閻思宇，黃 興，，陳 征，楊 璐，賈招輝，彭 謀，任選義，熊 晶，李曉東，徐曉峰0，孫中義，王永博，李緒輝，胡萬里，王 婷，靳英輝，訾 豪，，劉同族，曾憲濤，，賀大林，王行環(huán)，中國研究型醫(yī)院學(xué)會泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會，中國醫(yī)療保健國際交流促進會循證醫(yī)學(xué)分會，國家重點研發(fā)計劃微創(chuàng)等離子手術(shù)體系研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化項目組

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科（武漢 430071）

3. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（廣州 510630）

4. 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科（成都 610041）

5. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（河南洛陽 471003）

6. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科（長沙 410011）

7. 開封市中心醫(yī)院泌尿外科（河南開封 475001）

8. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（南昌 330006）

9. 河南大學(xué)淮河醫(yī)院泌尿外科（河南開封 475000）

10. 咸陽市中心醫(yī)院泌尿外科（陜西咸陽 712000）

11. 深圳大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科（廣東深圳 518055）

12. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（西安 710061）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引發(fā)中老年男性排尿功能障礙最為常見的一種良性疾病，隨著年齡增長，患病率逐漸上升，嚴重影響中老年男性的生活質(zhì)量[1-3]。隨著老齡化程度的加深，BPH造成了嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)[4-5]?；谌蚣膊∝摀?dān)（Global Burden of Diseases，GBD）2019數(shù)據(jù)庫的研究顯示，2019年全球BPH發(fā)病病例為1 126.5萬，較1990年增幅為105.7%，2019年全球BPH年齡標準化發(fā)病率為280.4/10萬，導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年為186.2萬人年，較1990年增幅為110.6%，且BPH的疾病負擔(dān)主要在亞洲和東歐[6]。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection prostate，TURP）又稱單極電切術(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)治療BPH的“金標準”，但其止血效果較差，且容易導(dǎo)致經(jīng)尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）[7]。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKP）的工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，電流無需通過患者身體，能量被限制在電切環(huán)的工作電極和回路電極之間，形成一個高能的等離子球體。此創(chuàng)新設(shè)計使切除術(shù)可以在等滲的電解質(zhì)溶液中進行，通過等離子體的方式在導(dǎo)電液體中產(chǎn)生效應(yīng)，理論上可以避免TURS的發(fā)生，同時切除時止血效果好[7-9]。

臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，用于規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全[10]。我國于2010年正式啟動臨床路徑管理試點工作，截至目前，臨床路徑累計印發(fā)數(shù)量達到1 212個。2019年國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳對19個學(xué)科244個病種的臨床路徑進行修訂，其中《良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)臨床路徑》首次發(fā)布[11]。研究表明，醫(yī)院在臨床路徑管理實踐中仍面臨一定的挑戰(zhàn)[12]，其中包括各醫(yī)院對路徑理解的不一致性[13]。臨床路徑受限于篇幅，往往不能展開詳細說明，對其進行釋義十分有必要。臨床路徑釋義是以國家頒發(fā)的臨床路徑為藍本，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法對臨床路徑進行解讀，幫助相關(guān)人員準確理解、把握和正確應(yīng)用臨床路徑[10,14-15]。本團隊于2018年制訂了《中國良性前列腺增生癥經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療指南》[1,16]，并在2021年進行了更新[17]。本文結(jié)合最新版的指南及當前的臨床證據(jù)，對該路徑進行解讀，以期為相關(guān)人員實施路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 路徑及表單

本研究涉及的《良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)臨床路徑（2019年版）》及配套表單可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)獲取[11]。

