周菁鑫，姜麗萍，鄭喬木，花文哲

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200092；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室)

新生兒死亡率問題近年來日益突出，已被許多發(fā)展中國家公認(rèn)為5歲以下兒童死亡率的主要原因[1]。延遲獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健服務(wù)是造成新生兒死亡的重要因素之一[2]。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金于2015年指出，如果照護(hù)者能及時發(fā)現(xiàn)新生兒的危險信號并獲得及時有效的醫(yī)治，80%以上的新生兒死亡都是可預(yù)防和治療的[3-4]。然而,多項研究[5-6]報道，新生兒經(jīng)歷著不同階段的就醫(yī)延遲。促進(jìn)新生兒健康不僅需要關(guān)注生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，同時還需要關(guān)注社會文化因素[7]。在國外，大多數(shù)學(xué)者通過對死亡新生兒進(jìn)行病例回顧和死亡討論，以確定新生兒延遲就醫(yī)的原因，其受訪者是已故新生兒的照護(hù)者，結(jié)果有一定的局限性[6,8-9]。在國內(nèi)，對新生兒延遲就醫(yī)的關(guān)注較少。滇東南地處邊疆，居住著漢、壯、苗、彝、回等10余個少數(shù)民族，屬于少、邊、窮地區(qū)，雖然其經(jīng)濟(jì)情況大大改善，但相較于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，其經(jīng)濟(jì)文化、民族習(xí)俗和衛(wèi)生資源仍有著較大差距。探索新生兒延遲就醫(yī)的原因，對降低中國偏遠(yuǎn)地區(qū)新生兒死亡率有遠(yuǎn)期貢獻(xiàn)，有助于通過有效、低成本的方案和策略推動新生兒持續(xù)健康發(fā)展。因此，依托“上海市助力對口地區(qū)打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動計劃”，研究者在志愿服務(wù)工作期間，基于滇東南醫(yī)務(wù)人員視角，探討新生兒延遲就醫(yī)的影響因素，為提供針對性的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年11月至2021年2月，采用目的抽樣選取在滇東南公立醫(yī)院工作的12名醫(yī)務(wù)人員為研究對象，分別來自于3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2所二級甲等醫(yī)院和1所三級甲等醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有5年以上兒科工作經(jīng)驗；(2)單位正式職工；(3)知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出本研究；(2)普通話溝通有困難者。本研究的樣本量以信息飽和，不再出現(xiàn)新信息為標(biāo)準(zhǔn)終止抽樣。12名醫(yī)務(wù)人員的年齡28～58歲，平均(37.50±9.78)歲；從事兒科工作的年限為6～36年，平均(15.75±10.32)年。訪談對象的基本情況見表1。

表1 訪談對象的基本資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 以現(xiàn)象學(xué)研究法為指導(dǎo)[10]，對訪談對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談前，研究對象簽署知情同意書。12位訪談?wù)叻謩e編號為P1～P12。訪談在護(hù)士休息室或醫(yī)生辦公室進(jìn)行。訪談提綱如下：(1)您覺得這邊的醫(yī)療資源對新生兒家長來說可用性如何？(2)遇到哪些情況你們會建議往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)診制度如何？可能需要用到的藥品和設(shè)備有哪些？(3)您覺得新生兒延遲就醫(yī)的原因有哪些？能舉一些例子嗎？(4)哪些原因可能會影響新生兒家長全程規(guī)范治療？訪談過程中由主要研究者進(jìn)行追問，訪談時長30～45 min。

1.2.2 資料分析方法 運(yùn)用Colaizzi 7步分析法[11]，通過閱讀原始資料，析出有重要意義的表述并進(jìn)行編碼，將編碼歸類形成主題，整合所得結(jié)果，對研究對象進(jìn)行詳細(xì)的描述，再辨別相似的觀點(diǎn)，升華主題。由2名研究者分別進(jìn)行以上步驟，對結(jié)果不同的部分討論后確定最終主題。

1.2.3 訪談資料的信度和效度 本研究通過以下方法進(jìn)行質(zhì)量控制：(1)為提高訪談對象的飽滿性，被訪者來自于6個不同的工作單位且從事不同的職業(yè)。(2)訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音和典型訪談情景轉(zhuǎn)化為文字，以減少回憶偏差。(3)訪談由研究團(tuán)隊中的主要研究者進(jìn)行，具備良好的訪談經(jīng)驗和技巧。(4)析出的主題返回被訪者處求證。

