謝彩云，粟勝勇，張 熙

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530000)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(Scapulohumeral Periarthritis，SP)簡(jiǎn)稱“肩周炎”，中醫(yī)又名“肩凝癥”“凍結(jié)肩”“五十肩”等，該病多發(fā)于50歲左右的中老年群體，是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性炎癥，病情進(jìn)展易出現(xiàn)炎癥粘連和肌肉萎縮，導(dǎo)致肩部活動(dòng)受限，即出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(如上舉、內(nèi)收內(nèi)旋、外展外旋等)范圍減小，最終可造成肌肉萎縮[1-3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代生活壓力的不斷增加，肩周炎發(fā)病年齡也逐漸趨向年輕化[4]，目前臨床上用刃針治療肩關(guān)節(jié)周圍炎取得確切療效。刃針來源于古“九針”的鈹針[5]，是一種帶刃的新型針具，在臨床上已被廣泛使用，有研究表明刃針治療骨骼肌肉軟組織病變療效好[6]。為了解目前臨床上刃針治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的應(yīng)用及療效，筆者回顧總結(jié)了近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將研究進(jìn)展綜述如下。

1 單純?nèi)嗅?/h2>

刃針療法屬于中醫(yī)針灸特色療法，刃針針體小，前端有平刃，能夠松解、剝離、疏通局部粘連、攣縮等病變組織，促進(jìn)局部組織血液循環(huán)和組織代謝，具有祛瘀通絡(luò)的作用。刃針療法的作用機(jī)理理論上與小針刀類似[7]，即通過松解術(shù)分離筋肉組織的粘連與攣縮，疏通經(jīng)絡(luò)，從而破壞疾病的病理結(jié)構(gòu)，恢復(fù)人體整體動(dòng)態(tài)平衡，阻斷惡性循環(huán)，使疾病得以治愈。循行于肩部的經(jīng)筋，與肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及肩周炎的病理結(jié)構(gòu)有著密切的聯(lián)系，每條經(jīng)筋的經(jīng)行位置上都分布著不同的筋肉組織[8]，這些位置是肩周炎常見的壓痛點(diǎn)，也是肩周經(jīng)筋病變極易出“筋結(jié)”病灶的部位。經(jīng)筋病的取穴以“以痛為腧”為理論指導(dǎo)[9]，即在病變局部尋找痛點(diǎn)及陽性反應(yīng)點(diǎn)作為治療部位。

蔡秋泉等[10]根據(jù)解剖及生物力學(xué)診療思路選擇與上舉、外展、后伸活動(dòng)受限相關(guān)的軟組織進(jìn)行刃針退切、順切橫擺松解治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺平補(bǔ)平瀉法治療，療程結(jié)束及結(jié)束后1月的臨床療效、VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且刃針組均明顯優(yōu)于毫針組，隨訪結(jié)果刃針組更好。裴廣祥[11]采用刃針治療肩周炎40例，疼痛期以喙突、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肱三頭肌長(zhǎng)頭起點(diǎn)等壓痛點(diǎn)為治療部位，粘連期則選擇臑腧穴，沿縱橫方向各切割2～3次，對(duì)照組40例采用針刺肩周穴位加電針治療，結(jié)果刃針組治愈率35%，總有效率95%，電針組治愈率27.5%，總有效率85%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。袁方等[12]研究毫刃針與傳統(tǒng)物理療法治療肩周炎的療效差異，治療組與對(duì)照組各38例，前者在肩周為治療區(qū)陽性反應(yīng)處尋找肌緊張和觸痛點(diǎn)，前后方向進(jìn)行松解，后者選擇肩三針、阿是穴進(jìn)行低頻電療+電磁波(TDP)治療儀治療。結(jié)果治療組VAS評(píng)分和Melle評(píng)分下降更明顯(P<0.05)，且治療組總有效率97.37%高于對(duì)照組的73.68%(P<0.05)。

