喬嬌嬌， 王小燕， 丁磊

腦卒中后的患者常有偏癱。偏癱患者常因身體行動不便而不能及時(shí)改變體位導(dǎo)致身體因局部受到壓迫和癱瘓肢體的皮膚營養(yǎng)功能下降而產(chǎn)生壓力性損傷(pressure injury，PI)。一旦發(fā)生PI，不僅增加患者的痛苦，影響其生活質(zhì)量，同時(shí)易激化護(hù)患矛盾[1-3]。及時(shí)、正確的PI預(yù)防以及有效干預(yù)是目前護(hù)理上亟需解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)。PISETI模型即患者-信息-標(biāo)識-環(huán)境-團(tuán)隊(duì)合作-家屬模型，是由Dykes等[4]于2009年根據(jù)臨床一線護(hù)士對跌倒患者的綜合化管理而提出的，是一種較適合臨床一線護(hù)理人員操作的安全管理模式。由于所收治病種的原因，康復(fù)醫(yī)學(xué)科既是跌倒高?？剖?，又是PI發(fā)生的高?？剖遥琍ISETI模型與PI的綜合管理存在很多相似之處，可以相互補(bǔ)充?？祻?fù)新液外用可用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡之創(chuàng)面，能加速壞死組織脫落，迅速修復(fù)創(chuàng)面。大多數(shù)重癥腦卒中患者入院時(shí)即伴有PI，自2021年2月起，我科將PISETI模型聯(lián)合康復(fù)新液在重癥腦卒中偏癱患者PI中進(jìn)行對比研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年7月我院康復(fù)科收治的重癥腦卒中偏癱患者，且PI風(fēng)險(xiǎn)等級為高危，共77例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為重癥腦卒中偏癱患者；②住院時(shí)間超過7 d；③GCS評分≤8分、Braden評分≤12分；④符合2016年美國國家壓瘡咨詢小組關(guān)于PI的分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、免疫功能缺陷、皮膚病、合并惡性腫瘤；②住院過程中因病情變化而必須采取強(qiáng)迫體位；③既往有PI；④持續(xù)滲液或大小便失禁；⑤治療過程中死亡、出院、轉(zhuǎn)科。其中2020年8月至2021年1月收治的38例患者納入對照組，2021年2月至7月收治的39例患者納入試驗(yàn)組。對照組中男20例，女18例；60～74歲25例，75～85歲13例；院外帶入PI共12例，其中2期PI 3例，3期PI 2例，4期PI 4例，不可分期3例；發(fā)生在骶尾部6處，髂嵴7處，足后跟3處，足外踝4處，肩胛骨2處，PI范圍為(2×3) cm2～(6×10) cm2；其余26例入院時(shí)皮膚完整。試驗(yàn)組中男23例，女16例；60～70歲22例，75～85歲17例；院外帶入PI共13例，其中2期PI 2例，3期PI 3例，4期PI 4例，不可分期2例，深部組織損傷2例；發(fā)生在骶尾部7處，髂嵴7處，足后跟3例，足外踝3例，肩胛骨1例，PI范圍(3×4) cm2～(7×10) cm2；其余26例入院時(shí)皮膚完整。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、PI分期、PI發(fā)生的部位等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用康復(fù)科常規(guī)PI護(hù)理措施，具體如下。

1.2.1.1 PI預(yù)防措施 ①入院時(shí)使用PI危險(xiǎn)因素評估表評估患者，根據(jù)Braden評分分級采取床頭標(biāo)識、高危預(yù)警上報(bào)等措施；②根據(jù)患者局部狀況給予1～2 h變換體位，使用防壓瘡墊或者局部減壓措施[6]，半臥位時(shí)床頭抬高5°～15°，側(cè)臥位時(shí)<30°[7]，翻身側(cè)臥時(shí)使用R型墊；③保持皮膚清潔無潮濕，衣服和床單元清潔干燥，無皺褶；④大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可選用皮膚保護(hù)劑、造口粉等予以保護(hù)；⑤高危人群的骨隆突處，可使用水膠體敷料、泡沫敷料[8]保護(hù)；⑥每班嚴(yán)密觀察并交接患者皮膚狀況；⑦在病情允許的情況下，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。

