姜勤勤，張澤洪，熊晶晶，朱娟芳

(溫州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，浙江 溫州 325035)

國家衛(wèi)健委2019年推出“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，目的是讓護理與互聯(lián)網(wǎng)融合，使更多百姓能享受到優(yōu)質(zhì)的、延續(xù)的護理服務(wù)。目前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”也引起了學(xué)者關(guān)注,其應(yīng)用與推廣已經(jīng)取得初步成效。已有文獻主要集中在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的研究現(xiàn)況、關(guān)注熱點及發(fā)展趨勢[1-2]，試點經(jīng)驗總結(jié)[3-4]，護士的采納意愿及影響因素[5-6]以及配套設(shè)施的建設(shè)[7]等，但作為服務(wù)的接受方，關(guān)于患者認知、態(tài)度與采納意愿的成果相對較少。本文將結(jié)合技術(shù)接受模型(technology acceptance model,TAM)和計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的患者采納意愿進行研究，探究其潛在的影響因素，為其可持續(xù)發(fā)展以及相關(guān)政策制定提供有價值的建議。

1 對象和方法

1.1 研究對象 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”推廣已經(jīng)取得較大進展，但衢州市作為經(jīng)濟稍欠發(fā)達的地級市，該模式仍處于起步與探索階段。2021年1-2月，采用便利抽樣法選擇浙江省衢州市某三級甲等醫(yī)院就診患者進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：能正確理解“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的就診患者或家屬；知悉研究目的，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不識字，不會操作智能手機的患者或家屬。根據(jù)Kendall粗略估計的計算方法，樣本量應(yīng)取觀察變量數(shù)的5～10倍，本研究所用量表共22個條目，取條目數(shù)8倍，考慮無效問卷，將樣本量擴大30%，計算樣本量至少為229例，本研究最終納入樣本量234例。

1.2 方法

1.2.1 理論模型 TAM模型作為技術(shù)采納領(lǐng)域的普適模型，被廣泛應(yīng)用于信息技術(shù)領(lǐng)域。它提出感知有用性和感知易用性是兩個主要的決定因素[8]。TPB理論作為健康行為領(lǐng)域常用理論之一，包括態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制等3個因素[9]，對行為意愿有較強的解釋及預(yù)測能力?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”涉及居家護理以及用戶信息收集、傳輸和儲存，有引發(fā)生理風(fēng)險、隱私風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險的可能，感知風(fēng)險可能會使消費者對新事物持消極態(tài)度[10]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”成本因素是客觀存在的，感知成本經(jīng)濟的概念強調(diào)用戶對價格是否合理、能否得到認可的主觀感知[11]，也可能影響患者的采納態(tài)度。以TAM模型與TPB理論為基礎(chǔ)框架，在前期訪談結(jié)論、文獻研究整理的基礎(chǔ)上，最終選取感知有用性、感知易用性、主觀規(guī)范、感知風(fēng)險、感知成本、態(tài)度、行為意愿7個因素構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的患者采納意愿模型，如圖1所示。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)的患者采納意愿模型

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 工具制定與內(nèi)容 自行設(shè)計問卷，包含3個部分。(1)一般資料。主要包括性別、年齡、文化程度、月收入、健康狀況、了解情況以及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”使用經(jīng)歷等。(2)患者采納意愿及影響因素。參考Venkatesh等[12]的TAM模型、Ajzen等[13]的TPB模型和鄧朝華等[14-15]研制量表等設(shè)計問卷題項。包含感知有用性(3個條目，如“若有需要，它會改善我的健康狀況”等)、感知易用性(3個條目，如“預(yù)約它不會耗費太多精力”等)、主觀規(guī)范(3個條目，如“使用它可以緩解家人的護理壓力”等)、感知風(fēng)險(3個條目，如“居家護理可能存在潛在的安全風(fēng)險”等)、感知成本(3個條目，如“該項目護理服務(wù)費符合我的消費能力”等)、態(tài)度(3個條目，如“我支持這種護理模式”等)、行為意愿(4個條目，如“如果有需要，我想要學(xué)習(xí)使用它”等)，共7個維度。采用Likert 5級計分法，完全不同意到完全同意分別計1～5分。

1.2.2.2 問卷信效度檢驗 總體量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.798，各維度的Cronbach’s α系數(shù)在0.747～0.801之間，均>0.7，滿足要求。進行探索性因子分析，共提取出7個公因子，總共解釋原有項目70.162%的變異，且各條目因子載荷在0.594～0.858之間，均>0.5，說明問卷有良好的結(jié)構(gòu)效度。