2 刃針聯(lián)合其他針灸療法

2.1 刃針結(jié)合毫針

毫針是目前傳統(tǒng)針灸療法中最常用的針具，根據(jù)不同疾病辨證選擇不同的補(bǔ)瀉手法進(jìn)行操作，可激發(fā)經(jīng)氣以鼓舞正氣、疏泄病邪，從而達(dá)到防治疾病的目的[13]。有實(shí)驗(yàn)研究表明刃針結(jié)合毫針治療肩周炎可以有效緩解疼痛和炎性反應(yīng)[14]。如李笑男[15]采用刃針結(jié)合毫針辨證取穴治療肩周炎，刃針在頸肩部的壓痛點(diǎn)，尤其是肩周肌肉起止的陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行切割，毫針瀉患側(cè)肩髃、肩髎、外關(guān)，補(bǔ)雙陽陵泉、雙太白，以VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)功能(美國(guó) Mci-hael Reese 醫(yī)療中心評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))為觀察指標(biāo)，結(jié)果表明刃針結(jié)合毫針療法改善肩周炎優(yōu)于毫針刺法。又如王會(huì)麗等[16]采用針刺聯(lián)合弧刃針療法，在肩髃、肩髎、肩前穴常規(guī)針刺，然后選取盂下結(jié)節(jié)、喙突、肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)嵴等痛處進(jìn)行弧刃針?biāo)山?。療效評(píng)價(jià)采用UCLA法，觀察指標(biāo)有肩關(guān)節(jié)功能(NEER量表)和肌力測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示總有效率優(yōu)于毫針組，治療后肩關(guān)節(jié)功能和肌力改善也優(yōu)于毫針組。洪瀟挺等[17]運(yùn)用平衡針結(jié)合毫刃針治療肩周炎，對(duì)照組采用常規(guī)針刺，平衡針針刺頸痛穴和肩痛穴[18]，結(jié)束后在治療區(qū)域(肱骨大結(jié)節(jié)、肩胛骨內(nèi)上角、肩胛岡下區(qū)域等)淺層緊張、觸痛的點(diǎn)快速松解。結(jié)果顯示總有效率治療組為97.2%，對(duì)照組70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另有寧曉軍等[19]采用太極六合針結(jié)合毫刃針治療肩周炎，與傳統(tǒng)針灸及紅外線療法相比，太極六合針法根據(jù)太極八卦結(jié)合辨證辨位選取治療部位，針刺結(jié)束采用毫刃針選取頸肩病變處(肩胛骨內(nèi)側(cè)角、髃下結(jié)節(jié)、大小圓肌等處)及局部阿是穴針刺切割，對(duì)照組常規(guī)針刺+紅外線燈照射。結(jié)果前者總有效率為96.30%高于后者的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 刃針結(jié)合灸法

古人云：“針?biāo)粸?，灸之所宜”，艾灸是中醫(yī)傳統(tǒng)療法中常用的治療手段，它可以同時(shí)通過熱力和藥力對(duì)腧穴或病變部位進(jìn)行燒灼、溫熨，實(shí)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)從而達(dá)到治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明艾灸具有抗炎、抗感染和調(diào)節(jié)免疫力的功用[20]。此外，艾灸可通過促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌、調(diào)節(jié)抑黑素的產(chǎn)生、興奮膽堿能抗炎通路的中樞機(jī)制和直接調(diào)節(jié)炎癥因子或通過熱休克蛋白抑制其分泌等外周機(jī)制達(dá)到抗炎作用[21]。蔣香玉[22]將60例粘連期肩周炎患者隨機(jī)分為兩組，觀察組采用火刃針結(jié)合麥粒灸的方法治療，以筋結(jié)點(diǎn)(以“經(jīng)筋理論”和“以痛為腧”為原則捫及的條索狀、結(jié)節(jié)樣的病灶)為治療點(diǎn)，火刃針操作完成后進(jìn)行麥粒灸，對(duì)照組采用常規(guī)針刺，以Melle評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示觀察組的總有效率93.1%優(yōu)于對(duì)照組79.3%(P<0.05)；治療后各方面對(duì)比觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。火刃針是火針與刃針相結(jié)合，中醫(yī)認(rèn)為火針具有溫、通的作用，麥粒灸作為直接灸的方法，具有溫陽調(diào)氣、平衡陰陽的作用，兩者與刃針相結(jié)合，加強(qiáng)了溫經(jīng)解節(jié)、調(diào)暢氣血的作用。張銘金[23]采用刃針結(jié)合熱敏灸治療肩周炎50例，在患側(cè)肩周痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)點(diǎn)、粘連點(diǎn)及肌肉附著部行刃針治療，同時(shí)進(jìn)行溫和灸，待患者有熱感后出針；對(duì)照組取肩周穴位行常規(guī)針刺結(jié)合推拿治療，觀察兩者療效和VAS評(píng)分。結(jié)果表明治療組總有效率高于對(duì)照組(χ2=8.27，P<0.05)，治療后VAS評(píng)分均有明顯降低，且前者低于后者(P<0.05)。熱敏灸又稱為“腧穴熱敏化艾灸”，是一種新型的艾灸療法，可以激發(fā)熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，具有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)的作用。

