姚美玉，邢 慧，左冬冬，楊新鳴

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期女性，其性纏綿難愈，嚴重者可誘發(fā)貧血、引起感染、影響生育，甚者導致癌變，嚴重危害女性的身心健康。隨著現(xiàn)代社會的迅速發(fā)展，女性扮演著多重角色，承受的壓力逐漸增大，此時女性具有特殊的生理、病理、心理的變化，患病概率愈發(fā)提高。因此，尋找有效的方法提前干預防治非常重要。近年來，“治未病”思想和中醫(yī)體質(zhì)學說的流行和發(fā)展，為崩漏的預防和治療提供了新的方法，通過“治未病”思想及體質(zhì)辨識、調(diào)理偏頗體質(zhì)，達到預防和治療疾病的目的。

1 “治未病”思想在崩漏疾病防治中的指導作用

1.1“治未病”思想的淵源與發(fā)展 “治未病”是中醫(yī)學理論中的一種重要的防病養(yǎng)生或早期治療思想[1]，《周易》云“水在火上，既濟，君子思患而預防之”，說明人要有未雨綢繆的見地?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”這就從一定程度上為“治未病”思想奠定了基礎(chǔ)?！端貑枴ご虩嵴摗吩唬骸案螣岵≌撸箢a先赤…病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！庇纱酥挝床∷枷氤醪叫纬?。此后，歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷探索創(chuàng)新，將這一思想逐漸豐富完善，《難經(jīng)》中曾提及“經(jīng)言上工治未病，中工治已病，何謂也?然:所謂治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先治脾”。而后又有葛洪提出“是以圣人消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前，不追于既逝之后?！盵2]這些思想理論在中醫(yī)學預防保健發(fā)展過程中占據(jù)著不可估量的重要作用，啟發(fā)了后世醫(yī)家預防、治療與疾病康復的新思潮。

1.2“治未病”思想的內(nèi)容及對崩漏防治的作用 正如藥王孫思邈所言“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”， 故中醫(yī)“治未病”思想包括未病先防、既病防變、瘥后防復三部分[3-4]。這三部分貫穿了“治未病”思想的始終，在疾病防治上發(fā)揮了重要的作用。

1.2.1未病先防 未病先防指的就是在疾病尚未發(fā)生之前，針對女性的偏頗易感體質(zhì)對崩漏進行早期干預，避免疾病發(fā)生，以“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”為要，培護正氣、強身健體、調(diào)神養(yǎng)性，提高抗病能力，防止病邪侵襲，做到防患于未然。正如《素問·陰陽應象大論》云：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半生半死也。”這就提示各醫(yī)家對于疾病的防治應從起初干預，防止病邪深入，醫(yī)之為晚。

1.2.2既病防變 既病防變是指人體發(fā)病早期及病情尚輕時，要盡早辨證施治，掌握疾病發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律，調(diào)治他臟，防止傳變。正如“今之人多見病勢已成，猶然隱諱，及至于不可為，則雖以扁鵲之神，亦云無奈之何，而醫(yī)非扁鵲，又將若之何哉”所言，崩漏有崩與漏之分，二者之間可相互轉(zhuǎn)化，如崩中日久，陰血虧虛，氣滯不暢而致血瘀，瘀阻脈絡(luò)，血不歸經(jīng)，則成漏下；漏下日久，氣虛不固，氣不統(tǒng)血，遂成崩中。若是能在疾病早期進行干預，以防由崩變漏、由漏致崩，做到“務(wù)必先安未受邪之地”，可防止疾病的發(fā)展與傳變。

1.2.3瘥后防復 疾病初愈，正氣未復，邪氣尚存，機體機能尚未恢復，若忽視了愈后調(diào)理，感受外邪，飲食不當或勞累過度，則有復發(fā)的可能，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到“熱病少愈，食肉則復，多食則遺”，故要加強病后調(diào)攝，正確防護以防止疾病反復。崩漏之后應調(diào)理脾胃，以化生氣血，疏肝解郁，以調(diào)暢氣機，補腎健脾，調(diào)補先后天之本，補需糾偏，防患于未然。

概而言之，“治未病”思想的提出不僅為行醫(yī)之人提供了更豐富的養(yǎng)生與疾病防治理論，同時也為所有人提供了中醫(yī)治養(yǎng)原則。

2 中醫(yī)體質(zhì)辨識在崩漏防治中的應用

2.1“中醫(yī)體質(zhì)學說”的起源與發(fā)展 中醫(yī)體質(zhì)學說將中醫(yī)理論作為基礎(chǔ)，從人類多種體質(zhì)特征入手，觀察不同體質(zhì)的生理、病理特點，以此來探析疾病的反應狀態(tài)、病變的類型及發(fā)展走勢，從而為醫(yī)者提供疾病預防和治療方法的一門學說[5]。中醫(yī)自古就對體質(zhì)學說有研究，古籍中記載最早開始論述體質(zhì)的是西漢時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]，由此揭開了中國醫(yī)學體質(zhì)研究的序幕?！鹅`樞·論痛》云：“筋骨之強弱……腠理之疏密，各不同，其于針石火炳之痛何如？腸胃之厚薄堅脆亦不等。”說明不同個體的體質(zhì)存在明顯的差異。《素問·逆調(diào)論篇》曰：“此人者質(zhì)壯，以秋冬奪于所用?！北砻黧w質(zhì)的形成與先天稟賦有一定關(guān)系。而《靈樞·陰陽二十五人》歸納出“木、火、土、金、水”五種類型的人及各自有著不同體型、秉性以及對疾病的易感性等[7]?！秲?nèi)經(jīng)》中并未明確用“體質(zhì)”一詞來命名，直到清代葉天士才在《臨證指南醫(yī)案》一書中首次明確提出“體質(zhì)”。

