楊琴,溫賢秀,蔣文春,陳鑫,孫艷華,尹麗娟,雷花,王玨蘭

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 護理部，四川 成都 610072)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞[1]。VTE是患者外科術(shù)后常見并發(fā)癥和院內(nèi)非預期死亡的重要危險因素，是導致死亡的第三位血管疾病[2]。在美國，VTE發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年新發(fā)VTE約35萬例。我國的VTE發(fā)病率也在逐漸上升。另有數(shù)據(jù)[3]顯示，2007-2016年我國VTE的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人。因此，VTE的早期預防和管理尤為重要。網(wǎng)格化管理模式(grid management,GM)是借用計算機網(wǎng)格管理思想，將管理對象劃分成若干網(wǎng)格單元。通過單元間的協(xié)調(diào)機制，有效進行信息交流和資源共享，并及時發(fā)現(xiàn)、反饋問題，提高管理效率的現(xiàn)代化管理方法[4]。目前，GM已用于多項研究[5-7]，并取得了良好的效果。為此，我院開展了基于網(wǎng)格化管理的持續(xù)質(zhì)量改進模式(grid management-PDCA，GM-PDCA)，并將其應(yīng)用于VTE規(guī)范預防和控制中，以期為提高護理質(zhì)量和管理效率提供現(xiàn)實依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1月至2020年12月便利抽樣法選取我院住院的成人患者為研究對象。以2019年1-12月入院患者作為對照組，即GM-PDCA實施前組；2020年1-12月的入院患者作為觀察組，即GM-PDCA實施后組。納入標準：年齡≥18歲；住院患者。排除標準：精神異常，無法配合完成各項措施的患者。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理方式，手術(shù)患者采用靜脈血栓栓塞癥風險評分表(Caprini評分)，非手術(shù)患者采用靜脈血栓栓塞癥風險評分表(Padua評分)[3]，由責任護士為患者評估并實施健康宣教等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上開展了GM-PDCA活動，具體如下：

1.2.2.1 構(gòu)建團隊 由醫(yī)務(wù)部、護理部、信息科、醫(yī)裝部組織成立VTE風險管理中心。醫(yī)務(wù)部、護理部負責制定流程制度、組織培訓、進行質(zhì)控督導和反饋。信息科負責引進信息系統(tǒng)、安裝和制定操作手冊。醫(yī)裝部負責招標采購機械預防輔助裝置和器械。

1.2.2.2 構(gòu)建“三橫三縱”網(wǎng)格化管理模式 根據(jù)專業(yè)特點將77個病區(qū)劃分為10個二級網(wǎng)格單元，構(gòu)建護理部(一級網(wǎng)格單元)-片區(qū)(二級網(wǎng)格單元)-臨床病區(qū)(三級網(wǎng)格單元)三級網(wǎng)格管理體系，即“三橫”。一級網(wǎng)格長由護理部分管副主任擔任，二級網(wǎng)格長由科護士長、護士長擔任，三級網(wǎng)格長由護士長、護理骨干擔任。一級網(wǎng)格長每周開溝通會一次，匯總問題、討論解決方案，傳達改進意見。二級網(wǎng)格長每月開溝通會一次，匯總各項改進措施落實情況，討論下一步改進重點。三級網(wǎng)格長建立微信群，隨時溝通和反饋科室工作開展情況。見圖1。每級網(wǎng)格體系設(shè)立VTE專業(yè)、質(zhì)量控制、信息3個團隊，為“三縱”。專業(yè)團隊負責制定VTE相關(guān)護理技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急預案、宣教手冊等，并計劃和落實各項培訓。質(zhì)量控制團隊負責制定VTE預防管理質(zhì)量評價標準，完成三級質(zhì)量控制、分析、反饋、督導。信息團隊負責軟件應(yīng)用相關(guān)工作。