2 結(jié)果

2.1 主題1：第1階段延遲——尋求照護(hù)決策的延遲

2.1.1 經(jīng)濟(jì)因素 部分訪談對象表示，經(jīng)濟(jì)因素影響了照護(hù)者做出就醫(yī)決策。P12：“這里有些少數(shù)民族14～15歲就生孩子，年輕人經(jīng)濟(jì)不能獨(dú)立，父母不給他們也沒辦法?！?P2：“這邊是山區(qū)，經(jīng)濟(jì)還是比較落后，家里拿不出這么多錢，不敢來看病?！?/p>

2.1.2 對疾病認(rèn)知匱乏 對疾病的認(rèn)知匱乏也是導(dǎo)致尋求照護(hù)決策延遲的重要原因之一。P10：“有的小朋友來看病時，經(jīng)皮測膽紅素值很高，家長不懂輕重，拖了很長時間再來住院?！?P7：“他們覺得小朋友情況不嚴(yán)重，就會通過手機(jī)查百度、育兒網(wǎng)?！?P7：“有個家長，抱過來的小孩都已經(jīng)沒氣了。家長說小孩最近嗆奶嗆了3次，她還以為是包被把他勒得太緊……有些家長根本不會判斷小孩情況。”還有照護(hù)者會否認(rèn)孩子得病的事實(shí)，甚至懷疑醫(yī)生的判斷。P2：“這些情況(膽紅素腦病)你跟家長講，有的家長還覺得反正孩子都是好好的，是不是醫(yī)生搞錯了。”

2.1.3 民族習(xí)俗 當(dāng)治療方法與當(dāng)?shù)孛褡辶?xí)俗不一致時，在家庭層面的治療是較多照護(hù)者的首要選擇。P5：“這里有一種說法，叫‘養(yǎng)七不養(yǎng)八’。前兩天有個早產(chǎn)的，30周，小孩子氧氣還不能停就抱回去了?！?P2：“大多靠自己經(jīng)驗，大的孩子以前生病時候吃什么，小的也這么做?！痹诋?dāng)?shù)赜邢忍煨约膊〉呐⒌玫结t(yī)治的機(jī)會較小。P4：“如果孩子有先天畸形，家里小女孩又多，有的家長就直接不想醫(yī)了?！绷硗?，有4位醫(yī)務(wù)人員都提到了當(dāng)?shù)孛褡辶?xí)俗代代相傳的情況，如新生兒發(fā)生黃疸，照護(hù)者會自行上山采中草藥讓新生兒泡澡治療。P5：“有個孩子黃疸，他們用黃藤草給他洗，之后那孩子進(jìn)行性消瘦，體重由3公斤變成2公斤，然后多器官功能受損，危及生命。”

2.2 主題2：第2階段延遲——到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的延遲

2.2.1 家與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的路程遠(yuǎn) 家與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的路程影響了新生兒及時就醫(yī)。當(dāng)問及接診的服務(wù)范圍多遠(yuǎn)時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生(P1)說: “我們接診的服務(wù)范圍最遠(yuǎn)的有40 km左右?！币晃欢夅t(yī)院的醫(yī)生(P2)說：“有兩個縣離我們遠(yuǎn)一點(diǎn)，過來差不多要4個小時。”而問及三級醫(yī)院的一位護(hù)士，她(P7)說：“我們最遠(yuǎn)過來看病的差不多離這里200公里?！?/p>

2.2.2 道路交通不便 滇東南地區(qū)由于97%的地區(qū)都是山區(qū)，道路交通不便，路上花費(fèi)時間長。P3：“偏遠(yuǎn)的那些山區(qū)，路不好走，直線距離不算遠(yuǎn)，但到這邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能要3個多小時。”P6：“就拿最遠(yuǎn)來我們醫(yī)院看病的那個新生兒來說，路不好走，如果家長自己帶他來或救護(hù)車送來都要4～5個小時。” P2：“有些家長覺得來一次醫(yī)院不方便，家里沒有車。有些都是等著白天拼面包車過來的。” P12：“如果正好遇到大霧天氣或是其他特殊原因?qū)е赂咚俟贩饴?，他們就過不來，或者要繞很多路才能過來?！?/p>