中醫(yī)體質(zhì)學說提出體質(zhì)可分、體病相關(guān)、體質(zhì)可調(diào)的特性[8]。體質(zhì)是可分的，以王琦教授為代表的中醫(yī)體質(zhì)學研究者，經(jīng)過多年對歷代醫(yī)家理論及現(xiàn)代社會人群所患疾病發(fā)展特點的研究分析、歸納總結(jié)，將中醫(yī)體質(zhì)劃分為9種基本分型[9]，分別是A型(平和質(zhì))、B型(氣虛質(zhì))、C型(陽虛質(zhì))、D型(陰虛質(zhì))、E型(痰濕質(zhì))、F型(濕熱質(zhì))、G型(血瘀質(zhì))、H型(氣郁質(zhì))和I型(特稟質(zhì))。體病相關(guān)即認為這些體質(zhì)類型可以在生理狀態(tài)下對不同的外界刺激做出有差異的反應，同時會存在適應上的差異，而機體內(nèi)部的發(fā)病因素決定了一些疾病獲得的易感性、傾向性以及疾病的癥類型[10]。體質(zhì)若是形成則變得相對穩(wěn)定，但這不意味著就是一成不變的，先天遺傳獲得雖然是體質(zhì)形成的重要因素，但體質(zhì)是可以經(jīng)調(diào)理干預而改變的。通過對偏頗易感體質(zhì)的調(diào)理，可早期預防疾病發(fā)生[11]。在此基礎(chǔ)上，王琦教授把辨體、辨病、辨證三者相結(jié)合，創(chuàng)建了“辨體-辨病-辨證診療模式”[12-14]，即在體質(zhì)、疾病、證候三者之間有著內(nèi)在聯(lián)系的前提下，將辨體論治作為核心基礎(chǔ)，把辨體、辨病、辨證三者密切結(jié)合綜合運用，該方法對全方位地了解疾病本質(zhì)、指導臨床有效診治有著不容忽視的作用。辨體-辨病-辨證相結(jié)合的診療思想能明顯提高診治疑難病、反復發(fā)作性疾病的療效[15-16]。

2.2女性的體質(zhì)特點 女性在人類發(fā)展史上一直都扮演著重要的角色，具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特殊的生理過程，而這些生理活動又以氣血為用。最早在《靈樞·五音五味篇》中就提出：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也?！彼未秼D人大全良方》也指出“婦人以血為本”的觀點。明代張景岳還提出：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣?！边@就說明女性生理活動不僅基于氣血，還易耗傷氣血，導致氣血虛弱，形成氣虛體質(zhì)。直至清代葉天士提出“女子以肝為先天”，肝主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，女性情緒易波動、焦慮、抑郁，七情內(nèi)傷則易導致氣機阻滯，形成氣郁體質(zhì)。氣為血之帥，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，易成血瘀體質(zhì)[17]。這些理論都從一定程度上反映出女子區(qū)別于男子獨特的體質(zhì)特點[18]。又因現(xiàn)代女性在社會生存與競爭中扮演更多角色，承擔更多壓力，體質(zhì)異常比例遠高于男性。所以，基于體質(zhì)辨識指導疾病的防治顯得尤為重要。

2.3中醫(yī)體質(zhì)辨識與崩漏的防治 《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸坝嗦勅酥?，有剛有柔，有強有弱，有短有長，有陰有陽?！闭f明體質(zhì)特點因人而異。就崩漏而言，因不同體質(zhì)類型易患不同的證型。崩漏發(fā)病是腎-天癸-沖任-胞宮軸的嚴重失調(diào)，多以虛、熱、瘀為主要病機，常見的病因病機有脾虛、腎虛、血熱和血瘀。通過分析不同體質(zhì)易患證型的病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治及預防治療，可有效改善患者癥狀[19]。

2.3.1脾虛證 素體脾虛，或勞倦思慮過度、飲食不節(jié)易損傷脾氣。脾虛氣不統(tǒng)血，甚則虛則下陷，沖任不固，不能調(diào)攝胞宮制約經(jīng)血，則發(fā)為崩漏?！秼D科玉尺》曾云：“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行?！逼⑻撟C見血色淡，質(zhì)清稀，面色白，神疲氣短，小腹空墜，四肢不溫，納呆便溏，可辨體質(zhì)為氣虛質(zhì)。脾為后天之本，氣血生化之源，故在疾病未發(fā)生時可補益脾氣，調(diào)補氣血，達到健脾固沖的效果[20]，需多食黃芪、黨參、白術(shù)等補氣藥；調(diào)暢情志，避免過度思慮勞累；飲食上不暴飲暴食，忌食生冷辛辣，宜食清淡又營養(yǎng)豐富的食物，藥食同源宜用山藥、芡實、蓮子等補脾類食物。治療上臨床多選用固本止崩湯、固沖湯、補中益氣湯等加減化裁。