圖1 “三縱三橫”網(wǎng)格化管理模式示意圖

1.2.2.3 物資或條件準備 經(jīng)VTE風險管理中心討論和論證，引進由上海森億醫(yī)療科技有限公司研發(fā)的VTE預防精益管理與臨床質(zhì)控信息平臺。此平臺和醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)對接，可從病歷中自動獲取患者信息，推薦VTE評估量表和預評分數(shù)。護士在評估時，核對確認即可。評估后，系統(tǒng)將根據(jù)分值推薦預防措施。若評為VTE高危，系統(tǒng)將在醫(yī)生界面提醒醫(yī)生完成出血風險評分。平臺可動態(tài)顯示全院VTE評估落實情況，便于監(jiān)管和督導。

1.2.2.4 PDCA循環(huán)方法 (1)計劃(plan)。采用“5W2H”法制定VTE防控措施落實情況查檢表，統(tǒng)一培訓質(zhì)控團隊三級網(wǎng)格長，并于2019年12月對全院576人次進行現(xiàn)場調(diào)查。采用柏拉圖分析顯示，VTE規(guī)范評估、預防血栓知識宣教、正確落實預防措施三項得分率較低，作為質(zhì)量改進重點，見圖2。通過魚骨圖進行根因分析(圖3、4、5)，找出9項原因，擬定改進措施14條，包括建立全院VTE防控體系；完善治療規(guī)范和流程；建立專業(yè)團隊，提供專業(yè)指導；加強培訓；落實監(jiān)管職責；解讀評估量表條目；系統(tǒng)能自動提取病例資料；AI輔助人工評估；AI輔助推薦個性化措施；完善預防措施；細化、量化預防措施；制作圖文、視頻宣傳資料；配置足夠儀器設(shè)備；搭建多平臺，聯(lián)合開展VTE防治等。依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、效益性進行對策選定，共17人參加評分，根據(jù)80/20法則，共選定并整合為3個對策。

圖2 VTE防控不到位主要因素柏拉圖分析

圖3 評估不規(guī)范的根因分析魚骨圖

圖4 預防血栓知識宣教不足的根因分析魚骨圖

(2)實施(do)。針對VTE評估不規(guī)范，全院全員培訓評估方法及平臺操作方法。醫(yī)院下發(fā)相關(guān)文件，將評估率納入質(zhì)量控制指標。質(zhì)量控制團隊組織三級質(zhì)量控制，及時分析、反饋和督導。針對預防血栓知識宣教不足，專業(yè)團隊制作科普推文、宣教手冊、視頻等，通過微信公眾號推送；在院內(nèi)各顯示屏播放宣教視頻；智慧病房試點科室，將宣教視頻植入床旁信息系統(tǒng)，供患者隨時學習。針對預防措施落實不足，精益管理平臺可為患者推薦個性化預防方案，供醫(yī)護人員選擇。專業(yè)團隊制定飲水計劃、運動計劃，通過細化、量化預防措施，提高執(zhí)行率。醫(yī)裝部增配間歇充氣壓縮泵，康復科為患者定制梯度加壓彈力襪，滿足個體需求。

(3)檢查(check)。質(zhì)量控制團隊三級網(wǎng)格長于 2020年12月對全院782人次進行現(xiàn)場調(diào)查。統(tǒng)計VTE評估人數(shù)及評估正確人數(shù)和措施落實人數(shù)，并計算相關(guān)百分率。

(4)處理(act)。標準化，將改進期間制定和優(yōu)化的《VTE防治護理管理制度》《VTE評估制度》《VTE隨訪制度》等7項制度流程，《肺栓塞應(yīng)急預案》《下肢深靜脈血栓應(yīng)急預案》《急性心機梗死應(yīng)急預案》等7項應(yīng)急預案及處理流程，踝泵運動、靜脈足底泵等5項護理技術(shù)操作規(guī)范和制定的《VTE防治護理管理質(zhì)量評價標準》固化，在全院推廣使用，進行同質(zhì)化管理。質(zhì)量控制團隊每季度對VTE預防管理進行質(zhì)量控制督查，對存在的問題進行分析、總結(jié)，并提出整改方案，并進行論證、培訓及考核，對有效的措施繼續(xù)實施，存在問題則進入下一個循環(huán)中。

