江永

嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形(severe spinal kyphoscoliosis deformity，SSKD)通常指側(cè)凸或后凸超過80°的脊柱畸形，極大地影響到患者的外觀、心肺功能和內(nèi)臟功能，極嚴(yán)重者甚至可能危及生命[1]。SSKD的病因?qū)W多樣，常見的包括先天性脊柱畸形、神經(jīng)肌源性脊柱畸形、成人退變性脊柱畸形、結(jié)核性及腫瘤性脊柱畸形等[2]。脊柱后路三柱截骨術(shù)主要包括經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)和全脊椎截骨術(shù)，近年來已成為嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形患者的標(biāo)準(zhǔn)矯形術(shù)式，并取得了良好的矯形效果，文獻(xiàn)[3]報(bào)道的矯正率為45%～72%。由于SSKD患者術(shù)前常存在嚴(yán)重的心肺功能障礙，三柱截骨術(shù)中易發(fā)生大出血及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷大可出現(xiàn)感染、內(nèi)環(huán)境紊亂、持續(xù)性疼痛等并發(fā)癥，這均給患者生理和心理造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，為減少該類患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，全面有效的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。本文通過對2018年1月至2019年1月我院脊柱外科收治的105例SSKD患者的圍手術(shù)期過程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)此類患者的全面護(hù)理干預(yù)措施的評估和觀察要點(diǎn)，從而為提升脊柱及手術(shù)室?？谱o(hù)士對該疾病圍手術(shù)期護(hù)理的知識水平，提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組105例患者中，男性64例，女性41例；年齡1～71歲，中位年齡為26.5歲。病因?qū)W分別為：先天性42例，神經(jīng)肌源性22例，成人退變性15例，強(qiáng)直性脊柱炎7例，脊柱結(jié)核6例，脊柱腫瘤4例，其他9例。所有患者術(shù)前均有身高、體質(zhì)量、骨密度、肺功能等臨床數(shù)據(jù)。105例患者中：78例患者行Halo重力牽引+脊柱后路截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)；18例行單純脊柱后路截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)；9例行一期脊柱后路松解置釘牽引+二期脊柱后路截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2 全面護(hù)理干預(yù)措施