1.2 釋義證據(jù)來源

由高到低逐級進行證據(jù)檢索，即依次檢索指南、系統(tǒng)評價/Meta分析、隨機對照試驗、非隨機對照試驗。檢索的指南包括《經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生臨床實踐指南（2021版）》[17]、《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[3]、《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》[18]、歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology,EAU）非神經(jīng)源性男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）管理指南（2022版）[2]、美國泌尿協(xié)會（American Urological Association，AUA）BPH/LUTS管理指南（2021版）[19]。指南未涉及的問題將從PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)證據(jù)。

2 進入路徑前的內(nèi)容

2.1 良性前列腺增生、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)編碼

疾病名稱及編碼：良性前列腺增生（ICD-10：N40）。

手術(shù)操作名稱及編碼：經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）（ICD-10：60.201）。

2.2 臨床路徑檢索方法

N40伴 60.201。

2.3 適用對象

【路徑內(nèi)容】

第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）。

行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）（ICD-10：60.201）。

【釋義】

■本路徑適用第一診斷為BPH的患者。BPH主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻和以LUTS為主的臨床癥狀。當前國際指南制訂重點逐步由以病因?qū)W為主過渡到以癥狀學(xué)為主，應(yīng)重點關(guān)注以LUTS為核心的癥狀診治。

■本路徑適用對象為術(shù)前臨床診斷為BPH的患者，如果患者術(shù)前符合前列腺穿刺活檢的指征則不適合本路徑，應(yīng)先行前列腺穿刺活檢。前列腺穿刺活檢未發(fā)現(xiàn)前列腺癌的患者仍可進入本路徑。此類患者的術(shù)后病理診斷仍可能為前列腺癌或其他診斷。

■BPH治療手段多樣，本路徑僅針對以TUPKP為主要治療手段的病例。BPH的其他外科治療方式如TURP、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、激光切除術(shù)、開放手術(shù)均不適用于本路徑。

2.4 診斷依據(jù)

【路徑內(nèi)容】

根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。

（1）病史：IPSS、QOL評分。

（2）體格檢查。

（3）實驗室檢查及影像學(xué)檢查。

【釋義】

■本路徑依據(jù)的指南已于2019年更新為《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[3]。因此，以下對依據(jù)此指南制訂的相關(guān)臨床路徑內(nèi)容進行釋義時參照更新版指南進行，并增加本團隊制訂的指南[1,16-17]。

■病史：BPH病史上主要表現(xiàn)為LUTS，包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多等儲尿期癥狀，排尿躊躇、排尿困難及排尿間斷等排尿期癥狀，以及排尿不盡感、尿后滴瀝等排尿后癥狀。病史詢問過程中需了解LUTS的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀。國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段。IPSS是BPH患者LUTS的主觀反映，總分為0～35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。生活質(zhì)量評分（Quality of Life，QoL）是BPH患者受LUTS困擾程度及是否能忍受的主觀判斷，評分0～6分。對于患者LUTS的判斷可借助以上兩種評分工具來量化BPH癥狀。此外，還應(yīng)常規(guī)詢問患者手術(shù)史、外傷史、既往史、藥物史等，了解患者BPH的潛在原因、可能存在的相關(guān)合并癥以及是否有導(dǎo)致LUTS的藥物。

■體格檢查：包括直腸指檢、外生殖器檢查及肛周和會陰外周神經(jīng)系統(tǒng)檢查。直腸指檢是BPH患者的重要檢查項目之一，需在膀胱排空后進行，可用于前列腺體積的初步評估，但不夠精確。前列腺體積可通過經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲來精確判斷。此外，直腸指檢也是篩查前列腺癌的重要手段。外生殖器檢查用于排除尿道外口狹窄、畸形或其他可能影響排尿的疾?。ㄈ绨o、陰莖腫瘤等）。肛周和會陰外周神經(jīng)系統(tǒng)檢查用以提示是否存在神經(jīng)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