1.2.3 資料的收集 鑒于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在衢州市仍處于起步階段，為保證患者理解的準(zhǔn)確性，預(yù)先設(shè)計一張圖解介紹，隨問卷發(fā)放。向被調(diào)查者講明調(diào)查目的和要求，獲得其知情同意后，當(dāng)場發(fā)放問卷，由研究對象獨立完成填寫并當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷286份，回收有效問卷234份，問卷的有效回收率為81.82%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況 本組患者中，男94例、女140例；18～45歲98例、46～60歲91例、>60歲45例；有慢性疾病28例、無慢性疾病206例。聽說過該服務(wù)的患者74例、未聽說160例；234位患者均沒有“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的使用經(jīng)歷。

2.2 患者采納意愿及影響因素各維度得分 患者行為意愿、態(tài)度、感知有用性、感知易用性、主觀規(guī)范、感知風(fēng)險、感知成本等維度均分分別為(3.69±0.53)分、(4.07±0.54)分、(4.41±0.53)分、(2.91±0.69)分、(4.10±0.56)分、(3.91±0.57)分、(3.80±0.63)分。

2.3 測量模型分析 測量模型分析主要用于檢驗維度和條目間關(guān)系見表1。所有維度組合信度(composite reliability，CR)均>0.70，大多數(shù)條目的標(biāo)準(zhǔn)載荷都在0.70以上。此外，各維度平均提取方差(average variance extracted,AVE)均>0.5，表明問卷具有良好的收斂效度。各維度的AVE值均大于該維度和其他維度相關(guān)的平方，認為各維度之間具有良好的區(qū)分效度，見表2。

表1 測量模型分析

表2 區(qū)分效度

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析 使用AMOS軟件對患者“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”采納意愿模型進行檢驗，其各項擬合指標(biāo)值如下：χ2/df為1.688，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)為0.054，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index,GFI)為0.879，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness of fit,AGFI)為0.848，比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI )為0.917，規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index，NFI)為0.821，擬合指標(biāo)都達到或接近建議值，說明本文理論模型總體擬合良好，驗證結(jié)果見圖 2。

2.5 假設(shè)結(jié)果分析 結(jié)合以上測量模型和結(jié)構(gòu)模型的分析，假設(shè)檢驗結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”患者采納意愿現(xiàn)狀 本結(jié)果顯示，患者雖然未經(jīng)歷過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，但持積極態(tài)度，采納意愿處于中等偏上水平，與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為新型護理模式符合社會發(fā)展需求有較大關(guān)系。國家衛(wèi)健委試點文件[16]中提到，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”重點面向高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動不便的人群，此類人群居家護理剛性需求龐大，因此其應(yīng)用前景良好。

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的患者采納意愿模型驗證結(jié)果

表3 假設(shè)檢驗結(jié)果

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”患者采納意愿的影響因素

3.2.1 態(tài)度 本研究顯示患者態(tài)度是影響行為意愿的重要因素。對于患者來說，他們對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的看法越積極，采納行為意愿就越強烈，這與以往研究[17-18]結(jié)果保持一致。出于對未知事物的恐懼，人們會本能的不信任，知曉率是決定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”可持續(xù)發(fā)展的重要因素，建議“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)要加大宣傳，通過新聞、報紙、新媒體等傳播渠道，讓群眾了解網(wǎng)約服務(wù)的運行規(guī)則、使用流程、收費標(biāo)準(zhǔn)及補助政策，增加潛在用戶對其了解程度。

3.2.2 感知有用性 本研究顯示，感知有用性對態(tài)度有正向影響作用?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的感知有用性可以理解為患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實際效果十分關(guān)注。如果該服務(wù)確實可以滿足其護理需求，為生活質(zhì)量帶來有效改善，那么患者更愿意使用該項服務(wù)。訪談中，也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)被調(diào)查者都認同“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”具有方便患者、節(jié)約時間、提高護理效率等特點。這提示應(yīng)繼續(xù)提高患者感知有用性。一方面可增加護理服務(wù)項目的供給。作為服務(wù)提供方，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以服務(wù)區(qū)域內(nèi)重點患者人群的護理需求為導(dǎo)向，嘗試將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”與家庭醫(yī)生、延續(xù)性護理、家庭病床等相結(jié)合，為患者提供差異化、個性化的護理服務(wù)。另一方面應(yīng)保障居家護理的服務(wù)質(zhì)量。從“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的特點出發(fā)，對網(wǎng)約護士開展針對性培訓(xùn)，提高護士的專業(yè)技能和應(yīng)變能力，提升患者的體驗感。

