張崢，毛燕君

(1.同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 放射科,上海 200433； 2.同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 護理部)

肺癌是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。射頻消融術(shù)因創(chuàng)傷小、同期治療多個病灶等優(yōu)勢，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于無法耐受手術(shù)肺癌患者的治療。但由于接受該操作的患者可能會發(fā)生氣胸、咯血等并發(fā)癥，操作風(fēng)險較高[2-3]。因此，肺癌患者射頻消融術(shù)的臨床護理顯得尤為重要。近年來，我國各大醫(yī)院的護理模式已經(jīng)逐漸由傳統(tǒng)的分散式護理向優(yōu)質(zhì)護理方向發(fā)展，該護理模式提倡科學(xué)管理，注重護理質(zhì)量以及多學(xué)科團隊護理理念，以患者個體化需求為導(dǎo)向，團隊成員間分工合作，從而使患者得到個性化、全程化、專業(yè)化護理[4]。本研究探討多學(xué)科團隊護理模式在肺癌患者行CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)的圍術(shù)期護理中的應(yīng)用效果，以期為提高肺癌患者射頻消融術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究自2020年7月中旬開始構(gòu)建多學(xué)科團隊護理團隊，8月初正式實施。本研究以2020年6-7月某院腫瘤科病房收治、擬行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)的肺癌患者52例為對照組， 2020年8-9月的肺癌患者53例患者為觀察組。從病案室中調(diào)取兩組患者射頻消融術(shù)圍術(shù)期的相關(guān)資料。對照組中男28例、女24例；年齡34～77歲，平均(51.5±4.8)歲；觀察組中男29例、女24例；年齡35～75 歲，平均(50.2±4.3)歲。兩組患者在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等資料上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)順利實施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、高血壓等心血管疾??；(2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)；(3)臨床資料不完整者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審批(倫理號：K21-187Y)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者行常規(guī)護理。射頻消融術(shù)前由病房責(zé)任護士講解肺癌相關(guān)知識、射頻消融術(shù)方法和注意事項；由于肺穿刺室(簡稱肺穿室)未納入影像科護理單元，未配置專職肺穿刺專職護士(簡稱肺穿護士)，射頻消融術(shù)中護理工作由臨床醫(yī)生代為完成，而圖像采集與掃描工作由其他CT機房技師監(jiān)管，患者自行配合醫(yī)生完成手術(shù)；射頻消融術(shù)后，患者回到病房由責(zé)任護士密切觀察其生命體征變化和并發(fā)癥發(fā)生情況，并指導(dǎo)其進行康復(fù)訓(xùn)練，如咳嗽、排痰及下床活動等?；颊叱鲈汉竺?個月進行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察組 實施多學(xué)科團隊護理模式。

1.2.2.1 組建多學(xué)科團隊 由于我院是以肺部疾病治療為主的三級甲等?？漆t(yī)院，影像科每年在CT引導(dǎo)下肺穿刺達到1.3萬例，居全國第一。各種肺穿刺并發(fā)癥包括罕見并發(fā)癥都有發(fā)生，專業(yè)性以及?？菩詷O強，需要護理部進行垂直管理。

2020年7月中旬，由護理部牽頭成立多學(xué)科團隊，由護理部建立團隊通信平臺微信群，包含3個工作組。(1)影像組。由1名工作5年以上具有博士學(xué)位的診斷醫(yī)生、2名具有5年以上工作經(jīng)驗的主管技師、2名肺穿刺專職護士組成。(2)射頻消融組。由2名工作10年以上具有博士學(xué)位的腫瘤科醫(yī)師及10名協(xié)理員組成，其中10名協(xié)理員由病房護士長推選高年資護士擔(dān)任。(3)麻醉與急救組。由1名工作5年以上具有博士學(xué)位的麻醉醫(yī)師、2名從事麻醉護理的護士、1名急診科醫(yī)師及1名急診科護士組成。

1.2.2.2 多學(xué)科團隊護理模式中各組人員的職責(zé) (1)影像組人員職責(zé)。影像組醫(yī)生主要負責(zé)影像結(jié)果分析，若發(fā)現(xiàn)問題，及時告知肺穿護士。影像組技師主要負責(zé)CT拍攝、病灶測量、穿刺部位影像定位、圖像后處理等。肺穿護士術(shù)前要將異常情況匯報于射頻消融醫(yī)生；并在其指導(dǎo)下，將一次性負極板 2～4 個妥善貼附于患者肌肉豐富處；協(xié)助醫(yī)生把射頻針導(dǎo)線、射頻針與射頻儀器連接好。在消融術(shù)中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，注意有無出汗、口舌干燥等癥，監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生情況(如燙傷皮膚等)，并將結(jié)果實時反饋于射頻消融組醫(yī)生。術(shù)后，若患者無氣胸、血氣胸發(fā)生，則通知協(xié)理員來接患者回病房；(2)射頻消融組人員職責(zé)。射頻消融組醫(yī)生術(shù)前根據(jù)影像結(jié)果規(guī)劃進針路徑；術(shù)中根據(jù)影像組技師指導(dǎo)將穿刺針?biāo)瓦_消融位點。術(shù)后，協(xié)理員接患者回病房，并觀測其術(shù)后基本情況，如體溫、尿量、疼痛及穿刺處皮膚情況等；(3)麻醉與急救組人員職責(zé)。該組人員主要負責(zé)緊急情況下患者的搶救治療，如氣管插管、呼吸機的輔助使用等。