2.3 刃針結(jié)合拔罐或刺血療法

拔罐，古稱“角法”，在局部進(jìn)行拔罐，可激發(fā)陽氣，使人體產(chǎn)生熱感，促進(jìn)氣血運(yùn)行，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，拔罐作用機(jī)制主要是改善能量代謝和免疫調(diào)節(jié)[24]。臨床上拔罐多與刺血療法聯(lián)合使用，刺血療法是采用三棱針在局部點(diǎn)刺血絡(luò)或腧穴，放出適量血液的治療方法。大量實(shí)驗(yàn)研究總結(jié)刺血療法可通過改善局部微循環(huán)、改變炎性物質(zhì)、刺激血液和血管和調(diào)節(jié)免疫等方面達(dá)到治療作用[25]。覃忠亮等[26]采用火刃針結(jié)合拔罐治療粘連性肩周炎25例，治療部位選取患側(cè)肩髃穴、肩貞穴、肩前穴、肩髎穴、肩井穴、阿是穴，常規(guī)消毒后將火刃針迅速點(diǎn)刺3～4次，出針后快速在針孔上及肩關(guān)節(jié)周圍加拔火罐，留罐6～8 min，共治療4個(gè)療程后評(píng)估臨床療效，結(jié)果25例患者中治愈14例，顯效7例，有效3例，無效1例，總有效率96.0%。崔潤(rùn)強(qiáng)[27]采用刃針辨經(jīng)取穴結(jié)合三棱針刺血療法治療肩周炎56例，刃針運(yùn)用辨經(jīng)取穴的方法，在所取穴位上尋找痛性結(jié)節(jié)進(jìn)行針刺，刺血療法選擇尺澤、曲澤、足三里、條口、委中、陽陵泉、肩周怒張靜脈、第三頸椎以下痛點(diǎn)或異常部位及下肢曲張的小靜脈為放血點(diǎn)，結(jié)果顯示治療后痊愈46例(82.14%)，顯效7例(12.5%)，有效3例(5.36%)。

3 刃針結(jié)合手法

用于治療肩周炎的手法主要有理筋、正骨等推拿手法和關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)[28]。推拿手法通過促進(jìn)局部血液循環(huán)往復(fù)，加快病變組織周圍炎性和有害物質(zhì)的代謝速率，從而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛作用[29]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是在凹凸定律指導(dǎo)下應(yīng)用關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)作為治療手段的技術(shù)，目前用于治療肩周炎取得很好的療效[30]。王文獻(xiàn)[31]通過比較研究刃針結(jié)合四步手法和針刀治療肩周炎，實(shí)驗(yàn)組刃針在喙突外側(cè)緣、肱二頭肌長(zhǎng)短頭肌腱、岡下肌和肩胛下肌中一次選取2～5沿肌肉走行方向松解，四步手法包括松解頸部軟組織、調(diào)整頸部錯(cuò)位小關(guān)節(jié)、松解肩周筋膜、調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)紊亂，對(duì)照組運(yùn)用針刀常規(guī)松解術(shù)治療，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組在總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率和總體滿意度方面均優(yōu)于對(duì)照組。王學(xué)昌[32]采用刃針?biāo)山馔袋c(diǎn)配合手法以及功能鍛煉治療重癥肩關(guān)節(jié)87例，刃針運(yùn)用“十”字松解術(shù)快速切割，自擬療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(以肩關(guān)節(jié)“反手撓背”“梳頭”“高舉”三個(gè)動(dòng)作受限程度為標(biāo)準(zhǔn))，所有患者刃針治療均沒有超過3次，經(jīng)治療患者痊愈74例，明顯好轉(zhuǎn)11例，好轉(zhuǎn)2例。程少丹等[33]對(duì)比弧刃針刀結(jié)合手法與穴位注射結(jié)合手法治療中度肩周炎，刃針選擇肩周骨性標(biāo)志或肌肉起止點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，手法使用治療肩周炎常規(guī)推拿手法，治療后兩組肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能和日常生活能力評(píng)分較治療前均顯著提高，且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。彭全成等[34]采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合刃針與針刺聯(lián)合功能鍛煉治療肩周炎，觀察組進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后再選擇與上舉、外展、內(nèi)收、后伸受限有關(guān)的軟組織結(jié)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行刃針操作，對(duì)照組常規(guī)針刺治療，結(jié)果治療后總有效率、VAS評(píng)分、ROM評(píng)分以及生活質(zhì)量評(píng)分等方面觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后較對(duì)照組更不易復(fù)發(fā)。郭克勤等[35]研究刃針結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療頑固性肩周炎較常規(guī)針刺的療效，刃針治療選取與運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的肌肉起止點(diǎn)為治療部位，順著肌纖維走向來回切割，手法治療主要解除上舉位和內(nèi)收位的粘連，研究采用VAS評(píng)分法對(duì)疼痛進(jìn)行分級(jí)，療效標(biāo)準(zhǔn)包括痊愈、顯效、有效和無效，結(jié)果治療組治愈率和總有效率明顯高于對(duì)照組。范宏元等[36]運(yùn)用刃針結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎，刃針治療選取患側(cè)上臂及肩胛骨附著肌肉起止點(diǎn)的3～4個(gè)陽性反應(yīng)點(diǎn)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)采用澳大利亞 Maitland手法(包括關(guān)節(jié)牽引、滑動(dòng)、擺動(dòng)和拔伸、搖、撥法等)，治療后觀察組VAS評(píng)分和ROM改善程度均大于刃針組和關(guān)節(jié)松動(dòng)組，療效前者亦更優(yōu)。

