鄧睿華 ，許小明，徐麗君

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū) 護(hù)理學(xué)系，廣東 珠海 519041；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 珠海 519180)

目前，血液透析(hemodialysis，HD)仍是我國終末期腎病患者的首選腎臟替代治療方式[1]。根據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國采用HD治療的終末期腎病患者人數(shù)已突破70萬人，呈現(xiàn)逐年增高趨勢[2]。HD雖可糾正水、酸堿平衡紊亂，但患者仍會出現(xiàn)疲乏、抑郁等生理、心理問題[3-4]。由此可見，將實驗室指標(biāo)作為透析治療效果評價已不能全面反應(yīng)患者的病情變化，還需要收集患者的主觀感受作為客觀指標(biāo)的補(bǔ)充[5]?；颊邎蟾娼Y(jié)局(patient-reported outcome,PRO)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員或他人解釋，直接來源于患者對疾病治療和自身健康狀況評價的信息[6]。應(yīng)用PRO評估HD患者的主觀感受，可幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者透析效果。因此，本研究綜述國內(nèi)外有關(guān)HD特異性患者報告結(jié)局評估工具，并分析PRO的臨床應(yīng)用進(jìn)展為后期臨床開展精準(zhǔn)護(hù)理及研究提供借鑒和參考。

1 HD特異性PRO量表

1.1 HD患者癥狀評估量表(dialysis symptom index，DSI) 由美國匹茲堡大學(xué)Weisbord等[7]于2004年研制，主要用于評估患者近一周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀、頻率及嚴(yán)重程度，共包含30個條目。量表的Cronbach ’s α 系數(shù)為0.89，具有較好的信效度。2013年周曉娟[8]對DSI進(jìn)行翻譯和漢化，形成中文版量表。漢化后的量表包含30個條目(其中心理條目5條，生理條目25條)，在國內(nèi)患者中進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示該量表的Cronbach ’s α 系數(shù)為0.87，中文版DSI量表具有較好的信效度。該量表以癥狀有或無的形式進(jìn)行調(diào)查 (無=0，有=1)，癥狀嚴(yán)重程度采用Likert 5級評分法，以0～4分計分方式(0=無此癥狀，l=輕微，2=中度，3=重度，4=非常嚴(yán)重)，癥狀嚴(yán)重程度總分0～120分，分?jǐn)?shù)越高，表明個體癥狀負(fù)擔(dān)越重。DSI被國內(nèi)外臨床工作者廣泛應(yīng)用于評估患者的癥狀頻率及嚴(yán)重程度。Tian等[9]應(yīng)用DSI量表對HD患者癥狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示78%的HD患者都出現(xiàn)過疲乏癥狀，而其他癥狀(如皮膚瘙癢、失眠等)也是困擾患者的因素。此外，李九紅等[10]借助DSI量表對HD患者進(jìn)行癥狀負(fù)擔(dān)評估，其研究結(jié)果與Tian等[9]研究一致。該量表涵蓋的癥狀全面且應(yīng)用廣泛，但在漢化調(diào)試過程中缺乏PRO量表研制指南的指導(dǎo)。因此，若要將中文版量表推廣至臨床，還需進(jìn)一步探究和樣本驗證。

1.2 腎臟疾病生活質(zhì)量量表(kidney disease quality of life -scale forms，KDQOL-SF) 由美國蘭德公司于1993年研制，目前被臨床工作者廣泛用于評估HD患者生活質(zhì)量狀況，最新版本為1.3版，由一般生活質(zhì)量量表(36-item health survey, SF-36)和特異性腎臟疾病生活質(zhì)量量表(kidney disease-targeted areas, KDTA)兩部分構(gòu)成[11]，其中KDTA是核心部分。SF-36由體能、社會功能、情感狀況等9個維度(36個條目)組成；KDTA由工作狀況、認(rèn)知功能、社會支持、睡眠狀況等11個維度(43個條目)組成。該量表由Chow等[12]翻譯成中文，其中文版量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92，重測信度為0.70～0.86，折半信度為0.70?；颊吒鶕?jù)自身情況進(jìn)行評分，總分采用百分制換算計分，兩部分量表的最終得分范圍為0～100分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越好。目前，KDQOL-SF已翻譯為多國語言，廣泛用于評估HD患者的生活質(zhì)量。同時，KDQOL-SF已被美國醫(yī)療保健服務(wù)中心推薦為HD患者生活質(zhì)量的常規(guī)評估工具[13]。Thaweethamcharoen等[14]應(yīng)用KDQOL-SF量表多次測量HD患者的生活質(zhì)量，結(jié)果表明不同透析年齡的患者，其生活質(zhì)量存在一定差異，且重復(fù)測量有助于醫(yī)護(hù)人員實時獲取患者的疾病進(jìn)展。羅丹等[15]將KDQOL-SF量表應(yīng)用于HD患者應(yīng)對方式與癥狀負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的相關(guān)性研究中，指出護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者具體情況制訂針對性的干預(yù)措施，以改善患者生活質(zhì)量。KDQOL-SF簡版在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點在于比普適性量表更能準(zhǔn)確地評估HD患者的生活質(zhì)量。但該量表分?jǐn)?shù)計算方式較為復(fù)雜，增加了使用者的工作量。因此，未來在改進(jìn)量表的過程中，可納入患者的意見及建議，進(jìn)一步優(yōu)化量表條目和內(nèi)容，以期更好地反映患者的真實情況。