1.2.1.2 PI創(chuàng)面處理 對于院外帶入的不同分期PI，責(zé)任護(hù)士使用傷口評估三角[9]對創(chuàng)面進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定和調(diào)整換藥方案。一般使用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面，后使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，必要時(shí)去除壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面的滲液情況選擇各種敷料覆蓋，滲液較少時(shí)使用水膠體敷料，每周更換兩次；中等量時(shí)使用泡沫敷料，每周更換3次；大量時(shí)使用藻酸鹽敷料+泡沫敷料，每2天更換1次，局部有污染、敷料脫落、外觀泡沫敷料滲液較多時(shí)及時(shí)更換。

1.2.2 試驗(yàn)組

實(shí)施PISETI模型管理聯(lián)合PI創(chuàng)面康復(fù)新液外用，具體操作如下。

1.2.2.1 組建PI管理小組 成員包括：2名護(hù)士長、1名傷口造口?？谱o(hù)士、4名護(hù)理組長。護(hù)士長對科室全體成員進(jìn)行PISETI模型聯(lián)合康復(fù)新液應(yīng)用的同質(zhì)化培訓(xùn)，每個(gè)月對科室院外帶入PI、院內(nèi)發(fā)生PI，組織相關(guān)成員進(jìn)行討論、分析、提出整改措施并進(jìn)行PDCA循環(huán)；傷口造口專科護(hù)士帶領(lǐng)護(hù)理組長檢查各項(xiàng)PI預(yù)防措施落實(shí)情況、PI創(chuàng)面換藥及治療效果的情況，對存在問題給予指導(dǎo)，并檢查整改情況，每月正確統(tǒng)計(jì)上報(bào)關(guān)于PI的各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)。

1.2.2.2 PISETI模型在PI中的應(yīng)用 PISETI模型是指患者-信息-標(biāo)識-環(huán)境-團(tuán)隊(duì)合作-家屬模型[10]，具體應(yīng)用如下。

患者(P)：患者入院后即使用電子移動護(hù)理進(jìn)行Braden評估及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并及時(shí)準(zhǔn)確將信息錄入，護(hù)理人員每班進(jìn)行評估，每周至少記錄2次評估分值，評估分值有變化時(shí)及時(shí)記錄。針對此類PI高?；颊?，重點(diǎn)落實(shí)PI的一系列預(yù)防措施。

信息(I)：入院初始進(jìn)行Braden評分后，護(hù)理組長需評價(jià)責(zé)任護(hù)士評估的準(zhǔn)確性，告知家屬PI的高危因素及主要預(yù)防措施，并簽字。同時(shí)上報(bào)PI高危預(yù)警系統(tǒng)。護(hù)士長通過護(hù)士晨會或微信群將此類患者列入重點(diǎn)交接對象，每班之間嚴(yán)格檢查全身皮膚情況，加強(qiáng)巡視，動態(tài)書寫好護(hù)理記錄。

標(biāo)識(S)：患者Braden評分≤12分，院外帶入或院內(nèi)發(fā)生PI時(shí)床頭設(shè)明顯的標(biāo)識，電子移動護(hù)理內(nèi)對應(yīng)患者床號、住院號一欄亦有明顯的標(biāo)識，以此提醒所有的護(hù)理人員，包括醫(yī)生、家屬、陪客等。

環(huán)境(E)：維持病房合適的溫濕度，減少主觀因素的干擾。翻身后注意檢查床單元、病員服的平整性，無皺褶。對于危重患者，注意避免器械相關(guān)性PI的發(fā)生。病區(qū)內(nèi)設(shè)立PI宣教欄，粘貼圖文并茂、簡潔易懂的PI預(yù)防措施以及壓力性損傷1期、2期居家簡單的處理方法，針對PI高危預(yù)警患者、院外帶入PI、院內(nèi)發(fā)生PI的患者及家屬，在發(fā)放健康教育手冊的同時(shí)，提供PI相關(guān)視頻，指導(dǎo)其觀看。

