曹曉浪，周郁秋，張春宇，孟祥宇

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150081； 2.哈爾濱精神?？瓢诐O泡醫(yī)院 精神科, 黑龍江 哈爾濱 150000)

精神分裂癥是嚴(yán)重的精神疾病，全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease,GBD)研究顯示,全球范圍內(nèi)精神分裂癥的患病人數(shù)約為2090萬，該病的高復(fù)發(fā)率及高致殘率給社會(huì)造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。精神分裂癥患者的治療仍以藥物治療為主，然而超過一半的患者不依從服藥[2]。不依從治療使該病的復(fù)發(fā)率和殘疾率增高，增加了社會(huì)醫(yī)療保健支出。共享決策(shared decision making，SDM)是指醫(yī)護(hù)人員和患者根據(jù)臨床證據(jù)和患者價(jià)值觀及偏好共同選擇治療或護(hù)理的過程[3]，是 “以患者為中心”的決策方法。SDM可顯著改善心血管疾病[4]、慢性病[5]、ICU[6]、哮喘[7]等患者的治療滿意度、治療依從性、生活質(zhì)量等。目前，醫(yī)學(xué)界就 SDM 的重要性已達(dá)成國(guó)際共識(shí)，并得到廣泛支持[8-9]。但在精神疾病領(lǐng)域，仍以醫(yī)護(hù)主導(dǎo)的家長(zhǎng)式?jīng)Q策為主，SDM應(yīng)用較少，患者很少參與藥物選擇或根本沒有選擇。為了明確精神分裂癥患者能夠在多大程度上參與醫(yī)療決策，以及SDM對(duì)臨床結(jié)局是否有積極影響。本研究綜述了現(xiàn)有的關(guān)于SDM在精神分裂癥治療中的研究，評(píng)價(jià)了SDM在精神疾病領(lǐng)域的可行性，以期為我國(guó)精神衛(wèi)生專業(yè)人員在精神疾病領(lǐng)域開展SDM提供參考。

1 SDM在精神分裂癥中的研究現(xiàn)狀

1.1 患者參與SDM的研究現(xiàn)狀

1.1.1 患者對(duì)于SDM的態(tài)度 對(duì)患者SDM偏好的徹底評(píng)估是“以康復(fù)為導(dǎo)向，以患者為中心”的護(hù)理的重要組成部分。Huang等[10]采用定性研究的方法，通過半結(jié)構(gòu)化訪談，探討了中國(guó)精神分裂癥住院患者對(duì)SDM的看法，結(jié)果表明中國(guó)精神分裂癥患者對(duì)于SDM有積極的態(tài)度。他們參與程度取決于疾病的嚴(yán)重程度和決策主題。許多參與者認(rèn)為，當(dāng)他們處于疾病急性期時(shí)，參與決策是不合適的。在決策主題方面，他們認(rèn)為應(yīng)該更多地參與非藥物治療(如心理治療、電休克治療)、住院和出院等問題的決策。一項(xiàng)納入239名患有精神疾病的退伍軍人的研究[11]顯示，大部分參與者傾向于依靠精神科醫(yī)生做出有關(guān)治療的最終決定。

但并非所有的精神分裂癥患者都希望高度參與治療決策，如Morán-Sánchez等[12]比較了精神疾病患者和非精神疾病患者參與治療決策偏好方面的差異，結(jié)果顯示非精神疾病患者參與選擇治療方案的可能性是精神疾病患者的18倍，他們自己做出醫(yī)療決定的可能性是精神疾病患者的 2 倍，強(qiáng)制入院次數(shù)較多、文化程度較低的精神分裂癥患者參與決策的意愿較低。也有研究[13]顯示，治療滿意度差、對(duì)藥物持有消極態(tài)度、更好的決策感知、受過高等教育、有償工作等與更高的參與偏好有關(guān)。SDM在實(shí)際應(yīng)用過程中有必要根據(jù)臨床情況靈活應(yīng)變。

以上研究中同意參與研究的患者可能對(duì) SDM 有更大的興趣，因此，研究結(jié)果可能會(huì)偏向于反映更愿意積極參與決策的患者的觀點(diǎn)。

