師立陽，王垂杰，李 巖

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜萎縮、固有腺體減少為特征，伴或不伴有腸化生和(或)假幽門腺化生的一種疾病[1]。CAG的患病率會隨年齡增長有所增加，且這種趨勢在發(fā)展中國家人群中更為明顯[2]。目前我國CAG患病率較高，不同地區(qū)患病率差異較大[3]，因該病癥狀無明顯特異性，明確診斷高度依靠內(nèi)鏡及病理結(jié)果，且嚴重程度與病理分級的相關(guān)性較差，因此難以獲得全民確切的患病率[4]。慢性萎縮性胃炎常表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、餐后飽脹感和早飽等非特異性癥狀，可伴有消瘦、舌炎、貧血、焦慮、抑郁等消化道外表現(xiàn)。中醫(yī)將本病歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。以下將對慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)病因病機及中醫(yī)治療進行綜述。

1 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病因病機

1.1 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病因

中醫(yī)認為本病的發(fā)生多與外感邪氣、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、勞逸過度及素體脾胃虛弱等因素有關(guān)。范志巍[5]通過對飲食失宜致病的研究，指出攝食大量亞硝酸鹽易導(dǎo)致痰濁、濕熱、氣機失調(diào)，故而誘發(fā)胃疾。路理杰等[6]通過癥狀自測量表SCL-90評分分析情志與萎縮性胃炎病理結(jié)果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)異型增生越重SCL-90陽性的占比越高，而且抑郁與疾病病理的各個類型都存在正相關(guān)關(guān)系。方霜霜等[7]基于“調(diào)樞通胃”理論探究臟腑之樞肝脾、神明之樞心腦、開闔之樞少陽與萎縮性胃炎之間的關(guān)系，并提出心腦為情志發(fā)病之所、脾胃為情志失調(diào)受病之所、少陽經(jīng)絡(luò)為情志致病之路徑，情志因素貫穿疾病始終。

1.2 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病機

Zhang Yin等[8]進行的一項聚類分析結(jié)果表明，慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)核心病機可能是氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、熱、陽虛、陰虛。林翠麗等[9]認為萎縮性胃炎的發(fā)生與心陽不足有關(guān)，火不暖土，脾陽亦不足。李丹陽[10]從氣機升降失常、胃陰不足來闡述萎縮性胃炎的發(fā)生機制。張澤[11]認為三焦氣化失司，氣血津液運化、疏布失常，導(dǎo)致氣滯、濕阻、痰凝、血瘀阻滯，以致胃絡(luò)失和，繼而導(dǎo)致萎縮出現(xiàn)。吳光烔教授認為本病是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上感受其他非時之氣、氣滯、血瘀、濕阻、熱毒等病理產(chǎn)物隨即而生，產(chǎn)物亦可反過來影響氣機升降，終致本虛標實，且血瘀為最重要因素[12]。李佃貴教授[13]則認為濁毒普遍存在于CAG的各個階段，不僅是病理產(chǎn)物，亦是病因，早期以標實為主，濁毒與氣滯內(nèi)阻，胃失和降；后期則虛實夾雜，陰津耗傷，胃失濡養(yǎng)。

綜上所述，慢性萎縮性胃炎病程漫長，且癥狀反復(fù)發(fā)作，根據(jù)久病入絡(luò)、久病多瘀、久病多虛之理，極易形成本虛標實、虛實夾雜、寒熱錯雜之證。脾虛、胃熱、氣滯、血瘀交相夾雜，脾胃之氣損、陰傷，元氣虧虛是本虛，氣機阻滯、濕邪內(nèi)阻、瘀血內(nèi)結(jié)、濁毒內(nèi)蘊是標實。在萎縮性胃炎的發(fā)生發(fā)展過程中，脾胃虛弱與氣滯血瘀互為因果，貫穿始終。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

慢性萎縮性胃炎是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，中醫(yī)藥治療CAG的療效也逐漸得到業(yè)內(nèi)的認可。2019年發(fā)表的《胃上皮癌前狀態(tài)和病變的管理(MAPS II)》已經(jīng)將摩羅丹列為胃癌前病變的治療用藥[14]。目前關(guān)于慢性萎縮性胃炎的辨證分型，醫(yī)家的論述各有千秋，但以脾胃虛弱證、肝郁氣滯證、氣滯血瘀證為主。現(xiàn)以2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》(以下簡稱《專家共識》)為線索，從肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證此6種常見的證型論述慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)治法。

