劉晴晴，林煒基，龍文杰，田明陽，廖慧麗，楊忠奇

冠心病又稱為缺血性心肌病，是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化和血管痙攣，引起管腔狹窄或閉塞，而導致心臟缺血缺氧。雖然現代醫(yī)學在緩解臨床癥狀和降低病死率方面起到了關鍵作用，但其有較高的發(fā)病率、復發(fā)率及死亡率，仍是威脅人類健康的頭號殺手[1]。中醫(yī)學基于“辨證論治”和“整體論”的治療思路，對于緩解冠心病病人癥狀、預防遠期不良心血管事件具有重要的應用價值，且已廣泛應用于臨床[2]。

隨著社會環(huán)境及生活習慣的改變，陽虛在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中起著越來越重要的作用，也是臨床常見的證型[3]，而益火補土法正是針對此病機，主要通過溫補脾腎而治療心臟疾病的一種獨特治法，現將其治法及臨床運用進行闡述。

1 中醫(yī)對冠心病(陽虛證)的認識

在我國古代的醫(yī)學文獻中并沒有冠心病的記載，但根據癥狀可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”范疇[4]，“胸痹”首見于《黃帝內經》，并指出了“痰飲”是其基本病機?！鹅`樞·本臟》曰：“肺小則少飲……肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”。而不同醫(yī)家對其認知各有千秋，具有里程碑意義的是張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》[5]中提出：“陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也，今陽虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，正式提出了“胸痹”的病名，首次闡明了上焦陽氣衰弱，下焦陰邪上犯是其根本原因，提出宣痹通陽的治療原則，方以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯和枳實薤白桂枝湯為主方，隨證治之。此后，“陽微陰弦”“本虛標實”作為病機理論達成了共識，被認為是胸痹的病機關鍵[6-8]，《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》將胸痹(心痛)合并列入“心系病”內，并將其定義為“因胸陽不振，陰寒、痰濁留踞胸廓，或心氣不足，鼓動乏力，使氣血痹阻，心失血養(yǎng)所致”。

2 理論源流

心系為病必由心之所生，但又“以心為本，五臟相關”，腎、脾作為先天、后天之本，與心密切相關，益火補土法則是基于此而得來。

2.1 心為五臟之首，與脾腎關系密切 《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”；《素問·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；《素問·六節(jié)藏象論》云：“心者，生之本，神之變也”。皆表明心在五臟六腑之中居首要地位，然五臟相生相克，若心系為病，則必受其他臟腑的影響，其中尤以脾腎為甚，原因有三。其一，經絡相關。《靈樞·經脈》記載：“脾足太陰之脈，其……支者：復從胃別，上膈，注心中。脾之大絡：名曰大包，出淵腋下三寸，布胸脅”“腎足少陰之脈……其支者，從肺出，絡心，注胸中”，另有“心本乎腎”之說。其二，物質相互化生?！胺钚幕唷笔菍π纳饔玫母叨雀爬?，《血證論》有“火者，心之所主，化生為血液以濡養(yǎng)周身”之說，故心主司一身之血的生成。脾主運化，將飲食水谷轉化為水谷精微，不僅為化生精、氣、血、津液提供充足的原料，還能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，充養(yǎng)先天之精?！鹅`樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血”，闡釋了心脾在氣血生成方面相輔相成的關系。《諸病源候論》中有云：“腎藏精，精者，血之所成也”，體現了心腎精血同源、相互資生的關系。其三，功能相依。心主神明，其功能的發(fā)揮賴以先天、后天的濡養(yǎng)，心主宰人體臟腑、形體官竅，心神正常，人體才能達到陰平陽秘、井然安泰的生理狀態(tài)；心主脈，血液在脈中運行，依賴于心氣的推動和脈管的通暢，更離不開脾氣的統攝作用，使血行脈中而不外溢。腎陽為一身陽氣之源，為神明之基礎，故心陽本于腎陽，非此不能生，非此不能發(fā)；血為陰，心血的生成，有賴于腎陰的滋養(yǎng)，而心血的運行，則得益于腎陽的激發(fā)。由此可見心、脾、腎三臟相互資生，互相促進，息息相關。