■實驗室檢查及影像學(xué)檢查：主要包括尿常規(guī)、血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺超聲、殘余尿測定及尿流率檢查。尿常規(guī)可以確定患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等，費用低、意義大。血清PSA檢查可幫助排除前列腺癌，一般臨床以PSA≥4 ng/mL作為分界點。前列腺超聲檢查可經(jīng)腹或經(jīng)直腸進行，用于幫助明確前列腺體積。尿流率檢查有最大尿流率和尿量兩項主要指標，用于初步判斷梗阻的嚴重程度，可通過重復(fù)檢測提高特異性。根據(jù)初始評估的結(jié)果，部分患者可以選擇性地進行排尿日記、腎功能檢測、靜脈尿路造影、尿道造影、尿動力學(xué)檢查、膀胱鏡檢查及上尿路超聲檢查。排尿日記有利于區(qū)分夜尿次數(shù)增多或尿頻的原因是否為飲水過量，也有助于鑒別尿崩癥、夜間多尿癥和膀胱容量減少。BPH引起的膀胱出口梗阻導(dǎo)致腎積水時可致腎功能不全，可行腎功能檢測，包括血肌酐及估算腎小球濾過率。靜脈尿路造影現(xiàn)已少用，如果反復(fù)鏡下或肉眼血尿時可行靜脈尿路造影。懷疑尿道狹窄時可行尿道造影。對引起膀胱出口梗阻的原因有疑問或需要對膀胱功能進行評估時可行尿動力學(xué)檢查。懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時可行膀胱鏡檢查。尿液分析異常、大量殘余尿、腎功能不全或有泌尿系統(tǒng)病史的患者可行上尿路超聲檢查。

■BPH的診斷重點在于以LUTS為主的癥狀學(xué)評估，前列腺體積的確定以及與尿道外傷、尿道炎癥等所致尿道狹窄、前列腺癌及神經(jīng)源性膀胱等其他疾病的鑒別。

2.5 選擇治療方案的依據(jù)

【路徑內(nèi)容】

根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。

（1）適合經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）。

①具有中-重度下尿路癥狀（LUTS）并已明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者可選擇TUPKP，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。

②出現(xiàn)下列并發(fā)癥的BPH患者：反復(fù)尿潴留（至少在一次拔尿管后不能排尿或兩次尿潴留）；反復(fù)血尿，藥物治療無效；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。

③BPH患者合并腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者。伴有反復(fù)性尿路感染或漸進的膀胱功能障礙的膀胱憩室患者。

④殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當考慮手術(shù)或微創(chuàng)治療。

（2）能夠耐受手術(shù)。

【釋義】

■對于BPH患者，可考慮等待觀察、藥物治療、手術(shù)治療等，治療方法的選擇根據(jù)不同患者的病情、可能的治療效果及并發(fā)癥、患者的社會經(jīng)濟條件及個人意愿，以及術(shù)者對治療方法的掌握情況綜合考慮。

■TUPKP作為治療BPH的手術(shù)方式之一，其適應(yīng)證與BPH患者手術(shù)治療的適應(yīng)證相同。由于出血風(fēng)險是TURP公認的并發(fā)癥之一，對于抗凝患者采用TURP治療存在顯著風(fēng)險，但雙極系統(tǒng)的能量激發(fā)對血管具有良好的封閉作用，可以改善止血效果，因此對于符合手術(shù)適應(yīng)證的抗凝患者可考慮行TUPKP治療。如果前列腺體積過大（＞80 mL）或術(shù)者TUPKP經(jīng)驗不足，不應(yīng)勉強進入此路徑，可選擇開放手術(shù)、剜除術(shù)等其他手術(shù)方式或由具備一定等離子電切手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者來操作。

■若患者合并嚴重心腦血管疾病、肺部疾病、出血性疾病及肝、腎功能異常等可能不能耐受手術(shù)；或嚴重的尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張后電切鏡鞘不能通過；或脊柱、關(guān)節(jié)先天畸形，不能采取截石位，影響手術(shù)操作；或神經(jīng)源性膀胱等情況不建議進行手術(shù)。但手術(shù)禁忌證是相對的，在充分評估手術(shù)及患者風(fēng)險的前提下，多數(shù)患者在充分準備后若條件適合仍可接受手術(shù)。