1.3 HD患者自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理量表(scale of assessment of self-care behaviors with artefiovenous fistula in hemodialysis,ASBHD-AVF) 為更好地評估患者對于動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)的自我管理情況。葡萄牙學(xué)者Sousa等[16]在2015年通過橫斷面調(diào)查、德爾菲專家咨詢等方式開發(fā)了ASBHD-AVF。該量表包括癥狀體征的管理和防止并發(fā)癥發(fā)生等2個維度(共計16個條目)，采用Likert 5級評分法，總分為16～80分，分?jǐn)?shù)越高說明患者維護(hù)AVF的能力越好，各分量表Cronbach ’s α系數(shù)為0.722～0.797。Yang等[17]于2017年經(jīng)過漢化調(diào)試后形成中文版量表，總量表的Cronbach ’s α系數(shù)為0.87。2019年，姜惠麗[18]借鑒國內(nèi)外研究成果編制了適合我國醫(yī)療文化背景的ASBHD-AVF量表(最終版)，包含癥狀的識別、管理和預(yù)防等3個維度(共計16個條目)，采用Likert 5級評分法，總分范圍為16～80分?？偭勘淼腃ronbach ’s α系數(shù)為0.91，初步驗證可用于評估HD患者對AVF的管理和感受。但無論是漢化量表還是自制量表均存在臨床應(yīng)用不廣泛的現(xiàn)象，究其原因可能為量表未進(jìn)行大樣本和多中心驗證，內(nèi)容的全面性和臨床適用性還需要進(jìn)一步研究。

1.4 HD患者日常生活上肢失能評估量表(the questionnaire evaluating the disability of upper extremities in daily activities among patients undergoing hemodialysis，QDUE-HD) 2011年日本學(xué)者Kutsuna等[19]在日常生活活動量表(activities of daily living, ADL)的基礎(chǔ)上開發(fā)了QDUE-HD。該量表用于評估HD患者上肢功能狀態(tài)及相關(guān)并發(fā)癥情況，初始量表包括37個條目，經(jīng)過研究篩選后，該量表最終由輕體力活動和持握類活動2個維度組成，共計11個條目。輕體力活動、持握類活動維度的Cronbach ’s α 系數(shù)分別為0.92、0.87。量表采用likert 5級評分法，分?jǐn)?shù)越高表明患者的上肢活動能力越好。2019年過驍憶等[20]將該量表進(jìn)行漢化，作者刪除原量表輕體力活動維度中“整理床鋪和推開一扇大門”條目，同時刪除原量表持握類活動維度中“擰開塑料蓋”等3個條目，增加了“刷牙”“使用筷子”等4個條目，最終形成漢化后的中文版量表。中文版QDUE-HD量表包括握持力活動和上下臂活動等2個維度，共計10個條目。該量表采用likert 5級評分法，“1”為不可能完成，“5”為很輕松完成?？偡?0～50分，分?jǐn)?shù)越高表明患者上肢活動度越好。過驍憶等[20]將漢化后的量表應(yīng)用于211例HD患者，經(jīng)驗證其結(jié)果顯示漢化量表的Cronbach ’s α 系數(shù)為0.91，各維度的奇偶折半系數(shù)分別是 0.883 和 0.910。該量表可較好地反映HD患者上肢活動障礙情況，且該量表條目數(shù)較少，評估的活動較常見，患者易于理解。但考慮到該量表僅適用于以AVF作為血管通路的HD患者，筆者建議未來應(yīng)結(jié)合實際情況研發(fā)適用于深靜脈置管患者的PRO評估工具。

