范明明，韓海瑞，林 偉，張嘉裕，王 順*

(1.黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150006；2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

餐后不適綜合征是功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)中的一個(gè)亞型，羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)將功能性消化不良分為上腹痛綜合征(Epigastric pain syndrome，EPS)及餐后不適綜合征(Postprandial distress syndrome，PDS)[1]。PDS是一組以早飽、餐后飽脹感、食欲不振、噯氣為主要臨床特征的功能性消化系統(tǒng)疾病，多屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿(mǎn)”范疇[2]。有研究指出，平均每5個(gè)FD患者中就有4個(gè)為PDS，其發(fā)病率與FD也呈正相關(guān)，且本病遷延難愈，對(duì)患者的生產(chǎn)生活造成了極大的負(fù)面影響[3]。但PDS發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，現(xiàn)有研究表明可能與某單一因素或多因素交叉致病有關(guān)。現(xiàn)有治療主要在恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)、保護(hù)胃黏膜等方面入手[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感內(nèi)傷、飲食、情志等皆可致痞，PDS病機(jī)關(guān)鍵為脾胃健運(yùn)失司，根據(jù)早飽、餐后飽脹感等臨床癥狀多采用健脾益胃、行氣解郁治法，并針對(duì)病因病機(jī)與其他治療方法并用?，F(xiàn)綜述近年來(lái)PDS中西醫(yī)研究進(jìn)展，以期為今后相關(guān)研究提供理論支撐。

1 PDS病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PDS的認(rèn)識(shí)

目前PDS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)就幾種主要的觀點(diǎn)(胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感度、幽門(mén)螺旋桿菌感染和精神心理因素)介紹如下。

1.1.1 胃腸動(dòng)力異常 胃腸動(dòng)力是指胃腸道肌肉的收縮和蠕動(dòng)能力，是維持胃腸道正常生理功能的關(guān)鍵組成部分。上述因素的異常或紊亂是導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙疾病發(fā)病的主要原因[5]。一氧化氮舒張平滑肌使得近端胃舒張從而保持胃的正常容納功能，其介導(dǎo)的迷走神經(jīng)反射調(diào)節(jié)受損可導(dǎo)致胃容受性舒張障礙，從而引起FD患者的早飽癥狀[6]。Kusano等[7]的一項(xiàng)研究表明，胃排空延遲的患者往往早飽和嘔吐并存。

1.1.2 內(nèi)臟高敏感度 內(nèi)臟高敏感被認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾病疼痛癥狀的重要病理機(jī)制[8]，常表現(xiàn)為內(nèi)臟器官對(duì)正常生理刺激的感覺(jué)改變(即異常疼痛)和對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)增加(即痛覺(jué)過(guò)敏)。智屹惠等[9]在痞痛舒降低內(nèi)臟高敏感治療功能性消化不良的研究中得出，減低外周末梢神經(jīng)刺激和降低中樞敏感雙重機(jī)制能達(dá)到治療FD的效果。

1.1.3 幽門(mén)螺旋桿菌感染 幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染是 FD發(fā)病的重要因素，F(xiàn)D 患者中約半數(shù)以上患者合并有 H.pylori 感染及由此引起的慢性胃炎[10]。研究表明[11]，H.pylori 感染可引起高胃酸分泌進(jìn)而導(dǎo)致上腹部燒灼痛，并改變胃腸道動(dòng)力最終引起 FD 癥狀產(chǎn)生。此外，H.pylori產(chǎn)生的LPS是造成胃黏膜損傷的重要因子，其可以誘導(dǎo)上皮細(xì)胞大量分泌炎癥因子，通過(guò)刺激胃黏膜組織、誘導(dǎo)炎癥等作用使胃黏膜失去正常功能[12]。

1.1.4 精神心理因素 精神心理因素與腦-腸軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，有學(xué)者提出，影響胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌的靶器官可被精神心理因素通過(guò)腦-腸軸及自主神經(jīng)系統(tǒng)作用，使胃腸道免疫功能發(fā)生變化，從而引起FD發(fā)病[13]。大部分患者常會(huì)忽略精神緊張或抑郁狀態(tài)導(dǎo)致的胃腸道運(yùn)動(dòng)功能異常和內(nèi)臟敏感性增加，僅注重FD早飽、餐后飽脹感等癥狀，這一現(xiàn)象有礙于徹底治愈本病，不利于患者生活質(zhì)量的提高[14]。研究顯示，F(xiàn)D患者存在一系列精神癥狀，例如抑郁、焦慮等[15]，且其精神狀態(tài)的狀況與消化不良癥狀程度呈正相關(guān)[16]，該狀態(tài)引起FD患者消化系統(tǒng)不適的同時(shí)亦可導(dǎo)致不同程度的睡眠障礙。通過(guò)改善精神心理癥狀治療FD，各醫(yī)家亦有探索。莊禮興選用四神針和胃三針，在緩解患者精神心理癥狀來(lái)改善胃腸道癥狀的同時(shí)通調(diào)胃腸道氣機(jī)，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)來(lái)治愈FD[17]。