2.3 主題3：第3階段延遲——獲得充分和適當(dāng)治療的延遲

2.3.1 醫(yī)療資源分布不平衡 所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員都表明，沒有專門的新生兒科和專科醫(yī)生。P3：“我們是老年、呼吸、消化和兒科全在一起的，沒有專門的新生兒科醫(yī)生。新生兒病種我們一般不收?！倍夅t(yī)院的醫(yī)生表示，他們沒有新生兒外科。P2：“有些縣醫(yī)院還沒有新生兒科。我們醫(yī)院是沒有小兒外科的。”醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備不足、藥物不全，難以保障新生兒的基本醫(yī)療。P4：“以前是有一個暖箱的，但是后來壞了。所有碰到光療的小朋友，就要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。” P3：“藥物還是比較少的，只有黃疸方面的，靜脈用藥更少……”從訪談中，我們還發(fā)現(xiàn)，基層缺乏專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人才，導(dǎo)致設(shè)備閑置，無人操作，急救的服務(wù)能力低。P7：“那個家長他先去的**醫(yī)院，他說當(dāng)時只有值班人員，但沒有能力搶救，就轉(zhuǎn)到這里。”P5：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輻射搶救臺都有一臺，但是他們不會用。光療暖箱也不保養(yǎng)，也不敢用。如果孩子出現(xiàn)什么他們也不會處理?！?/p>

2.3.2 照護(hù)者感知的就醫(yī)體驗差 感知的照護(hù)體驗差也是第3階段延遲的重要原因之一。P8：“有部分家長不想給娃娃繼續(xù)治療，是因為太想念孩子，因為探視只能隨便看一下。” P2：“疫情開始我們就不接收母乳了。他們擔(dān)心要額外花錢吃奶粉，就不治了?！闭兆o(hù)者與醫(yī)護(hù)人員間醫(yī)學(xué)素養(yǎng)存在差異，也會導(dǎo)致照護(hù)者就醫(yī)體驗差。P10：“檢查結(jié)果有特殊的，都要跟他們溝通好長時間，他們才能接受點(diǎn)。溝通不了的，就不同意給小孩做這些治療或檢查?！?P11：“這里有時候他們講苗語，我們聽不懂，甚至有的家長完全聽不懂我們的話?！盤5：“在他們看來，醫(yī)生都是夸大病情的，有的農(nóng)村地區(qū)的家長難于交流，有的甚至不信任醫(yī)生，覺得鄉(xiāng)村醫(yī)生打針打一天就好了，到醫(yī)院搞這么多天都沒看好。” P6 ：“有的家長覺得醫(yī)生在拖延時間，增加科室效益?！?/p>

3 討論

3.1 重視照護(hù)者個人和家庭的社會文化因素 本研究發(fā)現(xiàn)，個人和家庭的社會文化因素對新生兒延遲就醫(yī)有影響。當(dāng)?shù)厝源嬖谠缁樵缬?、重男輕女等現(xiàn)象，影響其尋求健康的行為。這也提示，我們要在當(dāng)?shù)亻_展婚育新風(fēng)宣講。全社會應(yīng)致力于消除“養(yǎng)兒防老”的思想，為更多女性創(chuàng)造平等的機(jī)會。費(fèi)用也是尋求就醫(yī)的障礙之一，結(jié)果同約旦的一項研究[12]。雖然目前保障貧困人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險，但醫(yī)保救助的力量仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。同時，應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)健康扶貧政策信息的傳播，消除“看病貴、看病難”的思想。此外，該地區(qū)少數(shù)民族人口居多, 民族習(xí)俗也是新生兒尋求治療障礙的原因之一，與國外研究[13]結(jié)果一致。當(dāng)?shù)卣兆o(hù)者會使用偏方給孩子進(jìn)行治療，往往會造成嚴(yán)重的延遲就醫(yī)。民族醫(yī)學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，但對于民間偏方，應(yīng)倡導(dǎo)照護(hù)者以科學(xué)態(tài)度對待，提倡到正規(guī)中醫(yī)院尋求治療而非自行采取措施。此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視社會文化因素對新生兒延遲的影響，對偏遠(yuǎn)山區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件較為落后、少數(shù)民族人群給予特別關(guān)注。

3.2 提高照護(hù)者對新生兒危險信號的正確認(rèn)知 照護(hù)者對新生兒疾病的認(rèn)知是產(chǎn)生正確求醫(yī)信念和行為的前提。國外一項薈萃分析[14]指出，婦女對新生兒危險信號的總體知曉率僅為40.7%，對新生兒異常癥狀的識別認(rèn)知貧乏。本研究中，照護(hù)者對新生兒危險信號存在著很多誤區(qū)，提示應(yīng)加強(qiáng)當(dāng)?shù)卣兆o(hù)者對新生兒危險信號的認(rèn)識，提升照護(hù)者正確的求醫(yī)意識。醫(yī)護(hù)人員可用通俗易懂的視頻或文字告知新生兒照護(hù)者識別危險信號的要點(diǎn)以及正確的處理措施。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會發(fā)行了《兒童疾病綜合管理》[15]和《在家照護(hù)新生兒》[4]的居家小冊子，值得在國內(nèi)推廣。我們可通過圖文方式告知照護(hù)者在家照顧孩子的要點(diǎn)，提高其照護(hù)水平。我們還可以加強(qiáng)產(chǎn)科與社區(qū)的合作，結(jié)合咨詢、家訪等策略，在孕期保健和產(chǎn)后訪視時提供教育來提高新生兒照護(hù)者的認(rèn)知。