圖5 預防措施落實不足的根因分析魚骨圖

1.2.3 評價指標 質(zhì)量控制團隊在改進前后對全院患者進行調(diào)查，并計算VTE風險評估率(評估人數(shù)所占比例)、風險評估正確率(正確評估人數(shù)所占比例)和預防措施落實率(措施落實人數(shù)所占比例)等。醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率由信息系統(tǒng)提取入院無VTE診斷，住院期間被確診為VTE的出院患者例數(shù)所占比例。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VTE風險評估率、風險評估正確率和預防措施落實率 與GM-PDCA實施前相比，GM-PDCA實施后VTE風險評估率及正確率、預防措施落實率均上升，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，見表1。

表1 質(zhì)量改進前后VTE風險評估率、

2.2 醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率情況 2019年，收治患者148 989例，發(fā)生醫(yī)院相關(guān)性VTE 304例(0.20%)；2020年，收治120 139例，發(fā)生醫(yī)院相關(guān)性VTE 165例(0.14%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.951，P<0.001)。

3 討論

3.1 信息化助力，可提高VTE風險的規(guī)范評估 VTE風險評估結(jié)果是預防措施實施的依據(jù)。評估不規(guī)范可導致預防措施落實不及時，從而導致VTE發(fā)生率升高。隨著醫(yī)學信息化發(fā)展，多家醫(yī)院都在使用VTE信息管理系統(tǒng)以提高規(guī)范評估率[8-10]。本研究顯示，在引進VTE預防精益管理平臺后，VTE風險評估率上升至95.48%，評估正確率上升至97.86%。因信息系統(tǒng)自動推薦預評分數(shù)，協(xié)助護士準確評估，既節(jié)約時間，又提高了準確率。另外，平臺可動態(tài)監(jiān)控全院的評估情況，從臨床、信息、管理等三方面助推了VTE風險規(guī)范評估。

3.2 細化、量化預防措施，多種形式宣教，可提高VTE預防措施落實率 2020年發(fā)布的《靜脈血栓栓塞癥機械預防中國專家共識》[3]中指出，大部分住院患者至少存在一項及以上VTE的危險因素，但目前采取了預防手段的比例仍很低。提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率也被納入2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標[11]。本研究中制定的飲水計劃、運動計劃，讓護士督導時可量化患者落實情況。在傳統(tǒng)健康宣教基礎(chǔ)上，增加了視頻教學、網(wǎng)絡(luò)教學等方式，供患者隨時學習。多措并舉，提高VTE預防措施落實率。

3.3 GM-PDCA有助于提高醫(yī)院VTE的防控能力 GM早期應(yīng)用于城市管理，每社區(qū)組成一個網(wǎng)格單元，網(wǎng)格間信息共享，優(yōu)化資源，提高效率，實現(xiàn)扁平、精細、高效和全覆蓋的管理[12]。我院病區(qū)較多，且工作區(qū)域分散，采用GM構(gòu)建的護理部-片區(qū)-臨床病區(qū)三級網(wǎng)格管理體系，形成了多層級、全覆蓋的管理，每一級網(wǎng)格中都有專業(yè)、質(zhì)量控制和信息網(wǎng)格長，分工明確，能及時幫助和指導各臨床病區(qū)解決實際問題，有效進行信息交流和反饋，再結(jié)合PDCA循環(huán)，質(zhì)量改進更規(guī)范、更科學，有效提高了醫(yī)院VTE防控能力。

3.4 本研究的局限性 本研究僅對住院患者VTE的評估情況、預防措施落實情況、醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率進行了數(shù)據(jù)的收集和分析，但對患者住院時間、醫(yī)療費用等的影響以及對醫(yī)護人員工作效率的改變、專業(yè)能力的影響有待進一步研究。