1.2 中醫(yī)對(duì)PDS的認(rèn)識(shí)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“否”“否膈”“痞”“心下否”“否滿(mǎn)”等多種稱(chēng)謂，如《素問(wèn)·五常政大論》曰：“備化之紀(jì)，氣協(xié)天休，德流四政，五化齊修，其氣平，其性順……其病否”，又如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“太陰所至，為積飲否膈?！睗h代張仲景在《傷寒論》中對(duì)痞證的病機(jī)進(jìn)行了論述，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》曰：“病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”，認(rèn)為傷寒病痞證為太陽(yáng)階段，醫(yī)者誤用下法所致[18]。

1.2.1 先秦兩漢時(shí)期 《黃帝內(nèi)經(jīng)》將痞滿(mǎn)的病因歸納為脾胃虛弱、飲食不節(jié)、氣機(jī)失常和虛邪外受，既包含內(nèi)傷又兼顧外感因素[19]。張仲景認(rèn)為痞滿(mǎn)的病位在心下(胃脘)，故認(rèn)為病機(jī)與其有關(guān)，如熱結(jié)心下、脾胃虛弱、胃虛水飲不化、胃虛氣逆等[20]。

1.2.2 隋晉唐時(shí)期 巢元方所著五十卷《諸病源候論》[21]，在病因病機(jī)學(xué)方面見(jiàn)解獨(dú)到。其對(duì)痞滿(mǎn)病機(jī)的論述有以下幾個(gè)方面：虛勞損傷，血?dú)饨蕴摱缕M(mǎn)；服散過(guò)度，痰多而致痞滿(mǎn)；熱毒氣在脾胃不得宣散，而致痞滿(mǎn)；邪熱客于中焦，而致痞滿(mǎn)；冷熱之氣、痰水相互搏結(jié)于胸腑，不能消導(dǎo)，而致痞滿(mǎn)；脈管不暢，水飲成痰，而致痞滿(mǎn)；痰水結(jié)聚，脾胃不能運(yùn)化水谷而致痞滿(mǎn)；飲食不消，而致痞滿(mǎn)。

1.2.3 宋金元時(shí)期 《太平圣惠方》繼承《傷寒論》中心下痞的病機(jī)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為傷寒心腹痞滿(mǎn)和時(shí)氣心腹痞滿(mǎn)，多由“太陽(yáng)少陽(yáng)并病，脈浮緊”或“病發(fā)于陰”誤用下法而來(lái)?！短绞セ莘健吩趦?nèi)傷致痞上，提出了虛勞致痞、服石致痞和氣膈心腹痞滿(mǎn)等觀點(diǎn)。劉完素認(rèn)為，痞證之因主要以濕邪為主，即“濕主乎痞”“濕為積飲痞隔”，其對(duì)熱邪、寒邪致痞亦有所論及。張從正認(rèn)為，痞滿(mǎn)乃土郁致病，力主攻邪為治。李東垣在《脾胃論》中提到該病病機(jī)有如下幾個(gè)方面：一是長(zhǎng)夏濕勝礙胃，胃失健運(yùn)則食谷不化而作痞滿(mǎn)；二是醉酒嘔吐而致胸膈痞塞；三是元?dú)馓撊?，無(wú)力消化水谷而致心下痞悶?！短m室秘藏》則述及：“下虛中滿(mǎn)，腹中寒，心下痞?！?/p>

1.2.4 明清時(shí)期 明清時(shí)期已對(duì)PDS提出相對(duì)成熟的觀點(diǎn)。戴元禮認(rèn)為七氣之傷、冷氣留滯于機(jī)體及飲食積滯傷于脾胃皆可導(dǎo)致痞證。虞摶提出誤用下法而至的里虛、食痰所致的積滯及濕熱太甚亦可導(dǎo)致痞證。李時(shí)珍將病機(jī)分為濕熱氣郁、痰食、脾虛。張介賓根據(jù)病因?qū)⑵M(mǎn)分為虛寒、飲食、實(shí)滯、外邪所致之痞。葉桂《臨證指南醫(yī)案·痞》中的眾多病機(jī)中以中陽(yáng)不運(yùn)及肺氣不降者為主，其病因涉及熱郁、夾食、陽(yáng)虛等方面。林佩琴效法《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為脾失于健運(yùn)，以致氣滯于肺胃，終成痞。

