何艷，劉文婷，趙陽，陳瑜

(1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科，廣東 廣州 510060)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我國南部地區(qū)常見的惡性腫瘤。我國人群鼻咽癌的發(fā)病率和死亡率分別為1.9/10萬和1.2/10萬，均高于世界平均水平，老年鼻咽癌患者約占所有鼻咽癌患者的10%[1]。同時(shí)期放化療是治療鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。老年鼻咽癌患者在同時(shí)期放化療治療期間的不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致其體重、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)下降，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[2]。由于腫瘤及身體功能退化，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%～80%[3]。多項(xiàng)研究[4-7]表明，營養(yǎng)不良與鼻咽癌患者的臨床預(yù)后不佳、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、放化療中斷、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加等密切相關(guān)。既往研究[8-9]表明，老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)是客觀的營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)，主要用于老年患者的營養(yǎng)評估。但目前國內(nèi)對GNRI應(yīng)用于老年鼻咽癌患者預(yù)后的研究尚少。本研究擬使用GNRI對接受同期放化療的老年鼻咽癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，分析其影響因素并探討GNRI與患者臨床預(yù)后的關(guān)系，為老年鼻咽癌患者臨床護(hù)理干預(yù)提供參考與建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究法，選取2006年11月至2020年11月在廣東省某三級甲等腫瘤醫(yī)院鼻咽科接受同時(shí)期放化療初診老年鼻咽癌患者269例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)證實(shí)，初診為符合世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌患者；(2)年齡≥60歲；(3)接受同時(shí)期放化療；(4)診斷時(shí)無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和器官轉(zhuǎn)移；(5)體能狀態(tài)評分(eastern cooperative oncology group score,ECOG)0～1分；(6)無嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病等；(7)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異常、認(rèn)知功能障礙者；(2)隨訪資料不足。本研究通過中山大學(xué)腫瘤防治中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(B201502401)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受同時(shí)期放化療方案。根據(jù)影像學(xué)、臨床和內(nèi)鏡活檢檢查結(jié)果確定患者原發(fā)鼻咽部腫瘤和累及頸部淋巴結(jié)的總體積[10]。放射治療技術(shù)有常規(guī)二維放射治療、三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療?；颊呙刻旖邮?次放療，每周5 d，休息2 d?？傉丈浯螖?shù)為30～36次。同時(shí)期化療方案：每周1次順鉑40 mg/m2單藥方案，4～6 個(gè)周期；或順鉑100 mg/m2單藥方案，分別在放射治療周期的第1周、第4周和第7周實(shí)施，2～3 個(gè)周期[10]。

1.2.2 資料收集

1.2.2.1 一般資料 自行編制調(diào)查表，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(如年齡、性別等)和臨床資料(如是否合并糖尿病/心血管疾病/腦血管疾病、腫瘤分期、放射治療技術(shù)等)。

1.2.2.2 營養(yǎng)指標(biāo)評估 在患者入院后48 h內(nèi)(治療前)和同時(shí)期放化療結(jié)束時(shí)(治療后)進(jìn)行評估。資料包括患者身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(如白蛋白、血紅蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等)。在同時(shí)期放化療結(jié)束后48 h內(nèi)評估GNRI，計(jì)算公式為 1.489×白蛋白(g/L)+(41.7×實(shí)際體重/理想體重)。理想體重計(jì)算公式為理想體重(ideal boby weight,IBW)=22×身高2[11]。其中體重以kg計(jì)，而身高以m計(jì)。根據(jù)治療后的GNRI分值，將患者分為正常組(GNRI≥98)、低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(92≤GNRI<98)和高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(GNRI<92)[4-5]。

1.2.2.3 隨訪及結(jié)局資料 總生存期定義為從治療開始到任何原因引起死亡的時(shí)間。患者接受治療結(jié)束后，前3年每隔3個(gè)月隨訪1次，此后每6個(gè)月隨訪1次，直至死亡。每次隨訪均進(jìn)行體格檢查、鼻咽鏡檢查、核磁共振、胸部X光、腹部B超。隨訪方式包括電話、信函、門診復(fù)查。隨訪從患者接受治療開始，到2020年11月結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 老年鼻咽癌同時(shí)期放化療患者的基本資料 納入269例老年鼻咽癌患者，其中男213例，女56例；年齡60～78歲，平均(64.36±4.17)歲；腫瘤分期Ⅲ期150例、Ⅳ期96例；接受常規(guī)二維放射治療95例、三維適形放射治療43例、調(diào)強(qiáng)放射治療131例。本組患者隨訪時(shí)間0～120個(gè)月，中位隨訪時(shí)間60.2個(gè)月，死亡56例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移35例、局部復(fù)發(fā)18例，5年總生存率為79.18%。

2.2 老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療前后的營養(yǎng)狀況 放化治療后, 體重、BMI、白蛋白、血紅蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等各項(xiàng)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均下降，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療治療前后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療后GNRI的影響因素 根據(jù)治療后的GNRI分值，將患者分為正常組(n=119)、低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(n=88)和高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(n=62)。經(jīng)通過Kruskal-WallisH檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，除腫瘤分期(P=0.002)及年齡(P=0.044)外，其他資料在3組中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.4 老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療后GNRI與患者臨床預(yù)后的相關(guān)性分析 正常組患者的平均生存期為105.0個(gè)月[95%CI(98.60，111.40)]，比低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組[91.90個(gè)月，95%CI(83.0，100.70)]和高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組[76.70個(gè)月，95%CI(67.50，85.80)]患者的平均生存期更長(P<0.05)。單因素分析顯示，不同年齡、GNRI、ECOG、腫瘤分期的患者，其生存差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。以生存狀態(tài)(存活/死亡)為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,將各因素納入Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示：高分期鼻咽癌是GNRI值降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[Ⅰ+Ⅱvs.Ⅳ：HR=0.529, 95%CI(0.155，1.808)；Ⅲvs.Ⅳ:HR=0.449, 95%CI(0.256，0.788)]。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(GNRI<92)是總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素[HR=2.247，95%CI(1.120，4.509)]。

