患者住院時間長短及與30天內再住院關系的研究結論一致。但邵柳俊等[12]研究顯示，住院時間>2周的患者發(fā)生再入院的可能性更高，因為住院時間在一定程度上反映了疾病的嚴重程度，且研究中住院時間>2周的患者，多為高齡且病情嚴重的患者，患者出院后，恢復較差，機體對于外界的刺激耐受性較為低下。因此，醫(yī)療護理人員不僅要準確地評估患者的最佳出院時間，加強出院準備工作，也要加強患者的隨訪，給予高?；颊吒嗟年P注支持，及時調整治療方案，維持病情長期穩(wěn)定，以降低再住院發(fā)生率。

3.6 護士人力資源配備與工作環(huán)境 護士是醫(yī)療保健系統(tǒng)不可或缺的一部分，護理對患者的預后非常重要，患者與護士人力資源配備比、工作環(huán)境與心衰患者30天再住院密切相關。美國學者McHugh等[31]通過對20 585名護士調查研究，探討了護士工作環(huán)境和護士人力資源配備對心衰30天再住院的影響。結果顯示，在護士人力資源配備上，如果每位護士護理7名及以上心衰患者，患者30天內再住院的概率約為25.6%，每位護士護理5名患者時，其再住院概率降至23.2%，而當護士護理3名患者時，其再住院概率降至20.9%。這與Giuliano等[32]研究結果一致，護士人員配備指數(shù)較低的醫(yī)院，心衰患者30天再住院率明顯較高。護士工作環(huán)境是預測心衰患者30天再住院的另一指標，通常使用護理工作環(huán)境量表衡量。良好的護士工作環(huán)境能夠降低心衰患者7%的再住院率，可能工作環(huán)境較差的護士不能全身心地投入到護理工作，導致其護理質量下降，從而影響心衰患者再住院率。趙正焱等[33]探討了醫(yī)院工作環(huán)境和護理服務缺失與心力衰竭30天再住院的關系。結果顯示，較差的護理環(huán)境會導致護理缺失，對心力衰竭患者再住院有一定影響。因此，醫(yī)院管理人員應優(yōu)化護士工作環(huán)境、配備合理的護患比，為護士提供最佳護理創(chuàng)造條件；護士可提供更多的時間與患者接觸和交流，為患者提供更多的服務，從而滿足患者多層次需要。這不僅可以降低死亡率和其他不良事件的風險，還可以降低再住院的風險。

3.7 其他因素 有多項研究[12，34]一致認為，合并癥與心衰患者再住院的風險顯著相關，包括急性心肌梗死病史、癌癥、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴或不伴并發(fā)癥、腎病和中度或重度肝病等。此外，心功能分級、左室射血分數(shù)、感染、營養(yǎng)不良、血清生物標志物水平(B型利鈉肽、氨基末端腦鈉肽、血尿素氮)等也是心衰患者再住院的影響因素[35]。醫(yī)護人員應該著重關注可控性因素，給予針對性重點干預，這對于改善心衰患者預后和延長生存期具有重要意義。

4 小結

心衰的高發(fā)病率、高死亡率、高再住院率和高醫(yī)療成本成為全球各國共同面對的難題，降低心衰再住院率，改善其預后成為各國心衰管理中的最大挑戰(zhàn)之一。近年來，心衰患者再住院問題得到了越來越多的關注，我國心衰的長期管理雖取得了一定進展，還有許多問題亟待完善和加強。心衰患者的30天再住院不僅受自身疾病和生活方式的影響，也與醫(yī)療護理相關因素密切相關。結合這些因素可進一步運用統(tǒng)計模型或者機器學習等方法，開發(fā)本土化的心衰患者30天再住院風險評估模型，有利于對高?；颊哌M行強化干預和重點分層管理，從而構建一套科學、可行、多學科式的心衰全程管理模式，以降低我國心衰患者再住院率，提高心衰患者生存質量。