1.2.5 近現(xiàn)代 楊小軍教授認(rèn)為痞滿(mǎn)病機(jī)核心在陽(yáng)氣受損，氣機(jī)升降失調(diào)，既可以脾虛為主，也可虛實(shí)夾雜。慢性病程的痞滿(mǎn)患者，辨證以虛證為主，涉及脾、胃、肝及腎等多個(gè)臟腑[22]。王鍵教授認(rèn)為外邪、內(nèi)傷、情志和飲食皆可致痞，中焦氣機(jī)不暢以致脾升胃降失常，是痞滿(mǎn)發(fā)病的基本病機(jī)特點(diǎn)[23]。王彥剛教授認(rèn)為痞滿(mǎn)病位在胃，與五臟關(guān)系緊密，根據(jù)脾胃氣機(jī)失常的病機(jī)提出了調(diào)理五臟氣機(jī)為要，升脾氣降胃氣為主，宣肺舒肝、調(diào)腎養(yǎng)心為輔的治療原則[24]。

2 PDS治療

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

2.1.1 一般治療 幫助患者認(rèn)識(shí)、理解病情，指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用咖啡、高脂食品、辛辣食品等加重癥狀的食物；養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，適度運(yùn)動(dòng)，避免使用非甾體抗炎藥等。

2.1.2 藥物治療 (1)促進(jìn)胃腸動(dòng)力。治療PDS首選促動(dòng)力藥，可以促進(jìn)胃排空率和小腸推進(jìn)率[25]。郝悅[26]采用莫沙必利與多潘立酮治療功能性消化不良，結(jié)果顯示，兩藥均有明顯治療效果，但莫沙必利治療遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和治療遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于多潘立酮。賴(lài)凌燕[27]采用莫沙必利聯(lián)合黛力新治療院內(nèi)功能性消化不良55例患者，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥效果更佳，既改善了患者的消化功能亦提高了其生活質(zhì)量。

(2)抑制胃酸。有學(xué)者提出FD的主要病理生理機(jī)制是胃酸分泌異常及酸暴露[28]。常用藥物有法莫替丁、奧美拉唑等。李國(guó)貞等[29]治療小兒功能性消化不良時(shí)在試驗(yàn)組中增添法莫替丁，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。趙云準(zhǔn)等[30]在一項(xiàng)臨床研究中得出，奧美拉唑在確保安全性的前提下可有效緩解患者腹痛、腹脹、腹瀉以及炎癥反應(yīng)等癥狀，從而增強(qiáng)消化功能。

2.1.3 根除幽門(mén)螺旋桿菌 對(duì)于Hp的根除治療一直以來(lái)均為消化內(nèi)科研究的熱點(diǎn)。2016年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌(Hp)和消化性潰瘍學(xué)組主辦的“第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)會(huì)”推薦鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為主要的經(jīng)驗(yàn)性根除Hp的治療方案[31]。劉磊[32]在觀察荊花胃康膠丸聯(lián)合鉍劑四聯(lián)治療功能性消化不良伴Hp陽(yáng)性(寒熱錯(cuò)雜證)患者療效的研究得出，聯(lián)合療法可顯著提高治療效果，明顯改善患者臨床癥狀。

2.1.4 精神心理療法 精神心理因素往往容易被患者忽略，有研究指出，改善FD患者精神狀態(tài)可以緩解臨床癥狀。袁木發(fā)等[33]在觀察氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合小劑量舒必利治療伴有焦慮、抑郁的FD患者臨床療效的研究中得出，該療法臨床療效較常規(guī)療法有效。

2.2 中醫(yī)辨證分型治療

2.2.1 脾虛氣滯證——理氣健脾，和胃消痞 晉宇清[34]在對(duì)比消痞保和湯和多潘立酮片治療脾虛氣滯型PDS療效的研究中得出，消痞保和湯在臨床療效、患者舒適度等方面效果更佳。王亞楠[3]觀察了治療組口服中藥枳實(shí)消痞湯化裁方，對(duì)照組口服莫沙必利片的臨床療效，結(jié)果表明，辨證治療PDS可取得較好的療效。

2.2.2 肝胃不和證——疏肝解郁，和胃降逆 楊坤燕[35]在探討調(diào)胃消食湯治療功能性消化不良餐后不適綜合征肝胃不和型的有效性和安全性的試驗(yàn)中得出，調(diào)胃消食湯治療PDS療效較之西藥組更優(yōu)。樊筑錦[36]觀察了柴枳消痞方治療餐后不適綜合征肝胃不和型患者的臨床療效和近期復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示，應(yīng)用該方療效確切，且患者復(fù)發(fā)率低。

2.2.3 脾胃濕熱證——清熱化濕，和胃消痞 齊見(jiàn)芬[37]在分析加味連樸飲對(duì)功能性消化不良餐后不適綜合征(脾胃濕熱證)臨床的有效性和安全性研究中得出，加味連樸飲治療PDS療效顯著，尤其在改善其中醫(yī)證候方面療效確切。溫佩儀等[38]觀察了加味連樸飲治療PDS臨床療效，結(jié)果顯示，該方可改善PDS飽脹不適、噯氣等癥狀。