團(tuán)隊(duì)合作(T)：團(tuán)隊(duì)力量勝于任何個(gè)人，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是預(yù)防PI、促進(jìn)PI好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素。其由責(zé)任護(hù)士、傷口造口?？谱o(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、家屬共同組成。主要職責(zé)見圖1。

圖1 跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)分工

家屬(I)：PI預(yù)防措施的落實(shí)需要家屬的共同參與，對患者、家屬、陪護(hù)人員加強(qiáng)PI干預(yù)措施的宣教，并注意評價(jià)其掌握程度，必要時(shí)反復(fù)宣教，以確保其真正意義上掌握PI的預(yù)防措施。

1.2.2.3 康復(fù)新液在PI中的應(yīng)用 康復(fù)新液為美洲大蠊干燥蟲體提取物，為淡棕色的液體，氣微腥臭，味甜。外用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、壓瘡之創(chuàng)面。針對PI創(chuàng)面使用康復(fù)新液進(jìn)行濕敷換藥。感染較明顯的創(chuàng)面，盡可能去除壞死組織，使用0.5%碘伏消毒、3%過氧化氫沖洗、生理鹽水清洗交替進(jìn)行，滲液較多的使用康復(fù)新液外用清洗，待干后使用藻酸鹽敷料，最外層使用泡沫敷料，創(chuàng)面周圍皮膚須使用皮膚保護(hù)膜防止?jié)B液浸漬影響其生長愈合，一般2～3 d換藥一次，若泡沫敷料外觀滲液較多及時(shí)給予更換，滲液少的創(chuàng)面使用康復(fù)新液紗布濕敷，外層使用無菌干燥紗布覆蓋，每日進(jìn)行換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 院內(nèi)PI發(fā)生率

院內(nèi)PI指入病區(qū)24 h新發(fā)生的Ⅰ期及以上PI，同一患者在一次住院期間發(fā)生1處或多處Ⅰ期及以上PI，均計(jì)作1例次，期別按最高期別統(tǒng)計(jì)。院內(nèi)PI發(fā)生率=同期院內(nèi)PI發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者總例數(shù)×100%。

1.3.2 創(chuàng)面治療效果

住院治療3～4周后，觀察兩組患者PI創(chuàng)面愈合情況。新鮮肉芽組織全部長出，潰瘍面愈合為治愈；創(chuàng)面縮小>25%，肉芽組織新鮮，滲液明顯減少為好轉(zhuǎn)；創(chuàng)面未縮小，甚至變大，滲液仍較多為無效。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))的PI部位處之和/總的PI部位處×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院內(nèi)PI的發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者院內(nèi)PI發(fā)生率為55.26%(21/38)，對照組患者院內(nèi)PI發(fā)生率為30.77%(12/39)，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.715，P=0.030)。

2.2 兩組患者院外帶入PI及院內(nèi)發(fā)生PI創(chuàng)面治療效果比較

試驗(yàn)組患者院外帶入PI及院內(nèi)發(fā)生PI創(chuàng)面治療效果明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者院外帶入PI及院內(nèi)發(fā)生PI創(chuàng)面治療效果比較

3 討論

重癥腦卒中偏癱患者住院前居家時(shí)處于長期臥床狀態(tài)，再加上居家照顧人力和能力有限導(dǎo)致PI發(fā)生率直線上升，很多患者入院時(shí)即存在PI程度重、發(fā)現(xiàn)較晚、處理不到位的特點(diǎn)。入院后病情危重，各項(xiàng)治療、檢查、各種管道、儀器影響體位的有效變換，諸多因素導(dǎo)致PI進(jìn)一步加重，院內(nèi)PI發(fā)生率明顯提高，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)。如何降低院內(nèi)PI的發(fā)生，有效處理院外帶入PI創(chuàng)面是護(hù)理上的一項(xiàng)重點(diǎn)、疑難問題。