1.2.2.3 多學(xué)科團隊護理模式流程 (1)護理部抽調(diào)一名管理人員對微信群進行協(xié)調(diào)、維護及監(jiān)督。由于本研究涉及大量臨床基線信息及穿刺相關(guān)信息的收集，因此，醫(yī)院護理部特地增加護理部管理人員參與項目，負責(zé)信息收集整理。(2)病房協(xié)理員根據(jù)手術(shù)要求對患者進行術(shù)前呼吸訓(xùn)練，直至其能進行指令性呼吸配合。通過電話聯(lián)系多學(xué)科團隊的其他組(影像組、射頻消融組及麻醉與急救組)做好消融術(shù)準(zhǔn)備。(3)影像組通過平臺微信群向病房協(xié)理員反映射頻消融中術(shù)前準(zhǔn)備不足的情況或者意外事件，1次/周；并定期分享射頻消融術(shù)相關(guān)知識(2周/次)；協(xié)理員在微信群中及時匯報臨床發(fā)現(xiàn)的問題；各工作組依據(jù)群里所討論內(nèi)容在群內(nèi)給出答復(fù)(答復(fù)時間<2 h)。(4)射頻消融組進行消融穿刺，肺穿護士負責(zé)配合消融功率調(diào)節(jié)及消融操作后并發(fā)癥的觀察及處理。(5)麻醉與急救組及時溝通協(xié)調(diào)，如發(fā)生意外事件及時給予專業(yè)化指導(dǎo)。(6)患者出院后每3個月電話隨訪1次，隨訪由病房協(xié)理員和影像科護士共同完成，對各自負責(zé)的護理工作內(nèi)容進行詢問、指導(dǎo)和解答相關(guān)問題。

圖1 多學(xué)科團隊護理模式

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 術(shù)前情況 由肺穿護士進行術(shù)前30 min評估。肺穿護士要求熟練掌握肺穿室特殊情況的應(yīng)急準(zhǔn)備，能參與搶救工作，承擔(dān)影像護理一線值班并在本專業(yè)工作時間>3年。評估內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備完好情況、侯檢時間。侯檢時間是指患者從病房至進入CT機房的時間。護理部管理人員依據(jù)手術(shù)記錄提取相關(guān)信息并計算術(shù)前準(zhǔn)備完好率，術(shù)前準(zhǔn)備完好率(%)=人機呼吸配合完好人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3.2 術(shù)中情況 主要包括射頻消融手術(shù)時間及術(shù)中意外事件發(fā)生率，射頻消融手術(shù)時長是指患者進入CT機房至手術(shù)結(jié)束時間；意外事件主要包括胸膜反應(yīng)、心律失常、電極低溫燙傷，由肺穿刺護士及消融醫(yī)師分別記錄、評估。上述資料亦由護理部管理人員依據(jù)手術(shù)記錄提取。

1.2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況及操作滿意度 并發(fā)癥主要有氣胸、咯血、發(fā)熱及胸痛，由肺部消融醫(yī)師評估，并由護理部管理人員從病歷中提取。醫(yī)院精神文明辦公室通過滿意度測評機器和短信測得患者的護理滿意度。滿意情況分為非常滿意、基本滿意、一般和不滿意4個等級，滿意率(%)=基本滿意+非常滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前情況的比較 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備完好率(81.13%)高于對照組(53.84%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.71，P<0.01)；其候檢時間[41.2 (18.5，61.8) min]少于對照組[55.7 (26.7，78.5) min]，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(z=3.52，P<0.01)。

2.2 兩組患者術(shù)中情況的比較 觀察組患者射頻消融手術(shù)時長[7.2 (6.1，9.2) min]少于對照組[9.5 (7.2，11.3) min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(z=4.12，P<0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)意外事件的比較 觀察組患者發(fā)生意外事件6例(11.32%)，對照組發(fā)生意外事件12例(23.08%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.968，P=0.015)，見表1。

表1 兩組患者意外事件發(fā)生情況[n(%)]

2.4 兩組患者的術(shù)后情況比較 觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥3例(5.66%)，而對照組發(fā)生并發(fā)癥8例(15.38%)，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.604，P=0.011)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[n(%)]

2.5 兩組患者滿意情況的比較 觀察組患者滿意率(98.42%)高于對照組(80.77%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.278，P=0.039)。滿意情況見表3。

表3 兩組患者的護理工作的滿意情況[n(%)]