1.1.2 患者參與SDM的障礙 SDM在臨床應(yīng)用過程中存在許多潛在障礙。精神分裂癥患者的精神病性癥狀導(dǎo)致其決策能力受損及溝通能力受損，且自知力差、公眾污名、患者的經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)患缺乏互動(dòng)交流等都會(huì)影響SDM在精神疾病領(lǐng)域的使用[14]。自知力差導(dǎo)致患者缺乏決策能力；公眾污名使患者及照顧者的自尊心和自信心降低，導(dǎo)致患者和家庭延遲就醫(yī)，并在咨詢中表現(xiàn)被動(dòng)。未來SDM在精神疾病領(lǐng)域的實(shí)施應(yīng)解決如何為當(dāng)前不想?yún)⑴cSDM的患者提供支持、授權(quán)和激勵(lì)，以促進(jìn)其參與；患者的決策偏好會(huì)隨著時(shí)間推移而變化，治療過程中對(duì)患者參與SDM偏好的持續(xù)評(píng)估是促進(jìn)SDM實(shí)施的重要方面。

1.2 醫(yī)護(hù)人員參與SDM的研究現(xiàn)狀

1.2.1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)于SDM的態(tài)度 SDM的成功實(shí)施主要取決于精神衛(wèi)生專業(yè)人員的積極參與。醫(yī)護(hù)人員是提供精神衛(wèi)生保健的主要人員，目前關(guān)于他們對(duì)SDM看法的深入探索較少。一項(xiàng)探索精神科醫(yī)生對(duì)于在抗精神病藥物處方中使用SDM的態(tài)度及經(jīng)驗(yàn)的研究顯示，臨床醫(yī)生支持在抗精神病藥物處方中使用SDM[15]。一項(xiàng)由 352 名精神科醫(yī)生參與的橫斷面研究中，51%的精神科醫(yī)生報(bào)告定期應(yīng)用SDM[16]。 而Huang等[17]訪談了來自中國(guó)大陸三級(jí)醫(yī)院的十位精神科醫(yī)生與二十三位精神科護(hù)士，以確定中國(guó)心理健康專業(yè)人員對(duì)SDM的看法，結(jié)果顯示大多數(shù)精神衛(wèi)生專業(yè)人員表示愿意讓患者參與SDM，他們認(rèn)為SDM可提高患者治療依從性和決策滿意度，改善治療關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。

Wesseldijk-Elferink 等[18]通過質(zhì)性研究探討了半封閉精神病院護(hù)士對(duì) SDM 的態(tài)度。該研究結(jié)果表明，即使在復(fù)雜且高度結(jié)構(gòu)化的環(huán)境中，護(hù)士也可通過 SDM 的基本原則來加強(qiáng)與患者的治療合作；其中受訪的一部分護(hù)士對(duì)在精神疾病患者中使用 SDM 持懷疑態(tài)度，他們認(rèn)為精神疾病患者存在功能障礙、溝通能力障礙和不穩(wěn)定行為，無法參與治療決策。一項(xiàng)關(guān)于護(hù)士在護(hù)理過程中融入整體護(hù)理價(jià)值觀，特別是SDM的質(zhì)性研究[19]中，大部分護(hù)士認(rèn)為他們的護(hù)理是整體的，并且他們經(jīng)常將 SDM 納入護(hù)理過程中。護(hù)士在SDM中的主要作用是檢查決策質(zhì)量以及補(bǔ)充和促進(jìn)SDM[20]。

雖然護(hù)理人員在SDM過程中發(fā)揮著重要作用，但目前關(guān)于護(hù)理人員參與SDM的研究相對(duì)較少，未來可探討護(hù)理人員參與SDM的影響因素，并針對(duì)影響因素制定干預(yù)措施以促進(jìn)護(hù)患SDM高效實(shí)施。

1.2.2 醫(yī)護(hù)人員參與SDM的障礙 在目前的精神衛(wèi)生服務(wù)中，使用SDM具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)療保健資源的缺乏是SDM實(shí)施的主要障礙。簡(jiǎn)短的咨詢時(shí)間使精神科醫(yī)護(hù)人員沒有充足時(shí)間解釋治療選擇，精神疾病患者通常缺乏參與決策的機(jī)會(huì)。在一項(xiàng)846名精神疾病門診患者參與的橫斷面研究[17]中，大多數(shù)參與者指出他們的醫(yī)生不知道他們希望參與決策，而且醫(yī)生也沒有詢問他們的偏好。