2.1 肝胃氣滯證

王道坤教授[15]自擬方舒肝和胃湯化裁治療肝郁氣滯證，此方藥味在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上去川芎，加蘇梗行氣寬中，延胡索理氣活血止痛，法半夏降逆化痰止嘔，茯苓健脾滲濕，海螵蛸制酸止痛，并以枳實代枳殼，此方重在疏肝和胃降逆、健脾理氣止痛，兼顧脾胃虛弱之本，用對證?？尚玷豕摹Ｍ醭＞_教授將調(diào)暢氣機視為治療慢性萎縮性胃炎的第一要務(wù)，并將其作為治療的重要手段和大法一以貫之，和降胃氣和升舉清陽并用，調(diào)暢中焦氣機以平為期[16]。唐旭東[17]教授強調(diào)肝郁氣滯、胃失和降為本病重要的病機環(huán)節(jié)，在理氣通降之時配合滋陰柔潤之品制溫燥之性，如柴胡、香附配伍白芍、山藥等，另理氣與活血之法同用，如選用丹參、川芎、延胡索等。

2.2 肝胃郁熱證

《專家共識》指出以化肝煎合左金丸加減，化肝煎一方出自《景岳全書·卷五十一·寒陣》：“治怒氣傷肝，因而氣逆動火，致為煩熱脅痛，脹滿動血等癥?！卑诐萚18]進行臨床研究發(fā)現(xiàn)，化肝煎治療本證有效率優(yōu)于西藥(果膠鉍、多潘立酮)。劉淑偉[19]應(yīng)用清熱和胃及疏肝理脾湯治療本證，經(jīng)過14周的治療后，癥狀積分較治療前下降，胃動素及胃泌素水平Runx3基因及蛋白表達菌上升。姜樹民[20]繼承國醫(yī)大師李玉奇“以癰論治”及周學(xué)文教授的“毒熱”理論，基于消癰生肌之法擬定清中消癰湯，消癰生肌、解郁清胃，通過對比115例患者指標治療前后的變化，再次證明了“以癰論治”學(xué)術(shù)思想的正確性以及清中消瘍湯治療慢性萎縮性胃炎肝胃郁熱證的有效性及安全性。

2.3 脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)

蘭青等[21]運用健脾通絡(luò)湯治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證伴廣泛腸化，經(jīng)過12周的治療后再次復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候治愈率、顯效率、有效率分別為55.0%、42.5%、2.5%，病理提示OLGA和OLGIM分期的下降率分別為50.0%、42.1%，說明健脾通絡(luò)湯治療CAG伴廣泛腸化療效顯著，對于患者制定胃鏡檢查計劃及胃癌早期預(yù)防有積極意義。鄧鑫等[22]以六君子湯加減方治療CAG伴腸化的脾胃虛弱證的一項RCT研究表明，經(jīng)過6個月治療后，中藥對胃黏膜改善有效率、臨床緩解率合不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對照組(硒酵母合惠加強-G片)。高改云等[23]運用健脾益胃方治療萎縮性胃炎脾胃虛寒證，經(jīng)8周的治療后患者血清胃泌素、血漿胃動素水平高于西藥治療，TNF-α、IL-6較西藥組降低，且不良反應(yīng)較小，這提示健脾益胃方治療本證可能與提高胃泌素、胃動素的分泌，抑制炎癥有關(guān)?！秾＜夜沧R》中指出以黃芪建中湯加減治療此證，此方出自《金匱要略》，用以治“虛勞里急，諸不足”，一項Meta分析顯示，應(yīng)用黃芪建中湯治療可提高Hp清除率，減少復(fù)發(fā)[24]。