3.2.3 感知成本 本研究顯示，感知成本對態(tài)度有正向影響作用，即患者越感知“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”費用的合理性，其對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的支持態(tài)度也會越明顯。國家衛(wèi)健委文件[16]建議，試點地區(qū)結(jié)合實際護理需求，發(fā)揮市場競爭機制建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的價格和支付機制，說明合適的服務(wù)定價仍在探索之中。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”需求方以主要依賴退休金的老年患者居多，費用高低對他們是否接受這項服務(wù)起到?jīng)Q定性的作用[19]。在經(jīng)濟水平稍遜一籌的衢州，患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)較重，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”價格的影響作用更加顯著。各地政府可以嘗試將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的部分費用合理納入醫(yī)保，減輕患者經(jīng)濟壓力，使更多患者享受到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的便捷。

3.2.4 主觀規(guī)范 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的主觀規(guī)范是指他人對患者應(yīng)該或不應(yīng)該使用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的影響。本研究顯示，家人和朋友對受訪者感知“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有用性具有正向影響，但對患者采納態(tài)度沒有影響。這說明親朋好友會影響受訪者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的認知和評價，但是否采納受訪者更有自己的主見。結(jié)合訪談結(jié)果，部分受訪者認為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”與現(xiàn)實醫(yī)療情況有一定差距，即便服務(wù)可用并可及，但價格偏貴負擔(dān)不起。在自身經(jīng)濟條件限制下，患者購買服務(wù)的決策往往將經(jīng)濟因素優(yōu)先于他人的影響。

3.2.5 感知易用性 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的感知易用性是指患者在使用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺時，其主觀上對其操作容易程度的感知。本研究顯示，感知易用性對患者采納態(tài)度沒有顯著影響，與以往技術(shù)采納模型研究結(jié)論呈現(xiàn)不一致[8]。究其原因，可能與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在衢州地區(qū)知曉度偏低有關(guān)，受訪者沒有使用經(jīng)歷，只是聽說過該項新服務(wù)，無法完全判斷“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是否容易使用。同理，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”感知易用性對感知有用性的影響不顯著，是由于缺乏使用經(jīng)歷的受訪者無法通過感知“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”使用的簡便性判斷其有用性。

3.2.6 感知風(fēng)險 感知風(fēng)險是指患者在接受網(wǎng)約護理服務(wù)過程中對結(jié)果感知的不確定性，可以表現(xiàn)為對健康風(fēng)險、隱私風(fēng)險與財產(chǎn)損失風(fēng)險的擔(dān)憂。在本次研究中，感知風(fēng)險對患者采納態(tài)度沒有顯著的負向影響，分析其原因，一方面可能與受訪者高頻使用其他在線服務(wù)模式的經(jīng)驗積累有關(guān)，如大多數(shù)受訪者都有經(jīng)歷網(wǎng)上預(yù)訂和線下接受服務(wù)的經(jīng)歷。雖然患者認為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”存在一定風(fēng)險，但OTO(Online to Offline)服務(wù)的先前經(jīng)驗使他們更容易意識到潛在風(fēng)險的存在，更有信心減少或避免在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”過程中的類似風(fēng)險。另一方面，在我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要由政府出臺文件試點并推廣，相關(guān)方案都明確要求積極防控和應(yīng)對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的過程風(fēng)險，也在一定程度上降低患者的感知風(fēng)險。

4 小結(jié)

本研究基于TAM模型和TPB理論探討患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的采納意愿及其影響因素，結(jié)果顯示患者的采納意愿中等偏上，對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的采納態(tài)度受感知有用性與感知成本的直接影響，積極的采納態(tài)度會顯著影響患者的行為意愿，并根據(jù)研究結(jié)果提出相應(yīng)建議。由于受疫情影響以及人力和物力等原因，僅選取衢州市的醫(yī)院進行調(diào)查，研究結(jié)論的普適性還有所欠缺，未來可以繼續(xù)選取浙江省寧波、嘉興、臺州等“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”普及程度更高的城市開展研究，并與衢州市的調(diào)查結(jié)果進行對比，加深理解“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的患者采納與持續(xù)使用機制。