醫(yī)患間的治療關(guān)系也顯著影響SDM。一項(xiàng)關(guān)于精神科護(hù)士參與SDM 的質(zhì)性研究[18]中表明，精神科護(hù)士認(rèn)為相互信任的治療關(guān)系是實(shí)現(xiàn)SDM的關(guān)鍵。另有研究[21-22]指出，精神分裂癥患者認(rèn)為他們與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系是膚淺和矛盾的，許多精神疾病患者感覺不被理解，并且不信任精神科醫(yī)生和護(hù)士，這些反映了心理健康服務(wù)中缺乏信任可能是導(dǎo)致患者與醫(yī)護(hù)人員合作時(shí)感到不情愿和無助的主要原因之一。

詹昱新等[23]的一項(xiàng)關(guān)于護(hù)理人員對(duì)護(hù)患SDM實(shí)踐認(rèn)知的質(zhì)性研究結(jié)果顯示，護(hù)士自我效能不足、患者支持系統(tǒng)缺乏、共享決策支持系統(tǒng)不完善等是護(hù)士參與SDM的障礙因素，提高護(hù)患雙方情感支持、提升護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)及完善決策管理支持系統(tǒng)，可促進(jìn)護(hù)士參與SDM。護(hù)理人員對(duì)SDM秉持積極的態(tài)度，并在其中發(fā)揮主動(dòng)引導(dǎo)患者參與的作用。在實(shí)踐過程中，面對(duì)一定的現(xiàn)實(shí)阻力和困境，各級(jí)管理者需采取促進(jìn)醫(yī)患溝通和提高患者參與的策略，關(guān)注并優(yōu)化決策支持系統(tǒng)和完善實(shí)踐模式。

長(zhǎng)期以來，家庭決策一直在中國(guó)占主導(dǎo)地位，患者傾向于依靠家庭做出治療決策，這種現(xiàn)象在其他亞洲國(guó)家(如韓國(guó))中也存在，患者很少在沒有家人參與的情況下做出治療決定[24]。因此，家庭參與SDM可能有助于我國(guó)精神分裂癥患者參與其中。

2 SDM在精神分裂癥治療中的應(yīng)用效果

2.1 SDM提高患者的治療依從性 SDM 已顯示出其在提高患者治療依從性方面的有用性。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南[25]中建議，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早與患者及其照顧者就如何共享信息進(jìn)行協(xié)商，特別是在藥物治療時(shí)，必須評(píng)估患者對(duì)治療的偏好、期望和疑慮，以提高其對(duì)藥物治療和非藥物治療的依從性。Fiorillo等[26]通過系統(tǒng)綜述，探索了SDM在提高精神分裂癥患者藥物治療依從性方面的作用。結(jié)果顯示，SDM可顯著改善患者的服藥依從性。Hamann等[27]通過一種適合急癥患者需求的決策方法——SDM-PLUS，來促進(jìn)急性患者參與決策。結(jié)果顯示，在醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)下，參與決策的患者表現(xiàn)出更好的治療依從性且再住院率更低，但是在6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中，依從性和再住院率沒有顯著改善，原因可能是干預(yù)時(shí)間較短(3周)，并由此推測(cè)較長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)才會(huì)對(duì)依從性和再住院率產(chǎn)生影響。Finnerty等[28]探索了基于Web的SDM應(yīng)用程序MyCHOIS-CommonGround對(duì)精神分裂癥患者使用抗精神病藥物依從性的影響。在隨訪期間，干預(yù)組的藥物依從性顯著高于對(duì)照組，SDM決策輔助工具的使用可顯著改善精神分裂癥患者的藥物依從性。決策輔導(dǎo)是輔助臨床決策的常見方法[29]，能培養(yǎng)患者決策技能和提高知識(shí)水平，明晰個(gè)人偏好傾向，權(quán)衡治療方式間的利弊風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 SDM改善患者的生活質(zhì)量 一項(xiàng)韓國(guó)研究[30]采用了準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，驗(yàn)證了SDM對(duì)精神分裂癥患者自尊、解決問題能力及生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，SDM 干預(yù)可有效提高精神分裂癥患者自尊、解決問題能力和生活質(zhì)量。在 SDM 干預(yù)過程中，患者與醫(yī)護(hù)人員共同參與治療決策有助于提高患者自尊，并改善其生活質(zhì)量。精神疾病患者低自尊現(xiàn)象非常普遍，因此應(yīng)考慮提高患者自尊的策略，促進(jìn)其參與SDM。Vitger等[31]進(jìn)行的多中心的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，通過智能手機(jī)應(yīng)用程序的決策輔助，可使患者在治療與護(hù)理中變得更加積極。目前，SDM在精神疾病領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于初步階段，關(guān)于SDM對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量影響的文獻(xiàn)較少，未來還需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來確認(rèn) SDM 干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響。