3 討論

3.1 多學(xué)科團隊護理模式提高術(shù)前準(zhǔn)備完好率 與臨床護理不同，影像科護理護理角色和功能不應(yīng)僅局限于打針、接管等機械操作，而應(yīng)發(fā)揮和施展其多種角色和功能，如組織管理者、教育者、觀察研究者等[5]。我院2020年7月設(shè)立了肺穿護士。在此之前，無人進行肺穿刺術(shù)前健康教育，未能指導(dǎo)患者進行屏氣訓(xùn)練，穿刺針進入病變部位后患者不能配合平穩(wěn)呼吸；且患者均由床位醫(yī)師自行管理，因此術(shù)前準(zhǔn)備完好率低至53.84%。實施多學(xué)科團隊護理模式后，由病房協(xié)理員與肺穿護士合作，對患者術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備進行護理干預(yù)；同時影像科小組不定期通過微信群分享影像知識，協(xié)理員在微信群中及時匯報臨床發(fā)現(xiàn)的問題。因此，與對照組相比，觀察組術(shù)前準(zhǔn)備完好率顯著提高，候檢時間縮短。

3.2 多學(xué)科團隊護理模式降低術(shù)中意外事件發(fā)生率，縮短消融手術(shù)時間

3.2.1 降低患者術(shù)中意外事件的發(fā)生率 相對于對照組，觀察組術(shù)中意外事件發(fā)生率降低，且主要發(fā)生在呼吸循環(huán)系統(tǒng)。射頻消融中由于刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、血壓降低。本研究觀察組中1例患者在消融術(shù)后出現(xiàn)胸悶憋氣、面色蒼白，心率突然由86次/min降至52次/min，血壓由135/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降至88/55 mmHg，機房護士立即通過微信平臺協(xié)調(diào)多學(xué)科團隊趕赴現(xiàn)場，通過各科室專業(yè)化搶救配合，成功完成手術(shù)。

3.2.2 顯著縮短射頻消融手術(shù)時長 多學(xué)科團隊護理模式CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)中，呼吸配合訓(xùn)練是一大特色。呼吸配合作為射頻消融肺穿刺檢查成功的重要因素之一，不但直接影像圖像質(zhì)量，也一定程度上決定了手術(shù)時間長短。病房協(xié)理員指導(dǎo)患者平臥病床，模擬CT室訓(xùn)練患者掃描中吸氣、屏氣和呼氣配合方法，以便于患者提前適應(yīng)CT室環(huán)境，使其能有效配合呼吸，減少CT檢查中的掃描次數(shù)，繼而降低射頻消融手術(shù)操作耗時。少數(shù)中央型病灶由于位置較深、穿刺進針難度較大，為確保消融有效性通常需醫(yī)師反復(fù)確認(rèn)進針位置，因而耗時較長。但由于這種患者比例很有限，并不影響總體結(jié)果。本研究顯示，多學(xué)科護理團隊模式能提高患者呼吸訓(xùn)練效果，可有效縮短射頻消融時間。

3.3 多學(xué)科團隊護理模式提高護理質(zhì)量和患者安全，促進患者術(shù)后恢復(fù)

3.3.1 降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)后可能發(fā)生氣胸、咯血、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。術(shù)前進行多學(xué)科護理團隊討論，能讓患者接受個體化、精準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療[6]，且術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的有效訓(xùn)練，能幫助患者提高術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量以及術(shù)中配合程度，且有效減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中共出現(xiàn)3例咯血，其中對照組2例，而觀察組1例，均為輕度咯血，表現(xiàn)為痰中帶血、血絲，經(jīng)安撫患者情緒，遵醫(yī)囑給予對癥治療。通過多學(xué)科護理團隊模式的聯(lián)合作用，實現(xiàn)了不同階段的跟蹤觀察及效果反饋，還定期對患者進行隨訪，為術(shù)后的快速康復(fù)打下了堅實的基礎(chǔ)[7]。

3.3.2 提高患者護理滿意度 多學(xué)科團隊護理模式能有效協(xié)調(diào)各科醫(yī)護人員以及影像資源，確保護理的連續(xù)性，從而更好地提高護理質(zhì)量，保障射頻消融治療的有效性和成功性。在護理過程中，術(shù)前護理干預(yù)有效提高了準(zhǔn)備完好率，其次呼氣配合方法訓(xùn)練，減少手術(shù)中的掃描次數(shù)，從而降低術(shù)中胸膜反應(yīng)等意外事件的發(fā)生率。因此，患者手術(shù)順利，意外情況發(fā)生少，對護理工作滿意也較高。

3.4 局限性 目前，國內(nèi)對多學(xué)科護理團隊的研究尚不成熟，關(guān)于多學(xué)科護理團隊的研究大多為橫斷面研究，缺少縱向研究，其干預(yù)僅在短期顯示出效果，長期效果不得而知。多學(xué)科護理團隊雖為醫(yī)、護、患三方受益的組織形式，但尚需建立科學(xué)的多學(xué)科護理團隊護理質(zhì)量評價體系以促使其走向規(guī)范化、可持續(xù)[8]。另外，本研究未進行樣本量計算，后續(xù)需更完整設(shè)計的臨床試驗驗證。