1.5 HD飲食治療態(tài)度量表(attitude scale for the dietary therapy of hemodialysis，ASDTH) 由日本學(xué)者Onbe等[21]于2017年編制，用于評估HD患者的飲食治療態(tài)度。獲取患者在透析治療期間有關(guān)飲食的心理變化，包含受認(rèn)知影響的行為改變(7 個條目)、飲食文化影響的行為改變(6個條目)和飲食改變產(chǎn)生的消極影響(3 個條目)等3個維度，共計16個條目，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84，重測信度為0.83。ASDTH量表采用Likert 4級評分法，即“1”為非常不同意，“2”為不同意，“3”為同意，“4”為非常同意?？偡?6～64分，分?jǐn)?shù)越高表明HD患者飲食治療態(tài)度越好。2020年李家琳等[22]對ASDTH進(jìn)行漢化和修訂后形成中文版ASDTH。研究者將原量表的第3維度修改為“社會支持影響的行為改變”，并對原量表的部分條目細(xì)化和合并，如將原第3維度的條目13合并于飲食文化影響的行為改變中，最后漢化的量表共包含3個維度(13個條目)。經(jīng)驗證，中文版ASDTH的Cronbach’s α系數(shù)為0.84、重測信度為0.80。伍夢寒等[23]應(yīng)用ASDTH量表評估HD患者飲食治療態(tài)度現(xiàn)狀，研究結(jié)果指出臨床人員可根據(jù)患者飲食治療態(tài)度現(xiàn)狀，采用分層分級管理患者的飲食。但目前該量表未對總得分進(jìn)行程度劃分，因此還需進(jìn)一步完善量表得分的程度劃分，幫助醫(yī)護(hù)人員更準(zhǔn)確地判定患者飲食態(tài)度處于何種狀態(tài)，以便后期為患者提供個性化的護(hù)理管理方案。

1.6 HD患者自我管理量表(hemodialysis self-management instrument，HDSMI) 最早的HDSMI版本是由美國學(xué)者Curtin等[24]于2001年開發(fā)，主要用于評估HD患者多個角度的自我管理能力。目前，國外常用的版本是2004年Curtin等[25]經(jīng)過多中心驗證所發(fā)表的修訂版本，包含自我管理策略、情緒管理、信息管理、透析時的管理等8個維度，共計25個條目。除主動自我管理維度，其余維度的Cronbach’s α系數(shù)均>0.7，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.76，具有較好的信效度。2009年我國臺灣學(xué)者宋藝君[26]在其課題研究中開發(fā)了HDSMI中文版。該量表包含4個維度，分別為伙伴關(guān)系(4個條目)、執(zhí)行自我照顧(7個條目)、解決問題(5個條目)以及情緒處理(4個條目)。采用Likert 4級評分法，每條目得分為1～4分，總分為20～80分，得分越高表明患者自我管理行為越好。宋藝君[26]對196例患者進(jìn)行信效度檢驗，結(jié)果顯示該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.86，可用于臨床評估HD患者自我管理能力。2015年大陸學(xué)者李慧等[27]對宋藝君編制量表進(jìn)行調(diào)試，將其量表中部分措辭和表述與內(nèi)地不相符的條目內(nèi)容進(jìn)行修改，如將 “病患”改為“患者”、“洗腎”改為“血液透析”、“照顧”改為“護(hù)理”等。同時，對部分條目進(jìn)行刪改，如刪除了原量表第18條目中的“念經(jīng)、禱告”內(nèi)容。調(diào)試后的量表在不改變原維度、條目數(shù)量和原義的基礎(chǔ)上，更符合大陸地區(qū)醫(yī)療環(huán)境。李慧等[27]納入198例患者對調(diào)試后的量表進(jìn)行測評，結(jié)果顯示， 調(diào)試后量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.86，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，擬合指數(shù)為0.85，結(jié)合相關(guān)分析，該量表具有較好的信效度。巴珍妮等[28]應(yīng)用李慧等調(diào)試后的HDSMI對接受血液透析治療的326例患者自我管理行為調(diào)查顯示，患者的自我管理行為低下。由此，研究者呼吁醫(yī)療工作者應(yīng)針對患者存在的問題，采取有針對性的干預(yù)措施。本土化量表因經(jīng)過跨文化調(diào)試，患者在填寫過程中易于理解量表內(nèi)容且填寫時間短，適用于我國內(nèi)陸患者，得到了臨床研究者的青睞。