1.2.1 術(shù)前訪視 ①營養(yǎng)管理：SSKD患者廣泛存在全身性的骨量明顯降低，軀體生長發(fā)育較瘦小、皮下脂肪少、體重指數(shù)低[4]。此類患者營養(yǎng)狀況較差，術(shù)前需要指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃魚蝦、雞蛋、牛奶等富含蛋白質(zhì)的食物，為更好地迎接手術(shù)做好準(zhǔn)備。②心肺功能訓(xùn)練：患者入院后盡快完善心肺功能檢查，由骨科病房護(hù)士鼓勵(lì)患者積極鍛煉，提高手術(shù)耐受力。利用多種方式幫助患者改善，如呼吸方式改變(鼻吸氣后縮唇呼氣，自己控制節(jié)奏緩慢進(jìn)行)，多進(jìn)行深呼吸，咳嗽練習(xí)、吹氣球及爬樓梯訓(xùn)練等。尤其是術(shù)前血?dú)夥治鲆烟崾劲蛐秃粑ソ叩幕颊?，?yīng)盡可能進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸訓(xùn)練，提高手術(shù)耐受力，降低術(shù)中心肺功能衰竭[5]和術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。③心理疏導(dǎo)：手術(shù)室?？谱o(hù)士在術(shù)前1天訪視患者時(shí)，需根據(jù)病歷了解患者的一般資料，與手術(shù)醫(yī)師、病區(qū)?？谱o(hù)士進(jìn)行充分溝通，了解手術(shù)節(jié)段、行術(shù)式、行手術(shù)時(shí)間等；再與患者進(jìn)行溝通，向其簡要介紹手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)中喚醒試驗(yàn)強(qiáng)化訓(xùn)練[6]，必要時(shí)由手術(shù)室護(hù)士針對患者個(gè)體情緒狀況，通過講解疾病和手術(shù)相關(guān)知識、講述成功案例、鼓勵(lì)病友間交流等方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以消除患者焦慮情緒，使其以積極良好的心態(tài)配合手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中配合 ①麻醉前護(hù)理：在患者入手術(shù)室后，首先與患者仔細(xì)交流，消除其焦慮情緒。多數(shù)情況下須行下肢靜脈穿刺或同時(shí)建立兩條靜脈通道，以保障術(shù)中緊急輸液時(shí)靜脈通道的通暢。同時(shí)，由于脊柱截骨手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)床需足夠柔軟和舒適，體位墊的擺放須充分保護(hù)受力部位，避免軟組織壓力性損傷。在頭頸部，術(shù)中務(wù)必保持眼部處于無壓力狀態(tài)，同時(shí)合并有頸胸段冠狀面畸形的患者應(yīng)避免頭部過度偏向一側(cè)引起頸部肌肉的拉傷，體位擺放后需要評估頸部凸側(cè)的肌群，必要時(shí)做適當(dāng)調(diào)整，使其處于適當(dāng)放松狀態(tài)；并提前與麻醉醫(yī)師溝通，必要時(shí)術(shù)中可定時(shí)變換頭側(cè)位。②術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測護(hù)理配合：本院脊柱外科自2000年開始，在脊柱矯形手術(shù)中常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)、經(jīng)顱電刺激運(yùn)動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖(electromyogram，EMG)監(jiān)測神經(jīng)功能，分別監(jiān)測感覺傳導(dǎo)通路、運(yùn)動中樞到末梢肌肉的運(yùn)動傳導(dǎo)通路和術(shù)中具體損傷部位的定位。③術(shù)中喚醒配合：除神經(jīng)電生理監(jiān)測外，術(shù)中直觀評估神經(jīng)功能的另一個(gè)有效的方法就是術(shù)中喚醒試驗(yàn)。我院對于脊柱矯形手術(shù)均常規(guī)實(shí)施術(shù)中喚醒。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師發(fā)出喚醒指令時(shí)，麻醉醫(yī)師便予以停用麻醉藥，停藥后10～15min患者便可蘇醒。行喚醒試驗(yàn)時(shí)，巡回護(hù)士通常守護(hù)在患者頭側(cè)，固定好輸液部位及上肢，避免患者躁動導(dǎo)致輸液通路脫落或上肢墜落。同時(shí)，巡回護(hù)士需與麻醉醫(yī)師合作共同喚醒患者，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師向患者發(fā)出指令，觀察肢體活動情況。喚醒試驗(yàn)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師再次給藥，使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)。待患者停止活動后，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)檢查各輸液通路是否牢靠通暢，患者體位是否發(fā)生改變，四肢固定是否牢靠，防止液體外滲、電刀燒傷、體位壓傷等意外發(fā)生，確?；颊叩陌踩?。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束患者蘇醒后，護(hù)士需與麻醉醫(yī)師合作對患者進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)功能檢查，重點(diǎn)關(guān)注患者四肢的感覺、運(yùn)動、肌力、肌張力等狀況，有助于盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷或遲發(fā)性的神經(jīng)損害，并及時(shí)匯報(bào)于手術(shù)醫(yī)師。本組患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)的神經(jīng)損傷。

