閻思寧，盧朝睿，馬婷婷

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611130；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 治未病中心，四川 成都 610075)

蒼龜探穴是我國(guó)的一種傳統(tǒng)針法，是催發(fā)經(jīng)氣中具代表性的復(fù)式手法，具有上下催氣、四方搜氣的效用，治療頑疾療效確切，備受醫(yī)家們的推崇。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論源于西方，干針是其常用的干預(yù)方法，干針通過有效“滅活”肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)發(fā)揮效用?，F(xiàn)基于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺理論，結(jié)合現(xiàn)代針灸名家臨床使用傳統(tǒng)“蒼龜探穴”針法的獨(dú)到見解，探討兩者的治療機(jī)制，以期對(duì)針灸臨床提供有益參考。

1 起源及概念

1.1 蒼龜探穴針法起源

蒼龜探穴針法在我國(guó)古籍中首見于明代徐鳳《針灸大全·金針賦》：“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進(jìn)，鉆剔四方。”[1]是以蒼龜入土之象，在針刺地部得氣后退至天部，再由淺至深，探尋天地人三部，四方鉆剔，以達(dá)到催發(fā)經(jīng)氣作用的一種復(fù)式手法，是“飛經(jīng)走氣四法”之第三法[2]。明代高武的《針灸聚英》載：“若關(guān)節(jié)阻塞，氣不過者，以龍虎龜鳳……此通仙之妙”[3]，認(rèn)為通過一退三進(jìn)與四方探刺相結(jié)合針刺，可以增強(qiáng)刺激量，用于治療各種頑疾。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》載：“以兩指扳倒針頭，一退三進(jìn)……如入土之龜”[4]，詳細(xì)闡述了針刺“先上而下，自左而右”的方向和順序。

1.2 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(Myofacial trigger points，MTrPs)又稱激痛點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)，是由JANET G.TRAVELL醫(yī)生于1942年首次提出的。TRAVELL對(duì)患者骨骼肌膨大結(jié)節(jié)部位進(jìn)行針刺時(shí)，發(fā)現(xiàn)針刺軀體局部可產(chǎn)生疼痛或遠(yuǎn)處的牽涉性疼痛[5]。HONG等[6]通過電生理研究，發(fā)現(xiàn)這個(gè)結(jié)節(jié)有自發(fā)放電的現(xiàn)象，通過形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肌纖維細(xì)胞也有結(jié)構(gòu)性的改變，并且成功建立了隱性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的動(dòng)物模型。SHAH等[7]在MTrPs周圍發(fā)現(xiàn)了生化物質(zhì)的改變。DOMMERHOLT等[8]建立了肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)發(fā)病機(jī)制的整體學(xué)說。MTrPs大多位于骨骼肌肌腹中央，針刺或有效按壓可誘發(fā)肌肉疼痛或可引起遠(yuǎn)處的牽扯痛，肌筋膜疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有局部纖顫反應(yīng)及牽涉痛[9]。目前認(rèn)為MTrPs有兩種類型，一種是活化MTrPs，可在安靜時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)自發(fā)產(chǎn)生疼痛反應(yīng)；另一種是潛伏MTrPs，在無刺激時(shí)不會(huì)產(chǎn)生疼痛[10]，只有在刺激情況下才會(huì)產(chǎn)生疼痛。通常而言，骨骼肌受到慢性損傷會(huì)形成潛伏MTrPs。在疲勞、創(chuàng)傷、反復(fù)感冒、抵抗力下降、某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏等致病因素的刺激下，潛伏MTrPs會(huì)被活化，形成活化MTrPs。MTrPs受到壓迫時(shí)會(huì)引起疼痛，并引發(fā)特征性的牽涉痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和自主神經(jīng)現(xiàn)象，常有交感現(xiàn)象、易疲勞、睡眠障礙等一系列以疼痛為主的并發(fā)癥[11]。邢祺等[12]認(rèn)為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是骨骼肌上發(fā)現(xiàn)的離散的、高敏感的過度刺激點(diǎn)，與位于緊繃帶上的高度敏感性的可觸及結(jié)節(jié)相關(guān)。郭少卿等[13]認(rèn)為，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)起效的原因可能是MTrP 會(huì)間歇性自發(fā)放電，經(jīng)過的神經(jīng)干或神經(jīng)支會(huì)受此電刺激影響，引發(fā)周圍神經(jīng)的間歇性、致敏性疼痛。