4 刃針結(jié)合其他療法

臨床上還有運(yùn)用刃針結(jié)合其他物理療法或刃針與多種方法聯(lián)合使用治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的研究，如吳明清等[37]將100例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例，治療組采用刃針十字切刺壓痛點(diǎn)結(jié)合液體加壓膨脹法治療，對(duì)照組采用毫針結(jié)合玻璃酸鈉注射治療，VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分作為療效觀察指標(biāo)。結(jié)果治療組總有效率88.0%明顯優(yōu)于對(duì)照組78.0%(P<0.05)，治療后及隨訪VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分兩組均較治療前減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。徐春申[38]對(duì)比刃針綜合療法(刃針+火罐+燙療)與三棱針綜合療法治療肩周炎，除去脫落的5例患者，治療組32例，對(duì)照組33例，刃針治療點(diǎn)為肌肉起止點(diǎn)、觸痛點(diǎn)或痙攣點(diǎn)，以疼痛、功能活動(dòng)(ADL)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、肌力和肩關(guān)節(jié)總評(píng)分(CMS)為評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果治療組各項(xiàng)指標(biāo)均比對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)，治療組總有效率96.88%優(yōu)于對(duì)照組87.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。洪慧毓[39]采用刃針綜合療法(刃針+電針+紅外線+功能鍛煉)治療60例肩周炎患者，先用電針加電磁波照射，出針后在與前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展等活動(dòng)受限相關(guān)的痛點(diǎn)進(jìn)行刃針切割淺筋膜治療，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為痊愈、顯效、有效、無效，治療后總有效率為96.67%。

5 結(jié)語

肩關(guān)節(jié)周圍炎以肩部疼痛和活動(dòng)受限為顯著特征，屬中醫(yī)“痹證”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍炎具有自限性，但仍有可能成為1/5～1/2患者的長(zhǎng)期伴隨癥狀[40]，故探尋肩關(guān)節(jié)周圍炎的最佳治療方法，以顯著的療效快速緩解減輕患者負(fù)擔(dān)很有必要。刃針是普通毫針和小針刀的結(jié)合，它較毫針刺激量大，所造成的創(chuàng)傷比小針刀小，且同時(shí)兼具刀刃的松解減壓和粗針的強(qiáng)刺激作用，臨床用于治療肩關(guān)節(jié)周圍炎療效顯著。采用刃針聯(lián)合多種療法能夠有效縮短治療時(shí)長(zhǎng)，且較單純?nèi)嗅樦委熜Ч谩Ｄ壳芭R床上以刃針結(jié)合毫針或刃針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療肩關(guān)節(jié)周圍炎為主，多選取痛點(diǎn)及肌肉走行或附著部位為治療點(diǎn)，為臨床治療肩關(guān)節(jié)周圍炎提供了新思路。但目前臨床研究仍存在較多問題，如對(duì)照組設(shè)置不盡合理，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及遠(yuǎn)期療效觀察較少等，因此，設(shè)置只有一個(gè)變量的對(duì)照組，統(tǒng)一療效判定標(biāo)準(zhǔn)，使各種組合療法的療效更具有可比性，從而找到最佳治療方案，是我們今后努力的方向。