表2 不同特征的老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療后的GNRI(N=269)

表3 不同特征的老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療后的生存情況(N=269)

續(xù)表3

3 討論

3.1 老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療前后的營養(yǎng)狀況及其影響因素分析 本研究顯示，老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療后5項(xiàng)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均明顯低于治療前，提示老年鼻咽癌患者營養(yǎng)不良問題非常突出。分析其原因，主要有患者在同時(shí)期放化療期間出現(xiàn)不同程度放射性口腔黏膜炎、惡心或嘔吐、吞咽困難等癥狀,加重患者進(jìn)食困難；老年患者牙齒松動(dòng)、腺體分泌的唾液減少、味覺功能減退；患者以流質(zhì)飲食為主，食物結(jié)構(gòu)單一[2]；放化療治療周期長，患者社交范圍縮小、長期處于社會(huì)隔離狀態(tài)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理障礙，由此引起食欲降低，導(dǎo)致其營養(yǎng)攝入減少[12-13]。本研究中老年患者體重明顯下降，結(jié)果與以往國內(nèi)外研究[2,4]結(jié)果基本一致。體重減輕是營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵影響因素，由于自身脂肪和肌肉組織減少，衰老相關(guān)性脫水等，對老年鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況評估的影響不容忽視[4,14]。因此，臨床應(yīng)根據(jù)老年鼻咽癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分設(shè)計(jì)合理、個(gè)體化、患者易接受的飲食方案和口服腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充劑，保證患者攝入足夠營養(yǎng)；同時(shí)放化療期間加強(qiáng)老年患者營養(yǎng)狀況監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，盡早給予營養(yǎng)干預(yù)措施。

3.2 老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療后GNRI的影響因素 宋春洋等[15]對197例接受根治性放療或放化療老年食管鱗癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，GNRI評分與老年食管鱗癌患者腫瘤分期密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，正常組、低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者在腫瘤分期上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于高分期鼻咽癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤消耗、腫瘤侵犯口咽導(dǎo)致吞咽困難有關(guān)，以及鼻咽部及頸部淋巴結(jié)給予放射劑量更高，增加老年患者急性毒副反應(yīng)。而嚴(yán)重毒副反應(yīng)的加重，會(huì)使患者厭食或拒食，消耗增加和攝入急劇減少，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[12]。GNRI已經(jīng)被用來評估癌癥患者的營養(yǎng)狀況[15-16]，由白蛋白水平和IBW計(jì)算而得。其中，白蛋白水平被證明與多種癌癥患者的生存結(jié)果相關(guān)[4,17]。IBW是反映患者真實(shí)體重和營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)[11]。Friesen[11]研究表明，相比于BMI和白蛋白值指標(biāo)，IBW對惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的檢出率更高。GNRI綜合評估結(jié)合白蛋白值和IBW兩個(gè)方面，可更準(zhǔn)確地反映老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.3 老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療后GNRI與臨床預(yù)后的相關(guān)性分析 目前，鼻咽癌總生存率的研究大多數(shù)集中在臨床資料方面，如年齡、放療劑量等。也有研究[18]采用Epstein Barr Virus DNA 拷貝水平預(yù)測鼻咽癌患者的總生存情況，但未達(dá)成一致共識。老年鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況對預(yù)后研究非常欠缺，且主要集中于體重、BMI、血紅蛋白等研究[3-4]。本研究結(jié)果顯示，年齡、ECOG評分、腫瘤分期是影響患者預(yù)后危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。本研究分析 GNRI對預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，GNRI評分高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組是老年患者鼻咽癌后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長，免疫激活和反應(yīng)受損，會(huì)進(jìn)一步增加老年鼻咽癌患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，降低其抗腫瘤進(jìn)展能力，從而降低其生存質(zhì)量，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。Deng等[12]對鼻咽癌的研究表明，患者放療期間的營養(yǎng)不良與患者存活率存在明顯的相關(guān)性。良好營養(yǎng)狀況對患者的身體功能、治療耐受性和臨床預(yù)后方面有促進(jìn)作用[15]。及早判斷患者是否營養(yǎng)不良(或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn))，提供營養(yǎng)干預(yù)、改善患者臨床預(yù)后、降低醫(yī)療成本具有重要意義。本研究結(jié)果提示，GNRI的評估可為老年鼻咽癌患者制定個(gè)體化臨床護(hù)理方案提供依據(jù)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)盡早采取營養(yǎng)干預(yù)措施來改善老年鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況，尤其是鼻咽癌分期更高的老年患者。

4 小結(jié)

老年鼻咽癌患者同時(shí)期放化療后營養(yǎng)狀況普遍較差，5項(xiàng)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均明顯低于治療前。應(yīng)當(dāng)盡早采取營養(yǎng)干預(yù)措施，尤其是鼻咽癌分期更高的老年患者，以改善老年鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量。GNRI適用于老年鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況評估，且高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)測老年鼻咽癌患者臨床預(yù)后，為老年鼻咽癌特殊群體患者臨床護(hù)理干預(yù)提供參考與建議。