2.3 SDM提高患者治療滿意度，改善其決策質(zhì)量 患者參與度的增加與決策沖突的減少密切相關(guān)，高參與度和低決策沖突都預(yù)示著對(duì)治療的滿意度更高[32]。Hamann等[27]通過多中心隨機(jī)對(duì)照研究，在5所精神病醫(yī)院的12個(gè)急性精神病房中，干預(yù)組和對(duì)照組分別招募了161名精神分裂癥患者，干預(yù)病房的治療團(tuán)隊(duì)及患者進(jìn)行了“共享決策-PLUS”(SDM-PLUS)方法的培訓(xùn)。SDM-PLUS中治療團(tuán)隊(duì)將接受決策分析和溝通策略等干預(yù)，而患者將接受針對(duì)參與SDM技能的小組干預(yù)；對(duì)照病房的治療團(tuán)隊(duì)和患者采取常規(guī)治療。干預(yù)后，干預(yù)組患者有較高的決策參與感，在住院期間表現(xiàn)出更高的治療積極性和治療滿意度。Yamaguchi等[33]在日本進(jìn)行的為期 6 個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將56 名精神疾病門診患者隨機(jī)分配到SDM干預(yù)組或常規(guī)治療組，干預(yù)組采用同伴支持和計(jì)算機(jī)化決策輔助的綜合SDM干預(yù)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組醫(yī)患治療關(guān)系顯著改善，更積極的治療關(guān)系預(yù)測(cè)更有利的臨床結(jié)果[34]。Ishii 等[35]通過隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證了SDM干預(yù)對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者的治療滿意度的影響。他們將24 名首發(fā)精神分裂癥的患者隨機(jī)分為 SDM 干預(yù)組或常規(guī)護(hù)理組，干預(yù)組每周干預(yù)15～20 min，干預(yù)包括3個(gè)連續(xù)的要素，即通過自我報(bào)告問卷評(píng)估患者對(duì)正在進(jìn)行的治療的看法，在 15～20 min的會(huì)議中患者和醫(yī)護(hù)人員分別分享對(duì)治療的看法，患者與醫(yī)護(hù)人員一起決定下周的護(hù)理計(jì)劃。結(jié)果顯示，SDM 組和常規(guī)護(hù)理組患者在治療滿意度方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 研究結(jié)果不一致的原因可能是Ishii 等的研究納入的研究對(duì)象為首發(fā)精神分裂癥患者，且樣本量較少，每周干預(yù)時(shí)間較短等。未來還需通過隨機(jī)對(duì)照研究探索SDM 干預(yù)對(duì)首發(fā)精神分裂癥和慢性精神分裂癥的療效是否有差異。

3 小結(jié)與展望

目前，關(guān)于SDM在精神疾病領(lǐng)域的研究很少，有限的證據(jù)證明SDM可提高患者的治療依從性、生活質(zhì)量、治療滿意度及改善決策質(zhì)量。SDM的實(shí)施對(duì)精神領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員及患者來說都是巨大的挑戰(zhàn)。精神分裂癥患者的自知力差及公眾污名等可能是此類患者參與 SDM 的主要障礙。因此，應(yīng)考慮提高患者自知力及減少公眾污名的策略，以促進(jìn)患者參與SDM。精神衛(wèi)生專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)SDM秉持積極的態(tài)度并發(fā)揮主動(dòng)引導(dǎo)患者參與的作用。在實(shí)踐過程中，面對(duì)一定的現(xiàn)實(shí)阻力和困境，各級(jí)管理者需優(yōu)化決策支持系統(tǒng)和完善實(shí)踐模式，以促進(jìn)SDM在精神疾病領(lǐng)域的實(shí)施。中國(guó)政府的投資可能會(huì)增加 SDM 的成功實(shí)踐，包括提高心理健康服務(wù)的可及性和可負(fù)擔(dān)性。目前，中國(guó)還沒有專門針對(duì)SDM相關(guān)的醫(yī)療保健政策，法律的支持將極大促進(jìn)SDM在精神疾病領(lǐng)域的應(yīng)用。