3.3 普及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 雖然在一項系統(tǒng)綜述[7]中指出，第2階段延遲對新生兒死亡影響最小，但是在偏遠(yuǎn)山區(qū)該階段延遲不容忽視。有研究[5]報道，在印度某農(nóng)村，交通相關(guān)的新生兒延遲就醫(yī)是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，主張將移動新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房送至危重患兒身邊，途中即開始救治。國內(nèi)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)展較不平衡，在較落后地區(qū)仍處于起步階段，且轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施工具仍不完善[16]。因此，對危重新生兒轉(zhuǎn)診，可成立危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中心，制定規(guī)范化的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，增加轉(zhuǎn)運(yùn)交通工具，縮短到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時間。由于偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源有限，應(yīng)完善當(dāng)?shù)厝夀D(zhuǎn)診制度，設(shè)立轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，覆蓋農(nóng)村所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中心應(yīng)配備轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱及配套急救設(shè)施，在轉(zhuǎn)運(yùn)前完善評估措施，將轉(zhuǎn)運(yùn)途中病死率降至最低。

3.4 提升當(dāng)?shù)鼗鶎有律鷥横t(yī)療服務(wù)能力 本研究中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與當(dāng)?shù)匦律鷥盒枨蟛罹噍^大，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍存在缺乏熟練的技術(shù)人員和藥品、設(shè)備短缺的問題?；鶎俞t(yī)療的精準(zhǔn)扶貧還需強(qiáng)化基層急救服務(wù)和診治能力，完善基層醫(yī)院的基本設(shè)備和藥品，出臺相應(yīng)政策保障鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定，培養(yǎng)基層醫(yī)療技術(shù)人才。應(yīng)搭建偏遠(yuǎn)地區(qū)與著名醫(yī)院交流的平臺，給基層醫(yī)務(wù)工作者提供進(jìn)修的機(jī)會；也可探索建立遠(yuǎn)程會診服務(wù)模式，讓百姓不出遠(yuǎn)門即享受到優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。

3.5 加強(qiáng)社會支持改善照護(hù)者的就醫(yī)體驗 本研究顯示，母嬰分離、不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)與照護(hù)者實(shí)際需求間的矛盾導(dǎo)致了新生兒未接受完整、規(guī)范的治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視住院新生兒父母的就醫(yī)體驗，給予照護(hù)者關(guān)懷與支持，進(jìn)一步出臺 “以家庭為中心”護(hù)理模式的合理流程。鼓勵照護(hù)者參與新生兒在院期間的護(hù)理，并給予專業(yè)的社會支持，建立家長照護(hù)新生兒的信心，緩解家長的焦慮，提升照護(hù)者的就醫(yī)體驗。另外，有文獻(xiàn)[17]報道，延遲就醫(yī)導(dǎo)致的死亡和溝通障礙有關(guān)聯(lián)，如因為語言障礙而無法獲得臨床服務(wù)，同本研究結(jié)果。為此，相關(guān)部門應(yīng)積極構(gòu)建適應(yīng)當(dāng)?shù)厣鐣臀幕蛩氐母深A(yù)措施來獲得照護(hù)者的信任和尊重。在當(dāng)?shù)?，可設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，設(shè)立精通當(dāng)?shù)馗髅褡宸窖缘墓ぷ魅藛T，對其訴求及時提出處理意見和解決辦法，從而促進(jìn)醫(yī)患和諧。

4 小結(jié)

在滇東南地區(qū),新生兒醫(yī)療資源利用情況尚有提升空間，應(yīng)從照護(hù)者、醫(yī)療資源、醫(yī)務(wù)人員等方面著手改善新生兒延遲就醫(yī)的情況。建議相關(guān)部門以此為依據(jù)，進(jìn)一步提供適應(yīng)社會和文化因素的干預(yù)方案，來降低新生兒延遲就醫(yī)的發(fā)生。