林曉鴻， 沈怡， 魏寧， 李君

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient, SP)是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)出疾病的臨床癥狀、體征和病史的正常人或患者，具有表演者、指導(dǎo)者、評(píng)估者3種角色功能[1]。常見的SP包括學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(student standardized patient, SSP)、教師標(biāo)準(zhǔn)化病人和職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人等[2]。SP既可解決真實(shí)患者不愿合作、容易疲勞等問題，也可解決仿真模擬人無(wú)法交流、陽(yáng)性體征難以表現(xiàn)等問題，是非常專業(yè)的訓(xùn)練對(duì)象，已在許多課程的技能培訓(xùn)和考核中得到應(yīng)用[3-5]。翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom or inverted classroom)又稱顛倒課堂、反向課堂，是一種將知識(shí)傳授和知識(shí)內(nèi)化進(jìn)行顛倒安排，強(qiáng)調(diào)學(xué)生課前準(zhǔn)備，將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)從教師轉(zhuǎn)移到學(xué)生的教學(xué)模式，在護(hù)理專業(yè)多門課程中獲得了較好的應(yīng)用效果[6-7]。康復(fù)護(hù)理學(xué)是護(hù)理專業(yè)的一門應(yīng)用型課程，課程中的很多疾病學(xué)生在其他課程中已學(xué)習(xí)過，但學(xué)生對(duì)這些疾病的康復(fù)評(píng)定和康復(fù)護(hù)理比較陌生。針對(duì)學(xué)生理論基礎(chǔ)較強(qiáng)、操作技能較差的情況，本研究在康復(fù)護(hù)理理論知識(shí)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)使用翻轉(zhuǎn)課堂，在技能學(xué)習(xí)和考核環(huán)節(jié)使用SSP?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣州新華學(xué)院2018級(jí)護(hù)理專業(yè)A、B、C、D 4個(gè)班級(jí)301名學(xué)生作為研究對(duì)象。其中女生262人，男生39人，年齡20～23(20.90±0.75)歲。以班級(jí)為單位進(jìn)行分組，B班和C班153人進(jìn)入試驗(yàn)組，A班和D班148人進(jìn)入對(duì)照組。兩組學(xué)生的性別、年齡、已學(xué)課程、上學(xué)期成績(jī)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)公開招募、自愿報(bào)名后選取5名2019級(jí)護(hù)理專業(yè)學(xué)生作為SSP。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇及劇本編寫

本研究選擇“腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理”作為學(xué)生翻轉(zhuǎn)課堂的授課內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)內(nèi)容。由2名具有多年臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的“雙師型”教師編寫2個(gè)SSP劇本，一個(gè)劇本在試驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂時(shí)使用，另一個(gè)劇本在實(shí)操考試時(shí)使用。劇本詳述患者的個(gè)人資料、現(xiàn)病史、既往史、具體癥狀和體征，并設(shè)計(jì)出可能的對(duì)話腳本。

1.2.2 評(píng)分問卷和評(píng)價(jià)表的制訂

評(píng)分問卷和評(píng)價(jià)表是在參考教學(xué)大綱和前人研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，并由康復(fù)護(hù)理教學(xué)團(tuán)隊(duì)集體討論修訂而成。包括：①腦卒中患者康復(fù)護(hù)理理論知識(shí)問卷：分A、B卷，每卷12題，每題5分，共60分，用于教學(xué)前后對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)前測(cè)和后測(cè)。②腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估和康復(fù)護(hù)理評(píng)分表：包括儀態(tài)儀表、肌力評(píng)定(屈肘肌、伸膝肌、踝背屈肌)、肢體主動(dòng)活動(dòng)(Bobath握手、橋式運(yùn)動(dòng))、操作熟練程度4個(gè)部分共35個(gè)考點(diǎn)，每個(gè)考點(diǎn)“完成”計(jì)2分，“做錯(cuò)”計(jì)1分，“未作”計(jì)0分，滿分70分，用于實(shí)操考試時(shí)SSP和教師對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行評(píng)分。③學(xué)生對(duì)SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂用于教學(xué)的評(píng)價(jià)表。④學(xué)生對(duì)SSP用于實(shí)操考試的評(píng)價(jià)表。⑤SSP對(duì)參與康復(fù)護(hù)理教學(xué)和實(shí)操考試的評(píng)價(jià)表。