2.2 益火補土法治療心系病證的理論基礎 益火補土法是根據五行生克關系所確立的一種治療法則，其本義是指溫心陽以暖脾土，通過補益心陽來溫運脾陽的一種治療法則。但隨著“命門學說”的興起，諸多醫(yī)家多認為命門與腎相互依屬，為機體生命活動之根本?！夺t(yī)貫》云：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少陽相火之無形者，在下焦腐熟，始能運化也”[9]。清代汪紱《醫(yī)林纂要》中亦有“命門元火，夾而中處，如灶恒燃，如薪傳炷……是故飲食減少，脾不運化，實當責之命火衰微之故”的論述。現今“益火補土”也多指溫補命門腎陽以溫養(yǎng)脾土。脾為后天之本，氣血生化之源，氣機升降的樞紐，四肢百骸生長有賴于脾運化水谷精微，“脾為中宮之土，土為萬物之母”“脾為孤臟，中央土以灌四傍”是對其功能的高度概括。脾胃又是正氣的主要來源，故邪氣最易傷脾，脾虛之證臨床最為多見[10]。脾胃功能受損，氣血乏源，心失所養(yǎng)，日久則心脾兩虛，發(fā)展為不榮則痛；脾為生痰之源，其運化失常，聚生痰濁，阻于心胸，痹阻心脈，則為不通則痛。吳榮祖[11]提出脾胃陽虛，以補火生土，陽旺則土燥，陽復則寒祛，中氣運轉，體健無恙。故欲復后天脾胃之陽，必扶先天腎中真陽，則少火生氣。

益火補土中的“補”有兩種含義： 一是溫陽、溫??；二是燥濕瀉濁。脾為太陰濕土，得陽始運，又主運化和統血，故喜燥而惡濕，只有在陽氣的溫煦下才能運化食物和水液，進而濡養(yǎng)全身，充養(yǎng)先天。脾為氣血生化之源，后天之本，心主神明和血脈功能均賴脾的滋養(yǎng)和協同；腎為一身陰陽之根本，腎陽上激于心，使心之陽氣運行全身而不滯，此亦為脾腎二臟之利于心也。腎為先天之本，內寄元陰元陽，為五臟陽氣發(fā)生和陰津滋養(yǎng)的源頭，腎陰腎陽充沛，則心陽得以溫煦，心陰得以滋養(yǎng)；腎陽虧虛，心失溫煦，陰寒內盛，則心脈攣急，氣血運行受阻；腎陰不足，陰虛火旺，則腎水蒸騰，灼津為痰，聚于胸中，致胸陽不振。臨床上胸痹本虛多以陽虛為主，腎陽為一身陽氣之源，五臟之陽氣，非此不能發(fā)，脾之正常運化需腎陽溫煦，而心陽本于腎陽；不少醫(yī)家指出痰邪為冠心病發(fā)病機制中的關鍵樞紐[12]，痰濁痹阻導致心脈不通，而脾為生痰之源，故治療上應重視溫補脾腎、化痰通痹。