2.6 標準住院日≤8 d

【釋義】

■標準住院日是推薦的最低要求，提倡縮短住院日?；颊呤罩稳朐汉螅g(shù)前評估及準備1～2 d，在住院后第2～3 d實施手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)3～5 d出院，總住院時間不超過8 d。

2.7 進入路徑標準

【路徑內(nèi)容】

（2）第一診斷必須符合ICD-10：N40良性前列腺增生疾病編碼。

（3）當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

【釋義】

■進入本路徑患者的第一診斷必須為BPH，需要門診完成前列腺超聲、膀胱殘余尿、尿流率、尿流動力學(xué)檢查（如適用）、IPSS分、QoL評分及PSA檢查，結(jié)果支持BPH診斷且符合手術(shù)適應(yīng)證、無禁忌證的患者方可進入本路徑。

■入院后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)以往沒有發(fā)現(xiàn)的其他疾病或既往患有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、糖尿病、慢性肝炎、慢性腎功能不全和泌尿系感染等，經(jīng)系統(tǒng)評估，住院期間不需特殊治療或僅需藥物維持治療者，不影響本路徑實施時可進入路徑，但可能會增加醫(yī)療費用，延長住院時間；若該疾病可能對患者健康影響較嚴重，或者該疾病可能影響手術(shù)實施、提高手術(shù)和麻醉風(fēng)險、影響預(yù)后，則應(yīng)優(yōu)先考慮治療該疾病，暫不宜進入路徑。

3 進入路徑的內(nèi)容

3.1 術(shù)前準備（術(shù)前評估）≤2 d

【路徑內(nèi)容】

必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。

（2）電解質(zhì)、肝腎功能、血型、凝血功能。

興趣是最好的老師。在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂的教學(xué)中，采用合作學(xué)習(xí)的方法可以活躍課堂氛圍，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生積極主動地參與到教學(xué)活動中。在實際的教學(xué)過程中，教師首先需要根據(jù)學(xué)生的性格、學(xué)習(xí)能力與已有認知水平，將學(xué)生進行科學(xué)合理的分組。完成分組之后，教師應(yīng)該按照小組重新安排學(xué)生座位，這樣便于學(xué)生進行討論，在學(xué)習(xí)中遇到問題時能夠得到及時的解決，從而保證了小組合作學(xué)習(xí)的效率與有效性。

（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（4）X線胸片、心電圖。

【釋義】

■上述項目為術(shù)前的基本檢查項目，在術(shù)前必須完成。應(yīng)認真分析檢查結(jié)果，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)處置，必要時可增加檢查頻次。

■為縮短患者術(shù)前等待時間，以上檢查可在患者入院前于門診完成。

■當患者為高齡、活動能力差時，術(shù)前可行肺功能和心臟彩超檢查以評估患者心肺功能能否耐受手術(shù)。

3.2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機

【路徑內(nèi)容】

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

【釋義】

■按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）[20]，TUPKP治療BPH屬于清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口），此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物，通常選擇第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗菌藥物。

■抗菌藥物可于術(shù)前30 min至1 h靜脈輸注預(yù)防使用1次。

3.3 手術(shù)日為入院≤3 d

【路徑內(nèi)容】

（1）麻醉方式：脊椎麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。

（2）手術(shù)方式：經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）。

（3）術(shù)中用藥：麻醉用藥，必要時用抗菌藥物。

（4）輸血：必要時。

【釋義】

■本路徑規(guī)定的TUPKP手術(shù)是在脊椎麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉下進行。麻醉的具體方式，需根據(jù)患者的意愿與身體素質(zhì)、術(shù)者與麻醉師的經(jīng)驗和實施手術(shù)地點的條件綜合考慮。脊椎麻醉和硬膜外麻醉可以提供良好的肌肉松弛，保障術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，同時有利于術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)TURS，因此常作為首選的麻醉方式。全麻利于肌肉松弛和膀胱充盈，還可以消除患者緊張情緒，但全麻會增加醫(yī)療成本，且不利于術(shù)中對患者一般狀況的觀察。此外，全麻復(fù)蘇過程中常見的咳嗽反應(yīng)會增加TUPKP術(shù)后出血的風(fēng)險。