2.2.4 脾胃虛寒(弱)證——溫中散寒、補(bǔ)益脾胃 李楊[39]探討了加味桂附理中湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療脾胃虛寒型功能性消化不良餐后不適綜合征的臨床應(yīng)用價(jià)值，中醫(yī)方藥聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可提高患者情緒、飲食和健康等方面質(zhì)量。謝旭善認(rèn)為脾胃虛弱患者運(yùn)化無(wú)力，易引起氣虛氣滯、氣虛食積、氣虛氣陷，故在補(bǔ)氣消食時(shí)，需行氣、升陷以兼顧其兼證。臨床常選用香砂六君湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散和理中湯等名方加減[40]。

2.2.5 寒熱錯(cuò)雜證——辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱 白嬋媛[41]通過(guò)運(yùn)用調(diào)脾除滿(mǎn)方治療功能性消化不良餐后不適綜合征，觀察調(diào)脾除滿(mǎn)方的臨床有效性及安全性，結(jié)果顯示，此法治療PDS較西藥更具優(yōu)越性。張麗[42]用半夏瀉心湯加減治療餐后不適綜合征寒熱錯(cuò)雜證型，結(jié)果顯示，半夏瀉心湯加減治療PDS有效率極高，且治療組對(duì)改善腹?jié)M腸鳴、大便稀溏均有效果。

2.3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)治療FD除口服中藥外，還包括一些外治法，如穴位貼敷、針刺、艾灸、推拿、拔罐、耳穴貼壓、穴位注射、燙熨、足浴等，均可取得較好效果。徐湘江采用肉桂、丁香、草豆蔻、花椒、烏藥等藥物臍部貼敷法治療FD，臨床效果顯著[43]。張禹等[44]運(yùn)用頭針聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)針刺法治療肝郁脾虛型功能性消化不良，在改善精神情緒方面療效尤為顯著。金恒等[45]研究了艾灸足三里穴對(duì)功能性消化不良模型大鼠腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，艾灸足三里穴可以改善功能消化不良相關(guān)癥狀。谷悅[46]采用腹部推拿治療FD，治療效果最佳。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來(lái)，將中藥與促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜等藥物聯(lián)合使用，治療FD的效果顯著，廣受好評(píng)。中西醫(yī)結(jié)合治療FD日益成為一種趨勢(shì)。

黃曦亮等[47]比較了莫沙必利聯(lián)合米曲菌胰酶片治療FD與莫沙必利、米曲菌胰酶片聯(lián)合柴胡疏肝散治療FD的臨床療效，結(jié)果顯示，中藥方劑聯(lián)合西藥較之單一的西藥或中藥能發(fā)揮更好的療效。代朋許[48]觀察了順中湯聯(lián)合莫沙必利治療FD的療效，結(jié)果顯示，該療法治療FD效果較好。梁君蓉等[49]用胃蘇顆粒聯(lián)合多潘立酮治療肝胃不和型功能性消化不良，結(jié)果顯示，中西醫(yī)聯(lián)合用藥有效率明顯高于西藥組。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，工作壓力陡增，人們往往會(huì)忽視健康的飲食習(xí)慣，致使FD的患病率高居不下，且有逐年增加的趨勢(shì)。PDS(痞滿(mǎn))作為FD最常見(jiàn)的一個(gè)亞型，古往今來(lái)，無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)均不乏對(duì)它的研究。其發(fā)病機(jī)制尚未有明確的定論，中醫(yī)從五臟、六淫等方面出發(fā)，認(rèn)為其病位在脾胃，病機(jī)關(guān)鍵為脾胃健運(yùn)失司。西醫(yī)主要從生理、病理、解剖等角度出發(fā)，在此基礎(chǔ)上，提出了胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感度、幽門(mén)螺旋桿菌感染和精神心理因素等發(fā)病機(jī)制。這就決定了中西醫(yī)在治療上存在本質(zhì)的不同，西醫(yī)多對(duì)癥治療，促進(jìn)胃腸動(dòng)力、根除幽門(mén)螺旋桿菌兼顧精神心理療法。中醫(yī)則以整體觀念為中心，辨證施治，眾醫(yī)家結(jié)合經(jīng)方不斷創(chuàng)新，在治愈該病的同時(shí)更撫慰了心靈，符合治病必求于本的思想。運(yùn)用針刺、艾灸、推拿等外治法治療該病亦可取得良好的療效，但仍存在受試樣本量小、試驗(yàn)對(duì)象未能標(biāo)準(zhǔn)化、愈后隨訪率低等不足。因此，今后需更多地開(kāi)展機(jī)制研究，利用中醫(yī)、西醫(yī)兩者的優(yōu)勢(shì)，確定最佳診療方案。