2.4 脾胃濕熱證

徐曉惠等[25]通過對脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎證候演變規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，脾胃濕熱多出現(xiàn)在疾病中期，且濕熱多可致虛、致瘀。關(guān)于半夏瀉心湯治療本證的臨床研究顯示，無論是單用還是聯(lián)合運用，半夏瀉心湯治療均有良效，胃鏡及病理均有改善，這可能與提高機體免疫、抑制炎癥有關(guān)[26-28]。另外，中醫(yī)認為脾胃濕熱證與Hp感染關(guān)系密切，研究顯示脾胃濕熱為Hp制造了更容易侵入、定植的胃環(huán)境，使Hp更容易感染機體，但是需注意的是這并不代表脾胃濕熱證的Hp感染程度較其他證型更重[29-30]?！秾＜夜沧R》提出以連樸飲加減治療CAG脾胃濕熱證。關(guān)于連樸飲加減治療脾胃濕熱證CAG的臨床研究驗證，連樸飲治療CAG可能與降低炎性因子表達、提高機體免疫力有關(guān)[31-32]。此證型多伴隨Hp感染，但單純以連樸飲加減根除Hp效果并不理想，若Hp患者在常規(guī)四聯(lián)療法治療的基礎(chǔ)上加中藥以清熱祛濕，則有助于改善臨床癥狀、提高轉(zhuǎn)陰率，這對于根除Hp仍具有積極意義[33]。盡管脾胃濕熱證會促使Hp感染，但是并不代表對所有菌群都會變得易感。研究發(fā)現(xiàn)[34]，CAG患者胃內(nèi)菌群的豐富度和多樣性均較正常降低，而且某些致病菌如鏈球菌的增多可能會促使疾病進展。

2.5 胃陰不足證

國醫(yī)大師周仲瑛教授遵葉天士之法認為萎縮性胃炎多因胃陰虧耗、胃氣失和所致，涉及胃、肝、腎三臟[35]。李丹陽等[36]認為胃黏膜上皮腺體萎縮、分泌黏液功能減退，既是胃陰不足的表現(xiàn)，亦是其病因?！秾＜夜沧R》中指出以一貫煎合芍藥甘草湯加減治之。褚雪菲等[37]以一貫煎合芍藥甘草湯加減治療48名患者，經(jīng)16周的治療后，胃鏡下表現(xiàn)、病理評分、OLGA、OLGIM、CagA、VacA均較對照組(養(yǎng)胃舒膠囊)明顯改善，一貫煎合芍藥甘草湯治療可以延緩疾病進展，降低癌變風(fēng)險。郭秋怡[38]以通幽湯加減治療萎縮性胃炎胃陰不足證24周，發(fā)現(xiàn)通幽湯的治療效果優(yōu)于陰虛胃痛顆粒，考慮其原因為通幽湯除養(yǎng)陰生津外，亦具活血化瘀之效，更切合慢性萎縮性胃炎易夾瘀的臨床特點。

2.6 胃絡(luò)瘀血證

目前多數(shù)的臨床及實驗研究多將此證的研究熱點指向與癌前病變及胃癌的關(guān)系。大多學(xué)者認為OLGA/OLGIM高分期(Ⅲ、Ⅳ期)與胃癌發(fā)生高相關(guān)[39]。楊洋等[40]發(fā)現(xiàn)胃絡(luò)瘀血與 OLGA 高風(fēng)險分期相關(guān)，與肝胃氣滯患者相比，胃絡(luò)瘀血的患者處于OLGA 高危分期的概率提高了9.972 倍。楊振華等[41]對慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證型與病理特征的關(guān)系進行分析，發(fā)現(xiàn)重度萎縮和異型增生的發(fā)生率均以胃絡(luò)瘀血證最高。針對胃絡(luò)瘀血證當以活血化瘀、理氣止痛法通之，《專家共識》指出以失笑散合丹參飲加減治療。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參飲治療胃絡(luò)瘀血證慢性萎縮性胃炎的機制可能為調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)與細胞增殖、凋亡有關(guān)[42]。孫靜[43]以活血化瘀中藥胃復(fù)寧顆粒治療胃絡(luò)瘀血證，總有效率及胃鏡下緩解率達到了88.89%，且無明顯不良反應(yīng)，但本研究樣本量較少，且隨訪時間不長，尚不能描述長期療效。