總之，冠心病病位雖然在心，但與脾腎密切相關，益火補土法，師于古方，而不泥于此，是基于脾腎二臟作用于心的理論基礎，追溯其源而辨證論治的獨特治法。

3 近現代對益火補土法的認識

隨著人們生活習慣的改變，貪涼飲冷、久坐少動、匱于鍛煉，加之熬夜、過食油膩等耗傷人體正氣，久之傷陽；人過半百，陽氣漸衰，故臨床上胸痹病人以中老年者為多，氣陽虛者最為常見[13]，而脾腎為先天、后天之本，在人的生、老、病、死等諸多方面起著重要作用，但易受外邪侵襲，耗氣傷陽，日久形成脾腎陽虛之證，運化、主水等功能失常，痰濕內生，上凌心肺；加之心陽本于腎陽，脾腎陽虧，心陽乏源，更易遭痰濁上乘，故在治療上應重視溫補脾腎以固本，化濁滌痰、寬胸散結以治標，其長遠效果優(yōu)于瓜蔞薤白類通陽方[3]。曹忠義等[14]認為，陽微正虛、陰乘陽位是冠心病基本病機，年老腎陽不足，影響脾之運化，水谷精微生化乏源不能上濟于心或聚濕生痰，上犯清陽，氣機不暢，或痰阻血脈而發(fā)胸痹，脾腎陽虛是發(fā)病的基礎，陰邪是致病的直接因素，故以溫補脾腎、益心振陽為治療大法。麻莉等[15]從“陽微陰弦”的病機出發(fā)，認為動脈粥樣硬化主要為心、脾、腎三臟陽氣虛衰，并與痰瘀互結密切相關，治療上以溫陽補虛為治療原則，隨證具體配合祛瘀、化痰之法，用仲景創(chuàng)立的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、人參湯、烏頭赤石脂丸等方劑來治療，以改善和防治胸痹。最近有臨床研究表明，在現代醫(yī)學治療的基礎上，加服溫陽理氣湯可明顯改善冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作頻率和持續(xù)時間，降低硝酸甘油用量，在激活纖溶系統、抑制血栓素、改善血液流變學指標方面均取得較好效果[16]?，F代藥理學研究表明，附子、肉桂、桂枝、干姜、人參等溫陽藥具有增加心肌收縮力，降低心臟負荷，抗心肌缺血，降低血小板黏聚性，清除氧自由基，預防和抑制動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的作用[17-18]，炒白術、甘草、薤白、半夏、高良姜等溫陽健脾化痰藥則降低總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇及升高高密度脂蛋白膽固醇，擴張冠狀動脈，降低心臟負荷，有效防止動脈粥樣硬化形成[19]。

4 益火補土法在冠心病臨床治療中的應用

明·喻嘉言《醫(yī)門法律》記載：“蓋胸如中太空，其陽氣所過，如離照當空，曠然無外。設地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽不主事，陰氣在上之候也”，故在冠心病治療中，尤其重視固護陽氣、溫通經脈。胸為清陽之府，諸陽受氣于胸中，名老中醫(yī)岳美中臨證時特別強調“心體陰而用陽”的理論，喜用陽藥、通藥以廓清“陰邪”。國醫(yī)大師阮士怡教授對冠心病的治療多從脾腎出發(fā)，標本同治，消補兼施，他認為脾腎陽虛是其本，痰濁、瘀血等病理產物則為標，提出了“益腎健脾、滌痰散結”的治療大法，且腎陽為一身陽氣之本，心陽本乎腎陽，尤其重視溫補腎陽，多以平補主，忌用大辛大熱峻猛之品[3]。國醫(yī)大師路志正教授認為冠心病的重要病機是脾胃失調，而脾胃的健運生化，則由腎之元陽鼓舞，故以溫補脾腎、益心振陽為治法，方用真武湯或附子理中湯或參附湯合桂枝甘草湯加減，療效頗佳[20]。此外，大量臨床研究證明“溫補脾腎、通陽宣痹”在冠心病的治療中均取得了較好的療效，如吳同啟[21]選取門診和臨床病人共90例，在常規(guī)抗心絞痛藥物治療基礎上加服加減苓桂術甘湯，結果顯示，治療后在心電圖療效、心功能療效、血脂改善、血液流變學改善方面均優(yōu)于對照組，修晟堯等[22]選取64例心腎陽虛型胸痹病人，在予附子理中湯基礎治療上聯合溫陽藥灸，選腎俞、膻中、內關、陰郄、關元、心俞穴，結果顯示，兩組治療后癥狀積分、心電圖均較前改善，硝酸甘油對癥狀緩解時間及用量均降低、心絞痛總有效率高于對照組?？傊?，益火補土法強調溫腎暖脾，以補消壅，注重心脾腎三臟同調，廣泛用于臨床并取得了良好的療效。

5 小 結

《素問·生氣通天論篇》提出“凡陰陽之要，陽密乃固”，黃元御言“陽虛則病，陽絕則死”。故在冠心病的治療中，要重視溫補之法，雖病位在心，但與脾腎密不可分，師仲景之意，而不泥其思，以益火補土為其治療大法，觀其脈癥，隨證治之。