■本路徑指定的手術(shù)方式為TUPKP，非TUPKP的其他治療方式不包含在本路徑中。術(shù)者應(yīng)當充分權(quán)衡患者可能的受益與風(fēng)險，在充分尊重患者意愿的基礎(chǔ)上制定手術(shù)方案。

■對手術(shù)時間較長，如手術(shù)時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1 500 mL，術(shù)中應(yīng)追加一次抗菌藥物。

■如術(shù)前患者血紅蛋白＜80 g/L或術(shù)中出血量評估≥400 mL，可酌情予以輸血。術(shù)中可酌情使用止血藥。

3.4 術(shù)后住院恢復(fù)≤5 d

【路徑內(nèi)容】

（1）必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項目。

（2）術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。

【釋義】

■手術(shù)后當天或第2 d早晨應(yīng)復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī)。若存在手術(shù)時間較長、手術(shù)創(chuàng)面較大以及術(shù)后膀胱沖洗液較紅等情況時，術(shù)后可根據(jù)病情選擇行肝功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查，必要時可增加檢查頻次。根據(jù)術(shù)后患者病情變化，可酌情選擇相應(yīng)的檢查項目。

■參照Ⅱ類切口術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用原則，術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物使用時間為24～48 h。合并尿路感染者，術(shù)后可酌情延長用藥時間。

■根據(jù)術(shù)中情況酌情選擇術(shù)后是否需行膀胱沖洗，一般手術(shù)當日進行膀胱沖洗，若術(shù)后第2 d膀胱沖洗液較清亮即予停止膀胱沖洗。

■術(shù)后當天由于麻醉禁食等，可予靜脈輸液營養(yǎng)支持，如靜脈輸注葡萄糖等。若患者出現(xiàn)膀胱痙攣、膀胱區(qū)疼痛等，可予M受體阻滯劑、解痙劑及鎮(zhèn)痛劑等治療。

■中醫(yī)中藥：BPH屬中醫(yī)“精癃”范疇，病機以腎氣虛衰為本，瘀血、濕熱、痰濁等是BPH發(fā)展過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，它們彼此影響，互為因果，為本虛標實之證。術(shù)后可進行中醫(yī)辨證治療，如中藥灌腸治療術(shù)后膀胱痙攣痛，中藥敷臍聯(lián)合電針治療術(shù)后膀胱過度活動癥等。

3.5 出院標準

【路徑內(nèi)容】

（1）一般情況良好。

（2）拔除尿管后，排尿通暢。

（3）恥骨上造瘺口無漏尿（如適用）。

【釋義】

■通過復(fù)查的各項檢查并結(jié)合患者全身恢復(fù)情況以及拔除導(dǎo)尿管后排尿狀況決定患者是否能出院。術(shù)后3～5 d，患者尿管引流清亮，無明顯血尿，可予拔除尿管。若拔除尿管后，患者可自行排尿，排尿通暢，無明顯肉眼血尿，且無明顯尿失禁或排尿困難者可予按時出院。

■若術(shù)中行恥骨上膀胱造瘺，造瘺管可根據(jù)膀胱功能狀態(tài)、殘余尿量、有無腎積水等，決定拔出與否及拔出時機，一般于術(shù)后第一天下午拔出。應(yīng)保證造瘺口無漏尿時才可出院。未行恥骨上造瘺的患者，無需考慮此條。