2 思考與展望

2.1 PRO的應(yīng)用現(xiàn)狀 (1)HD患者報告結(jié)局評估工具中應(yīng)用最為廣泛的為KDQOL-SF和DIS量表，常常被用于HD患者的癥狀和生活質(zhì)量監(jiān)測中。但上述兩個量表涵蓋內(nèi)容較多，填報用時較長，患者對填寫量表的依從性較差。(2) PRO可為醫(yī)生提供除實驗室指標(biāo)以外的患者信息，為醫(yī)療決策者在癥狀管理和透析方案選擇上提供參考。Schell等[29]指出將PRO與臨床試驗指標(biāo)相結(jié)合，可更全面評估患者透析是否充分，為調(diào)整透析方案提供依據(jù)。 (3)盡管PRO帶給醫(yī)療工作者和患者的益處匪淺，但部分量表開發(fā)時間晚尚未得到廣泛使用。同時，HD領(lǐng)域大多有關(guān)PRO的研究主要集中于橫斷面研究，未來可將PRO應(yīng)用于隨機(jī)對照試驗的評價指標(biāo)及循證研究。

2.2 完善我國HD領(lǐng)域的PRO評估工具 近年來，國內(nèi)對于PRO領(lǐng)域的研究較以往已取得長足進(jìn)步，但在HD領(lǐng)域?qū)ζ溲芯窟€處于發(fā)展階段。本研究綜述的量表大多來源或翻譯于國外，未經(jīng)過嚴(yán)格的大樣本驗證，且量表對HD患者的評估局限于生活質(zhì)量、癥狀負(fù)擔(dān)、自我管理，缺乏患者滿意度、心理負(fù)擔(dān)等與健康相關(guān)的評估。因此，我國學(xué)者在研制患者報告結(jié)局評估工具的過程中，應(yīng)填補(bǔ)目前國內(nèi)此類評估工具的空白。未來，筆者建議應(yīng)多中心、多學(xué)科聯(lián)合，同時可結(jié)合美國健康醫(yī)學(xué)中心(National Institutes of Health，NIH)的患者報告結(jié)局評估工具開發(fā)指南進(jìn)行相關(guān)評估工具的構(gòu)建和驗證，改進(jìn)量表的計分方式、優(yōu)化量表內(nèi)容，并縮短量表填寫時間，使得量表更易于被患者接受。

2.3 推進(jìn)電子版患者報告結(jié)局評估工具在HD領(lǐng)域的應(yīng)用 電子版患者報告結(jié)局評估工具是目前移動信息與醫(yī)療相結(jié)合的產(chǎn)物。隨著信息化時代的發(fā)展，運(yùn)用電子版患者報告結(jié)局評估工具將成為未來的醫(yī)療發(fā)展趨勢。目前，國外相對成熟的電子報告系統(tǒng)有癥狀管理系統(tǒng)和癥狀跟蹤報告系統(tǒng)[30]，患者可通過移動電子端實時向醫(yī)生報告目前的癥狀，系統(tǒng)也會將醫(yī)生意見及時反饋給患者，實現(xiàn)醫(yī)患信息共享。隨著我國電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展，我國可借鑒國外較為成熟的系統(tǒng)，順應(yīng)大數(shù)據(jù)發(fā)展潮流，將PRO與HD患者電子病歷相結(jié)合，填補(bǔ)我國HD電子版患者報告結(jié)局評估工具空白。

3 小結(jié)

盡管越來越多的研究已經(jīng)證實國內(nèi)外PRO給醫(yī)療帶來的益處，如改善患者就醫(yī)體驗、提高患者癥狀發(fā)現(xiàn)率等，但其真正的臨床價值尚未得到充分利用。究其原因可能為，我國人口眾多，醫(yī)護(hù)人員日常工作量已處于超負(fù)荷狀態(tài)，存在醫(yī)護(hù)人員對收集患者信息的抵觸情緒。未來可結(jié)合我國實際情況，發(fā)揮HD?？谱o(hù)士的作用或發(fā)展復(fù)合型人才，加大HD領(lǐng)域PRO的宣傳，讓更多的臨床工作者和HD患者了解和使用患者報告結(jié)局評估工具，促進(jìn)PRO在我國HD領(lǐng)域的應(yīng)用。