1.2.3 SSP的招募和培訓(xùn)

向廣州新華學(xué)院2019級(jí)護(hù)理專業(yè)學(xué)生公開招募SSP。要求：學(xué)習(xí)過人體形態(tài)學(xué)課程；對(duì)表演感興趣，愿意扮演患者及指導(dǎo)學(xué)生；愿意付出一定時(shí)間參與培訓(xùn)；守時(shí)、敬業(yè)，能服從教學(xué)工作安排。由參與劇本編寫的教師，按照北京協(xié)和醫(yī)院《標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊(cè)》[8]和國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心《標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)系列教材》[9]的要求對(duì)SSP進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)分為4個(gè)階段。①基礎(chǔ)培訓(xùn)：介紹標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念和發(fā)展?fàn)顩r、工作性質(zhì)和要求、劇本所涉及的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和表演基本技巧。②能力培訓(xùn)：教師帶領(lǐng)SSP進(jìn)行病例摘要分析、小組討論、關(guān)鍵詞記憶,進(jìn)行表演技巧的反復(fù)訓(xùn)練和固定、反饋的訓(xùn)練、評(píng)價(jià)的訓(xùn)練，以保證SSP能勝任表演者、教學(xué)指導(dǎo)者和評(píng)估者3個(gè)角色。③整合培訓(xùn)：由SSP和參與實(shí)操考試的3名教師一起參與，基于劇本將記憶、表演、觀察整合在一起。④模擬實(shí)踐：SSP和教師一起帶妝模擬實(shí)操考試過程。

1.2.4 實(shí)施教學(xué)

1.2.4.1 試驗(yàn)組 ①課前準(zhǔn)備：在實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂前1周，向試驗(yàn)組學(xué)生發(fā)布任務(wù)。請(qǐng)?jiān)囼?yàn)組學(xué)生每班分成5個(gè)小組，每組約15人，5組翻轉(zhuǎn)課堂的任務(wù)分別是腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)護(hù)理、言語(yǔ)功能評(píng)估及其康復(fù)護(hù)理、吞咽功能評(píng)估及其康復(fù)護(hù)理、日常生活能力(ADL)評(píng)估及其康復(fù)護(hù)理。同時(shí)發(fā)放SSP教學(xué)病例的劇本給學(xué)生，告知學(xué)生在進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂時(shí)可以應(yīng)用教師為其準(zhǔn)備的SSP進(jìn)行輔助教學(xué)。鼓勵(lì)學(xué)生通過教材、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)等資源，搜集相關(guān)教學(xué)資料，制作課件，準(zhǔn)備試講。②課中組織：教師簡(jiǎn)短介紹當(dāng)天到場(chǎng)的SSP及其疾病情況，5組學(xué)生按順序進(jìn)行課堂展示，一邊展示一邊對(duì)SSP進(jìn)行相應(yīng)的功能評(píng)估和康復(fù)護(hù)理操作，每組展示時(shí)間為15 min。每組學(xué)生展示完畢后，教師進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的操作技術(shù)、人文關(guān)懷、護(hù)患溝通等問題進(jìn)行糾正，邀請(qǐng)SSP進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并演示正確操作手法。③課后指導(dǎo)：將各組學(xué)生制作的課件、搜集到的音視頻以及老師制作的課件和教學(xué)資料等上傳到超星學(xué)習(xí)通，同學(xué)們可以反復(fù)觀看，并在超星學(xué)習(xí)通上提問討論。

1.2.4.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法授課，以教師講授為主，講解理論知識(shí)點(diǎn)、觀看操作視頻、示范并解釋操作要領(lǐng)。學(xué)生觀摩完畢后提出疑問，教師進(jìn)行答疑和總結(jié)。課后將老師的課件及教學(xué)資料上傳到超星學(xué)習(xí)通，學(xué)生課后自行復(fù)習(xí)。

1.2.5 實(shí)施考核

在理論課結(jié)束后1周，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行SSP參與的實(shí)操考試，SSP按照第2個(gè)劇本表演腦卒中患者?？荚嚽皩W(xué)生分成5人1組并進(jìn)行組內(nèi)排序。考試時(shí)提前15 min發(fā)放考題讓學(xué)生進(jìn)行準(zhǔn)備，考題內(nèi)容包括場(chǎng)景、患者的基本信息、病情概要、任務(wù)說(shuō)明和操作內(nèi)容(比實(shí)際考試的操作內(nèi)容略多)。學(xué)生準(zhǔn)備完畢進(jìn)入考場(chǎng)，考場(chǎng)內(nèi)SSP準(zhǔn)備就緒，監(jiān)考老師現(xiàn)場(chǎng)說(shuō)出每個(gè)學(xué)生的具體操作內(nèi)容，5個(gè)學(xué)生順次進(jìn)行操作。每組考試時(shí)間15 min，考試完畢學(xué)生離開考場(chǎng)，監(jiān)考教師和SSP分別對(duì)該組學(xué)生進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分完畢下組學(xué)生入場(chǎng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

