解 飛，王 智，楊林琪，付茂勇

（1.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，四川 南充 637000）

連枷胸（flail chest）是發(fā)生在3 根或更多的連續(xù)肋骨骨折，胸壁局部由于嚴(yán)重的創(chuàng)傷,失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)[1，2]，是嚴(yán)重胸外傷的表現(xiàn)，胸壁直徑3～5 cm 的反常呼吸運(yùn)動(dòng)即可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可迅速導(dǎo)致患者死亡[3]。隨著交通工具的發(fā)展和普及，連枷胸越來越常見，其傷情復(fù)雜常合并呼吸衰竭，治療方式從最初的牽引、外部固定，發(fā)展為以疼痛控制、機(jī)械為主的保守治療，而現(xiàn)在越來越多的是采用手術(shù)內(nèi)固定為主的治療方式；并且證實(shí)手術(shù)內(nèi)固定在縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、降低治療費(fèi)用等方面均優(yōu)于保守治療。本文現(xiàn)將連枷胸合并呼吸衰竭的病理生理、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式進(jìn)行綜述。

1 病理生理

胸外傷其范圍可能從輕微的、無潛在病理改變的、非移位性孤立肋骨骨折，到可能影響胸壁力學(xué)和肺功能的復(fù)雜胸壁損傷[4]。連枷胸合并呼吸衰竭是胸外傷后病情較為嚴(yán)重的一種類型，反常呼吸使胸腔內(nèi)負(fù)壓降低，進(jìn)而導(dǎo)致有效通氣量下降，而骨折引起的劇烈疼痛進(jìn)一步加重有效通氣量的不足[5]。胸腔負(fù)壓不是引起反常呼吸的唯一因素，連枷節(jié)段的矛盾運(yùn)動(dòng)主要取決于胸內(nèi)壓與胸骨旁肌力的不平衡[6]。另外當(dāng)強(qiáng)大外力作用于胸部，胸腔容積急劇減小，迅速增高的胸內(nèi)壓壓迫肺部，引起肺部損傷，當(dāng)外力撤銷后變形的胸廓回彈，產(chǎn)生胸腔內(nèi)負(fù)壓又導(dǎo)致原損傷部位的附加損傷。肺挫傷局部主要表現(xiàn)為肺組織的撕裂，血液、組織液的滲出導(dǎo)致肺順應(yīng)性的降低，通氣血流比值失調(diào)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[7]，在挫傷肺中血氧分壓（PO2）值在傷后短時(shí)間內(nèi)顯著漸進(jìn)性的降低，肺血管阻力增加，肺血流量減小。進(jìn)而分流率增加，肺泡動(dòng)脈氧差增加。另有研究發(fā)現(xiàn)，肺挫傷后肺血管阻力的增加與挫傷的體積成正比，同側(cè)和對(duì)側(cè)未損傷肺肺泡灌洗液中的中性粒細(xì)胞（PMNs）、蛋白增加，蛋白增加進(jìn)而導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管滲出延遲。局部和全身終末補(bǔ)體復(fù)合物水平增加，C3 補(bǔ)體下降，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6 增加，全身炎癥細(xì)胞因子增加，全身細(xì)胞免疫受到抑制[8-10]。以上研究表明連枷胸導(dǎo)致短期呼吸功能障礙，而肺挫傷導(dǎo)致長期呼吸困難、低功能殘氣量（FRC）和低PO2[11]，是連枷胸出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和低PO2的主要因素，而并非反常呼吸。另外傷后的疼痛、夾板固定造成的有效通氣不足及咳嗽無力等造成氣道分泌物不能及時(shí)排除，骨質(zhì)碎片穿透胸膜或肺部導(dǎo)致的氣胸，肋間血管或胸腔內(nèi)血管損傷導(dǎo)致的血胸均可引起連枷胸后肺不張。

