劉歡， 莫永珍， 唐偉， 巫海娣， 吳玉霞， 胡艷， 戴靜， 宋小波， 俞勻

良好的血糖管理對于預防和延緩老年2型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生是至關重要的。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)和糖尿病控制和并發(fā)癥研究(DCCT)已證實控制慢性高血糖，即降低HbA1c水平的強化治療對延緩并發(fā)癥有利，因此將HbA1c推薦為關鍵的控糖指標[1-2]。近年來，有學者發(fā)現(xiàn)HbA1c變異性與2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變、腎功能下降和心血管疾病事件的發(fā)生和進展獨立相關，表明了單獨關注HbA1c水平不能完全預測并發(fā)癥的風險[3-7]。近期有研究關注到在老年2型糖尿病患者中，HbA1c變異性是頸動脈易損斑塊形成的獨立危險因素，并且發(fā)現(xiàn)在中位隨訪3.1年后，HbA1c變異性高的患者缺血性腦卒中的發(fā)病率更高[8]，這提示我們需要增加對HbA1c變異性的干預調查。既往有學者發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病患者中，HbA1c變異性可能與缺乏運動、使用胰島素、吸煙、超重等因素有關，但在老年2型糖尿病患者中仍缺乏相關研究[6，9-10]。而老年患者由于年齡、病程、各種基礎疾病與并發(fā)癥、多重用藥、自我管理能力降低、低血糖風險高等多種因素的影響，增加了患者血糖管理的復雜性[11]。因此，本文探討了老年2型糖尿病患者HbA1c變異性的影響因素，以期避免或減少血糖波動的不利影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2021年1月至7月在江蘇省某三級醫(yī)院糖尿病中心進行隨訪的270例糖尿病患者。納入標準：年齡在60～80歲(包括60歲)；符合2017年《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病診斷標準；入組前兩年內HbA1c測量次數(shù)≥3次；簽署知情同意，自愿參加。排除標準：患有惡性腫瘤(預期壽命<6個月)；嚴重心、肝、腎功能不全。

1.2 研究方法

1.2.1 基線調查 ①一般資料：通過查閱檔案以及詢問病史，記錄所有研究對象的一般資料。包括社會人口學特征(年齡、性別、文化程度、收入水平和醫(yī)保類型)、生活方式(吸煙史和飲酒史)、疾病一般情況(家族史和病程)。②臨床特征：體重指數(shù)(BMI)、腰圍、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、HbA1c測量頻次、并發(fā)癥和合并癥情況。③治療情況：降糖藥、降壓藥及調脂藥的使用情況。

1.2.2 HbA1c變異性評估 本研究根據(jù)患者在本次就診前兩年內連續(xù)多次的HbA1c值計算變異性。HbA1c變異性采用調整測量次數(shù)的HbA1c標準差(Adj-HbA1c-SD)評估[12]。計算公式如下：

根據(jù)Adj-HbA1c-SD上下四分位數(shù)，將患者分為4組：G1組(Adj-HbA1c-SD≤0.06)、G2組(0.060.16)。本研究將下四分位G1組作為對照組(n=67)，上四分位G4組作為病例組(n=68)，比較組間差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同HbA1c變異性兩組間基線資料比較

所有患者平均年齡為(69.85±5.58)歲，男性占比75.9%，糖尿病病程中位數(shù)為12.54年，基線HbA1c為(7.00±1.05)%。與G1組相比，G4組患者的PBG水平、HbA1c水平及聯(lián)用胰島素的比率更高，HDL-C水平、HbA1c測量頻次及收入水平≥5 000元的比率更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者間基線特征的比較

2.2 老年2型糖尿病患者HbA1c變異性的影響因素

以Adj-HbA1c-SD為因變量，將收入水平、PBG、HbA1c、HDL-C、HbA1c測量次數(shù)、降糖治療、女性、BMI、吸煙史及病程作為自變量，納入多元線性逐步回歸分析中。結果顯示，HbA1c測量次數(shù)、HbA1c、病程、吸煙史、口服降糖藥、聯(lián)用胰島素均是老年2型糖尿病患者HbA1c變異性的影響因素(P<0.05)，并可解釋HbA1c變異性的21.3%(R2=0.233，調整R2=0.213，F(xiàn)=11.632，P<0.001)。見表2。