在教學(xué)前后使用“腦卒中患者康復(fù)護(hù)理理論知識(shí)問卷”A卷和B卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)前測(cè)、后測(cè)。教學(xué)結(jié)束后試驗(yàn)組學(xué)生使用“學(xué)生對(duì)SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂用于教學(xué)的評(píng)價(jià)表”對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)操考試過程中，監(jiān)考教師和SSP使用“腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估和康復(fù)護(hù)理評(píng)分表”對(duì)各組學(xué)生進(jìn)行評(píng)分。實(shí)操考試結(jié)束后兩組學(xué)生使用“學(xué)生對(duì)SSP用于實(shí)操考試的評(píng)價(jià)表”對(duì)SSP參與實(shí)操考試的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。5名SSP使用“SSP對(duì)參與康復(fù)護(hù)理教學(xué)和實(shí)操考試的評(píng)價(jià)表”對(duì)自己參與康復(fù)護(hù)理教學(xué)與考核進(jìn)行自評(píng)。所有問卷當(dāng)場(chǎng)填寫，當(dāng)場(chǎng)回收，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)操考試得分比較(表1)

表1 兩組學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)操考試得分比較(分，

兩組學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)操考試得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組學(xué)生理論知識(shí)前測(cè)和后測(cè)得分比較(表2)

表2 兩組學(xué)生理論知識(shí)前測(cè)和后測(cè)得分比較(分，

兩組學(xué)生理論知識(shí)后測(cè)得分均顯著高于前測(cè)得分(均P<0.05)。

2.3 SSP和教師在實(shí)操考試中的評(píng)分比較(表3)

表3 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人和教師在實(shí)操考試中的評(píng)分比較(分，

SSP對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生的評(píng)分顯著高于教師對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生的評(píng)分(P<0.05)。

2.4 學(xué)生對(duì)教學(xué)和考核的評(píng)價(jià)(表4)

表4 132名試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂用于教學(xué)的評(píng)價(jià)[n(%)]

60.6%的試驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為“SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)促進(jìn)了對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，83.3%的學(xué)生認(rèn)為其有利于增強(qiáng)實(shí)踐動(dòng)手能力，68.9%的學(xué)生認(rèn)為其加深了理論知識(shí)和實(shí)踐操作的聯(lián)系，90.9%的學(xué)生認(rèn)為有助于增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)合作能力，50.8%的學(xué)生認(rèn)為其優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，希望繼續(xù)開展。

絕大部分學(xué)生對(duì)SSP參與教學(xué)和實(shí)操考試給予了肯定評(píng)價(jià)(表5)，89.5%的學(xué)生認(rèn)為SSP表演逼真，94.6%的學(xué)生認(rèn)為SSP配合程度合適，85.0%的學(xué)生認(rèn)為使用SSP更能測(cè)試出學(xué)生們操作的真實(shí)水平，88.1%的學(xué)生認(rèn)為SSP和教師一起評(píng)分的安排比較合理。

表5 294名學(xué)生對(duì)SSP參與實(shí)操考試的評(píng)價(jià)[n(%)]

2.5 SSP對(duì)參加康復(fù)護(hù)理教學(xué)與考核的評(píng)價(jià)(表6)

表6 5名SSP對(duì)參加康復(fù)護(hù)理教學(xué)與考核的評(píng)價(jià)(n)

5名SSP均表示參與這次教學(xué)活動(dòng)提升了她們的理解力、同理心和溝通能力，同時(shí)鞏固了她們的理論知識(shí)和操作技能。2名參與教學(xué)的SSP表示在教學(xué)過程中存在一定心理壓力，其中1名SSP對(duì)自己參與教學(xué)時(shí)的指導(dǎo)是否正確不太確定，而在參與考核時(shí)，5名SSP表示不存在心理壓力，并認(rèn)為自己的評(píng)估準(zhǔn)確公正。5名SSP對(duì)參與活動(dòng)感到快樂，認(rèn)為在教學(xué)和考核時(shí)加入SSP是有必要的，并表示愿意繼續(xù)參與此類活動(dòng)。

3 討論

3.1 SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)有利于提升學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)操能力