SSKD患者因畸形嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長、心肺功能差，因此術(shù)后的主要關(guān)注點(diǎn)是補(bǔ)液量的控制、鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥的預(yù)防三個(gè)方面。①補(bǔ)液量的控制：術(shù)后有效循環(huán)血量的維持可保證脊髓有效灌注量，減少因脊髓缺血引發(fā)的神經(jīng)損害。術(shù)后的常規(guī)評估內(nèi)容包括：24 h持續(xù)心電檢測，脈氧、平均動脈壓監(jiān)測，觀察并記錄引流液的量、顏色和引流速度，尿量及其顏色等。②疼痛管理：脊柱后路三柱截骨術(shù)手術(shù)切口長，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，嚴(yán)重者影響患者的血壓、心率，影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，術(shù)后常規(guī)選擇使用鎮(zhèn)痛泵，定時(shí)按需給藥控制疼痛。返回病房時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)與專科護(hù)士詳細(xì)交接，每班護(hù)士除評估患者疼痛程度并記錄外，還須嚴(yán)密觀察并記錄患者的生命體征變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓較基礎(chǔ)血壓下降明顯時(shí)應(yīng)暫停使用鎮(zhèn)痛泵，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師給予相應(yīng)處理。③預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：SSKD患者術(shù)后并發(fā)癥主要包括神經(jīng)損傷、傷口感染、胃腸道癥狀等[7]。?？谱o(hù)士每日定時(shí)評估手術(shù)后患者的神經(jīng)功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)因急性血腫、脊髓灌注不足等原因造成的遲發(fā)性神經(jīng)損傷；患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率較高，大部分應(yīng)歸結(jié)于應(yīng)激反應(yīng)后的一過性變化，但是護(hù)士仍要嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，對于物理降溫不佳的患者及時(shí)配合醫(yī)生完善相關(guān)的檢查，找出發(fā)熱的原因，給予抗生素預(yù)防感染；并適當(dāng)補(bǔ)充血容量，囑患者多飲水，并保持病房通風(fēng)。另外，SSKD患者術(shù)前因嚴(yán)重后凸畸形，腹部長期出于攣縮狀態(tài)，常存在腹部臟器的壓迫，胃容量低，腸營養(yǎng)吸收功能差，因而普遍全身營養(yǎng)狀況較差?；纬C正術(shù)后，腹腔容積相對增加，胃容量相應(yīng)增大，應(yīng)循序漸進(jìn)增加食物量，對患者積極宣教，多補(bǔ)充高蛋白、高能量、高纖維、富含維生素食物，以保證有足夠的耐力盡早完成主動下地活動，同時(shí)也可以加快創(chuàng)口的愈合。

1.3 評價(jià)方法

影像學(xué)評價(jià)包括患者手術(shù)前后主彎側(cè)凸和后凸Cobb角及矯正率。臨床療效評估采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價(jià)患者生活質(zhì)量改善情況，并記錄圍手術(shù)期及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本組105例患者，術(shù)前平均主彎側(cè)凸Cobb角(97.3±22.1)°，平均后凸Cobb角(98.5±17.2)°。術(shù)后平均主彎側(cè)凸Cobb角(43.8±16.9)°，平均后凸Cobb角(45.2±18.7)°；術(shù)后平均側(cè)凸矯正率為(55.0±33.3)%，平均后凸矯正率為(54.2±23.9)%，術(shù)前術(shù)后側(cè)凸(t=34.729，P=0.015)和后凸(t=31.372，P=0.008)Cobb角改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中2例患者出現(xiàn)一過性神經(jīng)監(jiān)測異常，及時(shí)匯報(bào)，經(jīng)主刀醫(yī)師解除誘因后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)壓力性損傷、不可逆或遲發(fā)性神經(jīng)損害、胃腸道癥狀或心肺功能衰竭等不良事件。

所有患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。在隨訪期內(nèi)，3例患者出院時(shí)手術(shù)切口延遲愈合，末次隨訪時(shí)完全愈合；2例患者于術(shù)后24個(gè)月內(nèi)因外傷發(fā)生內(nèi)固定斷裂，2例患者術(shù)后出現(xiàn)軀干傾斜。所有患者的ODI評分由術(shù)前(33.6±7.5)分改善末次隨訪時(shí)的(18.7±4.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.746，P=0.001)。ODI評分中顯著改善的條目集中在疼痛的程度、日常生活自理能力及社會活動，其中，圍術(shù)期護(hù)理實(shí)施完備的心肺功能訓(xùn)練、疼痛管理及術(shù)后早期的下地鍛煉在患者功能改善方面起到重要作用。

3 討論

SSKD患者因嚴(yán)重畸形致胸廓發(fā)育異常，多存在顯著的肺功能下降。張曉玲等[4]報(bào)道的115例神經(jīng)纖維瘤病伴脊柱側(cè)凸患者中，34%患者存在嚴(yán)重體重不足的情況，29.6%患者存在中-重度肺功能障礙。本研究105例患者的術(shù)前肺功能評估顯示：肺功能正常0例，輕度肺功能障礙1例(0.9%)，中度肺功能障礙32例(30.5%)，重度肺功能障礙72例(68.6%)。重度肺功能障礙患者的比例很高，此類患者術(shù)后容易因麻醉、傷口、臥床等原因進(jìn)一步限制肺部活動，造成肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此入院即刻的心肺功能評估尤為重要，尤其是及時(shí)發(fā)現(xiàn)已有Ⅱ型呼吸衰竭的患者，以無創(chuàng)呼吸機(jī)改善其通氣功能，不僅有利于降低術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也有利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)；此外，適當(dāng)?shù)暮粑δ苤笇?dǎo)鍛煉后，針對在院時(shí)間長的牽引患者，應(yīng)定期復(fù)查血?dú)夥治黾胺喂δ艿?，以便對鍛煉的?qiáng)度與方法不斷進(jìn)行調(diào)整。