■患者出院前應(yīng)予適當健康教育并交代相關(guān)注意事項，特別需要注意遲發(fā)性出血可能，如果發(fā)生且嚴重，需及時返院或在當?shù)蒯t(yī)院?？铺幚?。

4 路徑變異及原因分析

【路徑內(nèi)容】

（1）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。

（2）術(shù)后出現(xiàn)排尿功能異常，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。

（3）術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會診，進一步診治。

（4）住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。

【釋義】

■TUPKP術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有逆行射精、尿路刺激癥狀、泌尿系感染、膀胱痙攣、尿道狹窄、出血、二次手術(shù)、包膜穿孔、下肢靜脈血栓、附睪炎、勃起功能障礙、直腸損傷等。

■術(shù)后排尿功能異常主要包括尿失禁、排尿困難、尿潴留等。

■經(jīng)處理，可按路徑規(guī)定時間出院或略延長，費用輕度增加，屬輕微變異，可繼續(xù)按本路徑處理。輕微變異的情況有：①術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔或可疑膀胱穿孔，需延長導(dǎo)尿管拔除時間，或合并尿路感染需抗感染治療，從而延長住院時間、增加住院費用；②因膀胱逼尿肌收縮功能受損需繼續(xù)保留導(dǎo)尿管出院者；③伴隨疾病如高血壓、糖尿病、心肺疾患以及其他內(nèi)、外科疾病需會診，但未影響手術(shù)或術(shù)后僅延長1～2 d出院。

■顯著增加住院時間和費用，屬重大變異，需退出本路徑。重大變異需退出本路徑的情況有：①術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔、嚴重出血、周圍器官損傷（如直腸損傷）等并發(fā)癥，需行開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療的患者；②術(shù)中因患者無法耐受手術(shù)（如嚴重藥物過敏、嚴重麻醉意外、嚴重心血管意外、難以糾正的心律失常、腦血管意外、嚴重呼吸功能障礙等），需中止手術(shù)或放棄手術(shù)的情況；③術(shù)后繼發(fā)出血，需進一步手術(shù)止血或大量輸血；④術(shù)后繼發(fā)感染（如急性附睪炎、肺部感染等），需進一步治療者；⑤患者因括約肌損傷導(dǎo)致完全尿失禁；⑥伴發(fā)疾病影響TUPKP手術(shù)，或術(shù)后原伴發(fā)疾病控制不佳，如高血壓并心功能不全，術(shù)后加重出現(xiàn)心力衰竭，需請相關(guān)?？七M一步診治，甚至轉(zhuǎn)科治療，屬重大變異，需要退出路徑。

■患者入選路徑后，醫(yī)師在檢查及治療過程中發(fā)現(xiàn)患者合并存在一些事前未預(yù)知的其他內(nèi)、外科疾病，需進一步檢查明確診斷或進一步治療，對本路徑治療可能產(chǎn)生影響，需要退出本路徑或者是延長治療時間、增加檢查治療費用等導(dǎo)致本路徑變異，醫(yī)師需在表單中明確說明。

■因患者方面的主觀原因?qū)е聢?zhí)行路徑出現(xiàn)變異，如患者要求推遲手術(shù)時間或拒絕早期出院，要求延長住院時間的，也需醫(yī)師在表單中予以說明。

5 結(jié)語

本釋義是以國家衛(wèi)健委頒發(fā)的《良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)臨床路徑（2019年版）》為藍本，結(jié)合本團隊及國內(nèi)外最新的臨床實踐指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對路徑的解讀。盡管本團隊力求使用最新的最佳證據(jù)，但必須認識到證據(jù)是不斷更新的，隨著新證據(jù)的不斷出現(xiàn)，對路徑的釋義也需要進行更新。因此，建議使用者關(guān)注本路徑相關(guān)的證據(jù)進展，以期使用最新的最佳證據(jù)服務(wù)臨床實踐。