本研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的理論知識(shí)后測(cè)得分均顯著高于前測(cè)得分，且試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)操考試得分組間均無(wú)差異，提示使用SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)可以達(dá)到傳統(tǒng)教學(xué)的教學(xué)效果。本研究中試驗(yàn)組60.6%的學(xué)生認(rèn)為SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)促進(jìn)了對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，83.3%的學(xué)生認(rèn)為其有利于增強(qiáng)實(shí)踐動(dòng)手能力，68.9%的學(xué)生認(rèn)為其加深了理論知識(shí)和實(shí)踐操作的聯(lián)系，90.9%的學(xué)生認(rèn)為有助于增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)合作能力，50.8%的學(xué)生認(rèn)為其優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，希望繼續(xù)開展。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在進(jìn)行醫(yī)學(xué)生課堂教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)改革時(shí)，也使用了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式，結(jié)果顯示這種教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，促進(jìn)知識(shí)的理解和記憶，提高臨床思維能力和解決問題能力[10-12]。

3.2 SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和綜合能力

本研究中大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)可以提高他們的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)合作能力，提升語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力，增強(qiáng)了他們與真實(shí)患者接觸的信心。翻轉(zhuǎn)課堂改變了傳統(tǒng)教學(xué)學(xué)生被動(dòng)聽課的學(xué)習(xí)方式，需要學(xué)生們團(tuán)隊(duì)合作、自主學(xué)習(xí)[13]。翻轉(zhuǎn)課堂中學(xué)生講課的環(huán)節(jié)，鍛煉了他們的表達(dá)能力，也給他們提供了展示個(gè)性和自我的舞臺(tái)。身穿病號(hào)服的SSP參與到教學(xué)和考核過程中，讓學(xué)生們有一種身臨其境的感覺。在與SSP的對(duì)話和互動(dòng)中，學(xué)生們也更加了解如何與患者進(jìn)行溝通，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和人文關(guān)懷的能力。本研究中40.2%的學(xué)生認(rèn)為SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)增加了他們的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，這與翻轉(zhuǎn)課堂需要學(xué)生們?cè)谡n前、課后花更多時(shí)間進(jìn)行自主學(xué)習(xí)有關(guān)，提示教育工作者在進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)時(shí)，要考慮學(xué)生近期各科學(xué)習(xí)任務(wù)，調(diào)整翻轉(zhuǎn)課堂的時(shí)機(jī)和比例。

3.3 SSP作為指導(dǎo)者和評(píng)估者的規(guī)范化培訓(xùn)仍需加強(qiáng)

本研究中絕大部分學(xué)生對(duì)SSP參與教學(xué)和實(shí)操考試給予了肯定評(píng)價(jià)，認(rèn)為SSP表演逼真，配合程度合適，使用SSP更能測(cè)試出學(xué)生們操作的真實(shí)水平，SSP和教師一起評(píng)分的安排比較合理。SSP的自評(píng)顯示她們對(duì)自己參與實(shí)操考試時(shí)的表現(xiàn)比較滿意，但在參與教學(xué)時(shí)存在一定心理壓力，對(duì)教學(xué)過程中自己給同學(xué)們的指導(dǎo)和反饋的效果不太確定。SSP和教師對(duì)學(xué)生的實(shí)操考試評(píng)分上存在一定差異，具體分析存在差異的6個(gè)項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)SSP對(duì)肌力評(píng)定時(shí)的體位、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)作上給分比較寬松，而在一些可以有替代動(dòng)作的項(xiàng)目上扣分過于嚴(yán)格。臨床上很多實(shí)踐操作既有嚴(yán)謹(jǐn)性，又有靈活性，有豐富經(jīng)驗(yàn)的教師們可以靈活判斷，但SSP可能欠缺這樣的評(píng)估能力。聶蓉蓉等[14]研究了OSCE考核中SP和有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的考官的評(píng)分之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)二者在洗手和臨床檢查兩個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分相關(guān)性非常明顯，在醫(yī)患溝通項(xiàng)目的評(píng)分相關(guān)性略低。提示SP經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后成為評(píng)價(jià)者是切實(shí)可行的，但不能完全取代教師的評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

將SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于康復(fù)護(hù)理課程的教學(xué)和實(shí)操考試中，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)合作能力、自主學(xué)習(xí)能力和溝通表達(dá)能力，提升學(xué)生與真實(shí)患者接觸的信心，達(dá)到與傳統(tǒng)教學(xué)一樣的教學(xué)效果。教學(xué)和考試前對(duì)SSP 的規(guī)范化培訓(xùn)非常重要，尤其需要強(qiáng)化指導(dǎo)者和評(píng)估者的角色培訓(xùn)。未來(lái)可以進(jìn)一步研究SSP作為指導(dǎo)者和評(píng)估者的規(guī)范化培訓(xùn)，以及SSP結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂在其他課程中的使用。