2 治療方式

早期連枷胸的治療方式主要是胸壁牽引和外部固定。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械通氣和疼痛控制成為當(dāng)今連枷胸非手術(shù)治療的主要方式[12]，雖然現(xiàn)在機(jī)械通氣仍是大多數(shù)機(jī)構(gòu)連枷胸?fù)p傷的標(biāo)準(zhǔn)治療，但一些研究顯示手術(shù)固定取得了更好的效果。手術(shù)固定不僅可以恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性、減輕呼吸時(shí)的疼痛，降低錯(cuò)位肋骨斷端對(duì)胸腔內(nèi)器官二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以治療反常呼吸對(duì)呼吸循環(huán)的影響。Balci AE 等[13]認(rèn)為連枷胸患者需要呼吸支持的主要原因不是因?yàn)樾乇诘姆闯＿\(yùn)動(dòng)，而是肺挫傷。異常運(yùn)動(dòng)的胸壁長時(shí)間的反常運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致連枷節(jié)段對(duì)肺挫傷區(qū)域造成額外的沖擊傷。此外，骨折的斷端可能刺破肺實(shí)質(zhì)，早期手術(shù)固定不僅可以迅速糾正反常呼吸改善患者有效通氣，而且可以防止連枷節(jié)段對(duì)肺組織的額外損傷，促進(jìn)患者早期脫離呼吸機(jī)。有多項(xiàng)研究顯示[14-16]，連枷胸后手術(shù)組在術(shù)后肺炎發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間均較保守治療組短，手術(shù)固定還減少了氣管造口術(shù)、胸部畸形、敗血癥的幾率。此外，Green EA 等[17]對(duì)一項(xiàng)包含485 例肋骨骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定與降低再入院風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生存率相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)因殘留血胸行開胸手術(shù)的患者可以從肋骨骨折的同步手術(shù)中受益。以上研究均表明，無論從患者在院機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，還是術(shù)后遠(yuǎn)期效果，手術(shù)治療均優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療；但以上研究多基于回顧性研究，仍需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。另外由于連枷胸傷情復(fù)雜多樣，傷情嚴(yán)重程度未采用統(tǒng)一衡量標(biāo)準(zhǔn)。雖然手術(shù)治療使得連枷胸受益，但其受益最多的亞組尚不清楚，仍需要后續(xù)不斷的探索。

3 手術(shù)適應(yīng)證

研究表明[17，18]，連枷胸患者受益于手術(shù)固定，若無嚴(yán)重肺挫傷、顱腦損傷呼吸窘迫等危急患者生命的連枷胸均應(yīng)采取手術(shù)治療。此外，手術(shù)內(nèi)固定可減少肋骨骨折不愈合、畸形愈合的發(fā)生及減輕畸形愈合所致的遠(yuǎn)期慢性疼痛[19-21]。英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南也將肋骨固定作為連枷胸的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[22]。而Kocher GJ 等[23]對(duì)因創(chuàng)傷性連枷胸?zé)o法脫離呼吸機(jī)的61 例患者進(jìn)行肋骨固定，其中62%（n=38）的患者在術(shù)后72 h 內(nèi)脫離呼吸機(jī)，多元線性回歸分析顯示，閉合性頭部損傷、雙側(cè)連枷胸、穩(wěn)定肋骨數(shù)和肺挫傷嚴(yán)重程度是延長機(jī)械通氣的主要獨(dú)立預(yù)測因子（OR=6.88、3.25、1.52和1.42），表明對(duì)于嚴(yán)重連枷胸?zé)o法脫離呼吸機(jī)或呼吸機(jī)效果欠佳的患者行肋骨固定有助于患者脫離呼吸機(jī)。此外，由于其他原因需要開胸手術(shù)時(shí)，可同步固定連枷胸。同步開胸手術(shù)不僅減少后期肋骨固定的二次創(chuàng)傷，并且手術(shù)固定可減少患者術(shù)后呼吸機(jī)待機(jī)時(shí)間，ICU 停留時(shí)間、術(shù)后肺炎發(fā)生率，縮短住院時(shí)長。

4 手術(shù)時(shí)機(jī)

目前對(duì)于胸外傷后何時(shí)進(jìn)行連枷胸手術(shù)尚未達(dá)成一致，但傾向于將手術(shù)時(shí)機(jī)定于傷后3 d 內(nèi)，最晚時(shí)間不超過2 周。Pieracci FM 等[24]一項(xiàng)納入8301 例患者的多中心臨床研究中，將551 例行手術(shù)固定的患者按入院到手術(shù)的時(shí)間分為3 組：早期組（＜1 d）、中期組（1～2 d）、晚期組（3～10 d）。結(jié)果顯示，在手術(shù)前住院時(shí)間每增加1 d，肺炎發(fā)生率、機(jī)械通氣延長的可能性、氣管切開的可能性分別增加31%、27%、26%（P＜0.01），因此傾向于將連枷胸手術(shù)的時(shí)機(jī)定于傷后3 d 內(nèi)，此時(shí)受傷前期骨痂尚未形成，骨折復(fù)位較為容易。手術(shù)時(shí)間最晚不能超過傷后2 周，一方面在術(shù)前保守治療過程中，因疼痛、咳嗽乏力等因素導(dǎo)致排痰困難氣道分泌物潴留、肺不張等易導(dǎo)致患者預(yù)后不佳；另一方面?zhèn)? 周骨折處血腫已機(jī)化，骨痂已形成，不僅加大了手術(shù)難度與出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加感染及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)易造成對(duì)患者的二次創(chuàng)傷。