2 操作手法

徐鳳提出的蒼龜探穴針法重點(diǎn)操作在穴位淺部，在每個(gè)方向上行“三進(jìn)四剔”，其中包括“探”尋針感、“鉆”向四方、“剔”助得氣三個(gè)核心操作要領(lǐng)[14]。肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的治療則強(qiáng)調(diào)的是對(duì)觸發(fā)點(diǎn)的“滅活”，針刺是其最常用的治療方法。HONG C-Z教授[9]研究認(rèn)為，MTrPs是由許多單個(gè)的觸發(fā)位點(diǎn)構(gòu)成，要穿透每一個(gè)位點(diǎn)才能使之消除，其針刺要點(diǎn)在于通過行針手法，破壞疼痛觸發(fā)點(diǎn)的組織結(jié)構(gòu)，使得攣縮的肌束松弛，從而達(dá)到滅活疼痛觸發(fā)點(diǎn)、緩解疼痛的作用。蒼龜探穴針法“探”“鉆”“剔”過程中刺激量較大，可出現(xiàn)明顯酸脹感[15]，甚至可出現(xiàn)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的抽搐和跳動(dòng)，且針刺過程中需要不斷變化針刺方向及深度，無形中起到了與肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)相似的、尋找觸發(fā)位點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行“滅活”的作用。本質(zhì)上來看，二者都是通過強(qiáng)刺激觸發(fā)位點(diǎn)，從而達(dá)到“氣至病所”的目的。臨床上有醫(yī)生用“蒼龜探穴”法尋找能使肌肉局部跳動(dòng)且?guī)в袕?qiáng)烈酸脹痛的觸發(fā)點(diǎn)，并根據(jù)患者的體質(zhì)確定刺激量[16]。

2.1 蒼龜探穴針刺手法

現(xiàn)代眾多醫(yī)家在繼承徐氏蒼龜探穴針法的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)這一針法進(jìn)行了完善和發(fā)展。王富春主編的《刺法灸法學(xué)》中描述蒼龜探穴手法為：針刺入穴位后，退至淺層，更換針向，上下左右多向透刺，淺、中、深三層逐漸加深，拇指或食指抵住針體，做上下?lián)軇?dòng)“剔”的動(dòng)作[17]。陸瘦燕[18]認(rèn)為這種手法的組合形式類似于徐疾補(bǔ)泄法中的“三進(jìn)一補(bǔ)”之補(bǔ)法，以針向行氣法為主，通過搜索得氣感應(yīng)，結(jié)合三進(jìn)，使感應(yīng)由淺入深并擴(kuò)散于周圍，引氣入深。習(xí)慣上，針對(duì)針刺部位肌肉的不同類型，臨床上需采取不同的針刺手法。對(duì)于肌肉豐厚的部位，應(yīng)采用直刺探穴法。刺法如《金針賦》所言，在得氣后需退至淺層，按三部由淺至深“鉆剔四方”，即在天、人、地三部依次分別向上、下、左、右四個(gè)方向進(jìn)行斜刺；若針刺得到新感應(yīng)，則退至天部，變換方向，依上法再針；而對(duì)于肌肉欠豐厚的部位，變換針尖方向時(shí)，只向左右兩斜向透刺，即采用橫刺探穴法[19]。

2.2 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺手法

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的治療方法主要有干針療法和濕針療法兩類。干針療法是肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)常用的滅活方法，是通過使用直徑約0.2～0.7 mm的注射針頭，在肌層的多個(gè)方向穿插，達(dá)到對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的有效“滅活”，從而產(chǎn)生長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)或局部的麻醉效果[20]。濕針療法即用注射針頭在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)位置注射利多卡因等低濃度且無副作用的麻醉劑，并在周圍多次輻射穿刺，同樣是為了達(dá)到對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)有效的“滅活”目的[21]。兩種方法的區(qū)別在于，后者在使用注射針頭穿插前需要注射麻醉劑，目的是減輕患者在針刺過程中的不適與疼痛。因此，對(duì)于疼痛耐受者多采用干針療法，便于患者向施針者反饋針刺感受，提高療效。肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)針刺成功的標(biāo)志是針刺部位肌肉有抽搐和跳動(dòng)，抽搐和跳動(dòng)反應(yīng)越多，臨床效果越好[16]。謝桂鑫等[22]研究發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)定位肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)后針刺滅活可有效、快速、精準(zhǔn)地緩解腰背肌筋膜疼痛。因此，提高療效的關(guān)鍵在于找準(zhǔn)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。