3.1 使用PISETI模型管理可有效降低重癥腦卒中偏癱患者院內(nèi)PI的發(fā)生率

院內(nèi)PI的發(fā)生是諸多護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)中的重要一項(xiàng)[11-12]，與醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)，是重癥腦卒中偏癱患者的主要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，增加患者、家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的生命，亦影響科室、醫(yī)院的滿意度，造成負(fù)面影響?？祻?fù)科自2021年開始將PISETI模型應(yīng)用于PI的護(hù)理中，優(yōu)化了(責(zé)任護(hù)士、傷口造口?？谱o(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、家屬)評估、健康教育、標(biāo)識、環(huán)境、PI干預(yù)措施等關(guān)鍵因素，形成了較完善的綜合性PI管理體系，進(jìn)一步降低了院內(nèi)PI的發(fā)生率。

重癥腦卒中偏癱患者發(fā)生PI的因素較多，早期發(fā)現(xiàn)PI的危險(xiǎn)因素是預(yù)防PI的關(guān)鍵，患者入院后，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行全面的查體，入院評估，查看相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，使用Braden評估量表認(rèn)真進(jìn)行評分，篩選出PI高危人群及高危因素，護(hù)理組長進(jìn)行復(fù)評，及時(shí)糾正責(zé)任護(hù)士評估中存在問題，針對評估確定高危因素，并制定一系列干預(yù)措施，同時(shí)上報(bào)PI高危預(yù)警，床頭以及護(hù)士站黑板上做好標(biāo)識，Braden評分≤12分者在移動護(hù)理上會自動顯示壓瘡標(biāo)識，以此促進(jìn)跨學(xué)科合作的進(jìn)行，此類患者列入重點(diǎn)交接對象，每班之間嚴(yán)格檢查全身皮膚情況，維持病房合適的溫濕度，減少主觀因素的干擾。鼓勵(lì)患者、家屬、陪護(hù)人員共同參與PI的管理，加強(qiáng)PI干預(yù)措施的宣教，并注意評價(jià)其掌握程度，在提高PI干預(yù)措施落實(shí)的同時(shí)也為居家護(hù)理打下了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示將PISETI模型應(yīng)用于PI后院內(nèi)PI的發(fā)生率明顯下降。

3.2 聯(lián)合使用PISETI模型管理及康復(fù)新液換藥可加快重癥腦卒中偏癱患者PI創(chuàng)面的愈合

康復(fù)新液為美洲大蠊干燥蟲體提取物，可促進(jìn)表皮細(xì)胞生長，亦具有抗炎、減輕水腫的作用。對于已發(fā)生的PI，在使用PISETI模型對PI進(jìn)行管理的同時(shí)，針對PI創(chuàng)面使用康復(fù)新液進(jìn)行濕敷換藥，具有創(chuàng)傷小、刺激性輕，效果較好的特點(diǎn)，另外，相較于臨床上品種多樣的敷料、各種成分的促生長因子，康復(fù)新液所含成分自然簡單，價(jià)格低，使用安全、可靠，更加適合臨床使用。在PI換藥的同時(shí)，會建立PI動態(tài)追蹤記錄單，每次換藥時(shí)均準(zhǔn)確測量記錄創(chuàng)面大小、滲液情況、換藥方式、創(chuàng)面基底類型、換藥者，以此來動態(tài)評價(jià)PI創(chuàng)面的進(jìn)展情況。本研究試驗(yàn)組聯(lián)合使用PISETI模型管理及康復(fù)新液換藥，獲得較好的臨床效果。

綜上所述，在重癥腦卒中偏癱患者PI中聯(lián)合使用PISETI模型管理和康復(fù)新液換藥，可有效降低PI的發(fā)生，加快PI創(chuàng)面的愈合。在今后的PI護(hù)理中，將繼續(xù)開展同類研究，得出更為準(zhǔn)確的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)與結(jié)論，進(jìn)一步促進(jìn)患者PI的恢復(fù)。