術(shù)中患者放置體位前需要確認(rèn)各通道管緊密連接且固定牢靠，防止因患者麻醉誘導(dǎo)初期躁動時(shí)而滑脫。體位擺放完成后須再次確認(rèn)管路情況，因脊柱后路矯形手術(shù)術(shù)中患者長時(shí)間處于俯臥位，調(diào)整松脫管路較為困難。一旦出現(xiàn)，大部分患者須恢復(fù)仰臥位重新插管，手術(shù)及傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。不同于非畸形患者，SSKD患者的異常體態(tài)對術(shù)中體位的擺放有極高要求[7-8]。我院采用了自己研發(fā)的個(gè)體化的體位墊，置于骨隆突處并使腹部懸空，降低局部應(yīng)力以預(yù)防壓力性損傷等體位相關(guān)的不良事件。患者未出現(xiàn)因體位原因發(fā)生眼球壓傷及頸部肌肉拉傷等并發(fā)癥。另外，患者四肢固定要牢靠，避免術(shù)中喚醒時(shí)患者掙脫出現(xiàn)意外。

SSKD患者因脊柱出現(xiàn)嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)，部分還伴有正常骨結(jié)構(gòu)的缺如或增生，因此手術(shù)操作難度及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重脊髓損傷易導(dǎo)致患者癱瘓，甚至危及生命。因此，術(shù)中監(jiān)測脊髓功能必不可少[6]。本組患者中有2例在截骨矯形過程中因大出血及矯形壓迫出現(xiàn)體感誘發(fā)電位(SEP)及經(jīng)顱電刺激運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)的丟失，引起神經(jīng)監(jiān)測報(bào)警。巡回護(hù)士積極配合神經(jīng)監(jiān)測專職醫(yī)師，嚴(yán)密觀察術(shù)中誘發(fā)電位刺激情況，將發(fā)現(xiàn)的異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師并采取干預(yù)措施，避免了不可逆的神經(jīng)損傷發(fā)生。患者術(shù)后隨訪過程中神經(jīng)功能均得到了完全恢復(fù)。

值得注意的是，嚴(yán)重脊柱畸形患者因術(shù)前心肺功能較差，術(shù)后補(bǔ)液速度不宜過快，從而避免加重心肺負(fù)擔(dān)。而手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)師護(hù)送患者回病房后也應(yīng)和病房?？谱o(hù)士積極交接當(dāng)日術(shù)中補(bǔ)液量情況，避免術(shù)后補(bǔ)液量過多[1,5,7,9-12]。本組1例術(shù)后因血壓較低，輸液擴(kuò)容時(shí)速度太快，患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁等肺水腫表現(xiàn)，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)后匯報(bào)醫(yī)師，予以利尿脫水處理后癥狀得以緩解。

綜上所述，嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形影響患者的外觀和多臟器功能，因此常需要手術(shù)干預(yù)。而三柱截骨矯形手術(shù)復(fù)雜，難度較高，并發(fā)癥也較多。該類手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)強(qiáng)調(diào)脊柱外科?？谱o(hù)士和手術(shù)室護(hù)士的共同合作，實(shí)現(xiàn)全面無縫護(hù)理干預(yù)，才能最大限度保障患者安全。而全面的護(hù)理干預(yù)，應(yīng)包含術(shù)前到術(shù)后的各個(gè)方面，包括訪視、心肺功能評估和訓(xùn)練；術(shù)中體位擺放、管路通暢、順利的神經(jīng)監(jiān)測和喚醒試驗(yàn)；術(shù)后補(bǔ)液量的控制、鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥的預(yù)防等。