2.7 證候夾雜

由于CAG病機復(fù)雜，有時患者病機并非如上述6種證型這樣純粹，常常虛實夾雜，寒熱共存。胡陽以柴芍六君子湯加減治療肝郁脾虛證CAG，林存博[44]運用一貫煎合失笑散加味治療CAG陰虛血瘀證在有效率、胃鏡下黏膜療效、胃鏡積分、病理積分、癥狀積分均優(yōu)于對照組(三九胃泰顆粒)。王習(xí)平等[45]運用益胃活血湯治療CAG脾虛血瘀證6個月后，發(fā)現(xiàn)中藥治療在證候積分、病理組織積分均優(yōu)于對照組(胃復(fù)春膠囊)。陸雪萍等[46]以蓽鈴胃痛顆粒治療CAG氣滯血瘀證6個月后發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療治療在證候評分、胃鏡病理、Hp轉(zhuǎn)陰率、有效率上均優(yōu)于單獨使用西藥。藏海洋等[47]以胃復(fù)康Ⅱ號方(白術(shù)、黨參、茯苓、半夏、蒲黃、莪術(shù)、枳實、川楝子、延胡索、白花蛇舌草、甘草等)治療CAG脾虛氣滯證6個月，結(jié)果表明中藥在有效率、胃鏡下表現(xiàn)、病理組織、Hp根除率、PGⅠ值、PGR值、G-17值均優(yōu)于對照組。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法一般比較簡便、經(jīng)濟且療效顯著，通常我們采用針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、推拿、中藥塌漬等治法。

針灸療法通過刺激人體特定的穴位及經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，達到調(diào)整機體陰陽的作用，療效顯著。研究發(fā)現(xiàn)，針灸(主穴取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里，辨證取配穴)改善臨床癥狀、胃黏膜狀態(tài)、病理評分較對照組(維霉素)更有優(yōu)勢[48]。有實驗證實，針灸治療慢性萎縮性胃炎可能與調(diào)控細胞凋亡指數(shù)，降低NF-κB、Bcl-2水平有關(guān)[49]。穴位貼敷聯(lián)合中藥治療可明顯抑制炎癥反應(yīng)、改善胃黏膜病理評分[50]。也有研究顯示，單用穴位貼敷治療較對照組在綜合療效、胃黏膜評分并無突出優(yōu)勢，而在Hp轉(zhuǎn)陰率、成本-效果分析上有優(yōu)勢[51]。這也許提示我們在應(yīng)用穴位貼敷配合中藥治療，會有事半功倍之效，但這也還需大量的臨床試驗驗證。另外，通過自我摩腹、一指禪等推拿手法作用于特殊部位有緩解胃痛的作用[52]。

4 結(jié)語

隨著Pelayo Correa[53]在1988年提出的胃癌發(fā)展模式(正常-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-小腸化生-結(jié)腸化生-異型增生-癌)被大眾認可，因此，通過阻斷或延緩其中一個環(huán)節(jié)，可能對于預(yù)防胃癌的發(fā)生具有重要意義。荷蘭一項超過9萬例、大于10年隨訪時長的隊列研究顯示，慢性萎縮性胃炎的胃癌年發(fā)生率約為0.1%，腸化生的胃癌年發(fā)生率為0.25%，而輕中度異型增生為0.6%，重度異型增生高達6%，提示當出現(xiàn)萎縮時，特別是異型增生出現(xiàn)后，癌變率顯著升高[54]。因此，在萎縮發(fā)生前或發(fā)生萎縮后積極治療對于預(yù)防或逆轉(zhuǎn)萎縮、預(yù)防胃癌有重要價值。

綜合以上大量文獻，中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎具有獨特優(yōu)勢，特別是對于經(jīng)PPIs、促動力藥等治療后效果欠佳的患者，經(jīng)辨證論治常常能獲得良效。目前對于如何防治“炎-癌轉(zhuǎn)化”的研究已經(jīng)成為慢性萎縮性胃炎領(lǐng)域研究的熱點，相信隨著研究的深入，慢性萎縮性胃炎的病因、發(fā)病機制會更清晰，中醫(yī)藥治療的效果會更好。