5 手術(shù)方式

5.1 傳統(tǒng)開刀手術(shù) 肋骨骨折開胸手術(shù)手術(shù)入路多樣，主要包括傳統(tǒng)后外側(cè)切口入路、乳房下入路、胸肌提升入路、保留胸肌的后外側(cè)入路、聽診三角入路等[25]，雖然以上方式旨在最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷，但連枷胸患者骨折數(shù)量多，創(chuàng)傷面積廣，開刀手術(shù)需要大切口，切斷較多胸部深層組織才能夠暴露骨折，導(dǎo)致肌肉、血管、神經(jīng)損傷嚴(yán)重，并且患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，傷口感染率明顯升高，損傷側(cè)肩背部、上肢功能障礙及酸痛麻木感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[26]。

5.2 電視胸腔鏡輔助小切口肋骨固定 目前胸腔鏡技術(shù)已廣泛用于胸部外科，在胸外傷胸腔探查、止血中的應(yīng)用也十分廣泛，胸腔鏡可放大視野能夠更好的暴露開刀手術(shù)的視野盲區(qū)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺、膈肌、心臟血管等損傷，并予以及時(shí)處理[27，28]。另外胸腔鏡可從胸腔內(nèi)準(zhǔn)確定位肋骨骨折位置，引導(dǎo)切口定位，從而減少切口的盲目性，同時(shí)可有效的避免血管、肌肉、神經(jīng)的損傷從而減少手術(shù)創(chuàng)傷[27]。胡為才等[29]的研究顯示，腔鏡輔助小切口肋骨骨折固定在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開刀手術(shù)。王通等[30]認(rèn)為電視腔鏡輔助肋骨接骨板治療連枷胸優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

5.3 改良Ravitch 手術(shù) 此種手術(shù)方式在國內(nèi)外鮮有報(bào)道，Estremera G 等[31]報(bào)道了1 例雙側(cè)前外側(cè)多根多處肋骨骨折合并胸骨骨折，并且在雙側(cè)前外側(cè)及胸骨處出現(xiàn)反常呼吸的患者，經(jīng)改良Ravitch 手術(shù)治療后順利恢復(fù)，該病例的特殊之處在于橫向移位的胸骨骨折伴雙側(cè)胸骨軟骨分離以及雙側(cè)的反常呼吸，此種病例若經(jīng)傳統(tǒng)切開固定效果差。

5.4 NUSS 手術(shù) NUSS 手術(shù)作為漏斗胸微創(chuàng)矯形術(shù)被廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重連枷胸伴胸骨骨折，很難達(dá)到穩(wěn)定固定胸壁的目的。而NUSS 固定鋼板可以面狀支撐塌陷胸壁，并且可借助鋼板將受力傳遞至背部及后胸壁，達(dá)到穩(wěn)定固定胸壁的目的。張景輝等[32]用NUSS 手術(shù)治療了一位雙側(cè)多根肋骨骨折合并胸骨多處骨折的患者，此患者運(yùn)用傳統(tǒng)開刀內(nèi)固定亦或腔鏡輔助小切口肋骨接骨板固定肋骨均無法改善反常呼吸，并且因?yàn)閯?chuàng)傷面積廣，傳統(tǒng)手術(shù)二次創(chuàng)傷大，且手術(shù)材料花費(fèi)巨大。而NUSS 手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且花費(fèi)較少。目前國內(nèi)外僅有少量的個(gè)案報(bào)道，尚無系統(tǒng)性的臨床研究。NUSS 的主要適應(yīng)證為雙側(cè)連枷胸，包括合并胸骨骨折嚴(yán)重胸壁畸形。此外，單側(cè)連枷胸合并嚴(yán)重漏斗胸，若不能用常規(guī)方法矯正，由于骨折的特點(diǎn)和位置，NUSS 手術(shù)是一種新的選擇。

6 總結(jié)

連枷胸合并呼吸衰竭傷情復(fù)雜，病情嚴(yán)重，手術(shù)固定較保守治療取得了更好的療效，但現(xiàn)有研究大多數(shù)為回顧性研究，仍需要前瞻性研究加以驗(yàn)證。另外，連枷胸傷情復(fù)雜多樣，手術(shù)固定獲益最多的亞組尚不清楚仍需進(jìn)一步探索。目前對(duì)于連枷胸手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)固定材料不斷更新，研究的不斷深入，會(huì)有越來越多的病患從中獲益。