3 鎮(zhèn)痛機(jī)理

3.1 傳統(tǒng)針刺鎮(zhèn)痛機(jī)理

針灸具有鎮(zhèn)痛安神之作用，通過調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)通路及受體表達(dá)發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效應(yīng)[23]。針灸在麻醉、術(shù)中輔助麻醉、術(shù)前焦慮、術(shù)后鎮(zhèn)痛、原發(fā)性痛經(jīng)、癌性疼痛、神經(jīng)性疼痛等方面有很大優(yōu)勢(shì)[24]。有研究表明，針灸能促進(jìn)機(jī)體內(nèi)源性阿片肽的釋放和刺激釋放腺苷，從而起到鎮(zhèn)痛作用[25]。金澤高等[26]認(rèn)為針灸通過激發(fā)閘門系統(tǒng)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。陳春華等[27]研究發(fā)現(xiàn)，蒼龜探穴針法可使血清白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平下降更明顯。

3.2 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺鎮(zhèn)痛機(jī)理

準(zhǔn)確的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺對(duì)鎮(zhèn)痛有效。劉慶廣等[28]通過模型大鼠肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)干針刺研究自發(fā)電活動(dòng)及乙酰膽堿、乙酰膽堿受體和乙酰膽堿酯酶水平的變化，結(jié)果顯示筋膜觸發(fā)點(diǎn)干針刺組針刺后終板噪聲和終板棘波的幅值和頻率明顯降低，乙酰膽堿及其受體水平顯著降低，而乙酰膽堿酯酶水平顯著升高。曹江晨等[29]認(rèn)為濕針針刺止痛機(jī)制與針刺對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的破壞性刺激，誘使脊髓發(fā)生反射，放松緊張狀態(tài)的張力帶有關(guān)。崔靜等[30]認(rèn)為清楚的檢測(cè)病變位置可有效精準(zhǔn)把握觸發(fā)點(diǎn)定位，提高準(zhǔn)確性。針是通過刺激α-δ神經(jīng)纖維，促進(jìn) MTr Ps 周圍肌肉組織的內(nèi)源性內(nèi)啡肽與腦啡肽釋放，提高機(jī)體疼痛閾值，降低肌肉張力，加快觸發(fā)點(diǎn)乙酰膽堿提高受體濃度，降低自發(fā)電位頻率與波幅。

4 主治范圍

蒼龜探穴針法臨床運(yùn)用范圍廣泛，多用于治療頑疾、各種痛癥和各科疑難雜癥，主治病癥涉及冷風(fēng)頑痹、骨傷科疾病、麻木不仁等[31]，也用于輔助治療多種慢性痛癥。王旭等[32]的RCT顯示結(jié)果表明，治療慢性腰痛時(shí)在懸吊療法基礎(chǔ)上聯(lián)合蒼龜探穴法針刺，對(duì)提升患者腰部本體感覺、改善軀體等癥狀及體征有促進(jìn)作用。劉琳等[33]通過Meta分析結(jié)果顯示，干針對(duì)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的治療有顯著療效，兩者主治范圍相近。趙立等[34]研究發(fā)現(xiàn)，針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的方法可有效緩解運(yùn)動(dòng)性疼痛。

5 展望

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺理論與傳統(tǒng)“蒼龜探穴”針法有很多相似之處，前者采用的干針操作方法與傳統(tǒng)“蒼龜探穴”針法很相似。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺治療講究觸發(fā)點(diǎn)的“滅活”，“滅活”需要一定的刺激量，要達(dá)到“滅活”刺激量必須進(jìn)行類似上下催氣、四方搜氣的手法，以達(dá)到使觸發(fā)點(diǎn)位置的酸脹及跳動(dòng)，類似中醫(yī)的“氣至病所”之功。而傳統(tǒng)“蒼龜探穴”是“飛經(jīng)走氣”手法之一，是針刺激強(qiáng)度最大的手法，此法正是通過上下催氣、四方搜氣調(diào)節(jié)刺激量以達(dá)“氣至病所”而治療疾病[35]，這兩種針刺方法、刺激方式高度相似，臨床中，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺多用“蒼龜探穴”之法[16]。以此可見，“蒼龜探穴”針法結(jié)合精準(zhǔn)定位的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)有利于提高針灸的臨床療效，是中醫(yī)針灸發(fā)展的一種趨勢(shì)。