表2 HbA1c 變異性影響因素的多元線性逐步回歸分析

3 討論

血糖波動是評估血糖控制的重要指標之一，主要包括短期血糖波動和長期血糖波動[13]。由于目前長期血糖波動沒有明確的定義及評估指標，常用HbA1c變異性來表示，來反映就診期間患者HbA1c的變化情況[14]。既往有研究探討了HbA1c變異性診斷2型糖尿病患者早期視網(wǎng)膜病變的截斷值，但仍缺乏明確的切點反映HbA1c變異性的大小[15]。本研究采用Adj-HbA1c-SD來描述HbA1c變異性大小，Adj-HbA1c-SD的中位數(shù)為0.09%。而Chiu等[5]研究結果發(fā)現(xiàn)正常蛋白尿組和微量蛋白尿組Adj-HbA1c-SD中位數(shù)分別為0.32%和0.92%，變異性明顯高于本研究。這可能與本研究人群為老年患者(60～80歲)、評估時間較短(2年)有關。近期也有學者發(fā)現(xiàn)相比于55歲以上的患者，55歲以下的患者HbA1c變異性更高[9]，進一步解釋了本研究人群HbA1c變異性較低的結果。因此，需要未來就HbA1c變異性的精確定義和相關指標的參考范圍達成共識，以準確評估HbA1c變異性大小。

有學者認為長期血糖波動可能主要與規(guī)律的生活方式或習慣的變化有關，例如吸煙、飲酒、運動、治療依從性等[9，14]。目前有關HbA1c變異性影響因素的研究結果表明，更小的年齡、吸煙、超重、不運動、使用胰島素、HDL-C高、男性與HbA1c高變異性相關[6，16-17]。在本研究中也發(fā)現(xiàn)吸煙、基線HbA1c水平高、聯(lián)合使用胰島素可增加HbA1c變異性，并且聯(lián)用胰島素對HbA1c變異性的影響最大。但由于本研究是橫斷面研究，并未收集HbA1c變異性評估期間治療方案的更換情況，不能明確兩者之間的因果關系，HbA1c變異性高的患者由于血糖波動大，可能導致強化治療，強化治療也可能導致產生更大的血糖波動。因此，也需要進一步研究探索HbA1c變異性隨著患者治療方案更換的變化情況，以便解釋對患者長期預后的影響。

HbA1c作為臨床上評價長期血糖波動的金標準，定期監(jiān)測HbA1c是臨床評價治療方案的重要前提。在本研究中下四分位G4組的患者2年內HbA1c測量次數(shù)明顯低于上四分位G1組患者(3.49±1.00)vs.(5.27±1.94)，并未達到《中國2型糖尿病防治指南》建議的至少每6個月測定1次HbA1c的要求[18]?；貧w分析結果也顯示更高的HbA1c測量頻次可降低HbA1c的變異性。這提示我們要加強對老年2型糖尿病患者的教育，提高隨訪依從性，避免血糖波動過大。另外，本研究發(fā)現(xiàn)病程每增加一個單位，HbA1c變異性會降低0.008%。Noyes等[9]也發(fā)現(xiàn)在HbA1c均值>7%的患者中，病程<2.5年的患者發(fā)生HbA1c高變異性的風險是病程>7年患者的1.36倍。這與既往研究[19-20]中短期血糖波動與病程是呈正相關的結果相反，其差異性也提示了短期血糖波動與長期血糖波動潛在機制的不一致。病程越短的患者可能對于糖尿病的重視程度較弱，生活方式方面更易出現(xiàn)變化，造成HbA1c波動。

綜上所述，HbA1c測量次數(shù)、HbA1c、病程、吸煙史、口服降糖藥、聯(lián)用胰島素是老年2型糖尿病患者HbA1c變異性的影響因素。在老年2型糖尿病患者這一特殊人群中，精細化血糖管理尤為重要。未來需要及時關注這類人群，在關注血糖控制水平的同時，維持HbA1c水平的平穩(wěn)波動，降低其危害性。本研究存在一定的局限性，首先，本研究是一項橫斷面研究，無法得出HbA1c變異性與各變量之間的因果關系。其次，研究人群排除了80歲以上的老年糖尿病患者，可能低估了HbA1c變異性。最后，本研究是一項單中心研究，無法代表整體老年2型糖尿病患者HbA1c變異性的水平。