2.3.2腎虛證 先天腎氣不足；或房勞多產(chǎn)損傷腎氣；或久病大病窮必及腎；或七七之年腎氣漸衰，天癸漸竭；腎氣虛則封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，子宮藏泄失常發(fā)為崩漏。若素體陽虛，命門火衰，久崩久漏，陰損及陽，陽不攝陰，封藏失職，不能制約經(jīng)血而成崩漏則為腎陽虛證；證見血色黯淡質(zhì)稀，肢冷畏寒，腰膝酸軟，小便清長可為陽虛質(zhì)。腎為先天之本，張景岳認為崩漏“先損脾胃，次及沖任”最終“窮必及腎”，故及早滋補先天可在一定程度上延緩疾病發(fā)生。對于陽虛質(zhì)，可多食牛羊肉、黃豆、韭菜、茴香、山藥和花生等食物，平時注意加強鍛煉，生發(fā)陽氣，增強體質(zhì)，驅(qū)邪外出，可多配菟絲子、附子、桂枝、吳茱萸等溫陽藥物以補陽，臨床上多用右歸丸、腎氣丸等治療。素體腎陰虧虛，多產(chǎn)房勞耗傷真陰，陰虛失守，虛火動血，迫血妄行，子宮藏瀉無度，遂致崩漏，此為腎陰虛證；證見經(jīng)色鮮紅，質(zhì)稍稠，頭暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸軟可為陰虛質(zhì)。陰虛則易生熱，故在日常生活中注意滋陰，多食用枸杞、銀耳、木耳、牛奶等食物，同時多食用水果蔬菜，注意睡眠與休息，調(diào)節(jié)情緒?？煞弥?、麥冬、生地、鹿角膠、龜板膠等藥物提前干預，臨床多使用左歸丸加減化裁來滋陰。

2.3.3血熱證 素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱；或七情內(nèi)傷，肝郁化熱；或內(nèi)蘊濕熱之邪，熱傷沖任，迫血妄行，發(fā)為崩漏。此證分為實熱證和虛熱證，從辨體質(zhì)上可與濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)對應。

濕熱質(zhì)人群調(diào)理主要在于祛濕，體現(xiàn)在四肢沉重、大便黏膩不爽、帶下量多、陰部瘙癢等方面，濕久化熱，則影響月經(jīng)，故飲食反而以清淡、利濕為主，如赤小豆、薏苡仁、冬瓜等；工作、運動時避免在潮濕、高溫的環(huán)境久待；可采用拔火罐、刮痧等理療方法祛濕除熱；或用藥選擇澤瀉、丹皮、梔子、土茯苓等祛濕清熱藥，臨床上多用龍膽瀉肝湯來祛除濕熱。

氣郁質(zhì)人群多因肝失疏泄、氣機不暢所致，正所謂“氣有余便是火”，氣郁日久則生熱邪。這類體質(zhì)的女性平素多憂郁脆弱、敏感多疑，故在調(diào)理上要以疏肝理氣、舒緩情緒為主。多吃疏肝解郁的食物，如陳皮、佛手、合歡花代茶飲；要時常保持室內(nèi)通風、明亮、避免壓抑；多參加集體活動與人交流；進行戶外活動，如爬山、跳舞、打太極拳等；外治可選用足療、按摩等放松心情的項目。用藥則多用柴胡、香附、郁金、青皮、木香、川芎等行氣藥，臨床上多用逍遙丸、柴胡疏肝散等。

2.3.4血瘀證 多由七情內(nèi)傷，氣滯血瘀；或熱灼、寒凝、虛滯致瘀；或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈而合陰陽，內(nèi)生瘀血；或崩漏日久，離經(jīng)之血為瘀。瘀阻沖任、子宮，血不歸經(jīng)而妄行，遂成崩漏。證見經(jīng)色暗有血塊，舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點，可辨為血瘀質(zhì)。李明霞等[21]通過臨床研究對照發(fā)現(xiàn)，女性血瘀體質(zhì)的形成也與飲食偏嗜、睡眠、運動、孕產(chǎn)情況、情緒狀況有顯著相關(guān)性。這類人群在飲食上可常食山楂、桃仁、海帶、蘑菇、紅糖等活血化瘀的食物，可用玫瑰花、茉莉花泡水奏疏肝理氣活血的功效；保持樂觀情緒，培養(yǎng)興趣愛好，以防氣滯血瘀；適當運動鍛煉可助氣血運行，活血通絡(luò)；注意防寒保暖，保證睡眠。用藥則多見川芎、丹參、桃仁、紅花、雞血藤等，臨床多用少腹逐瘀湯[22]。也可用針灸取穴三陰交、膈俞、血海、太沖等活血化瘀。

綜上所述，在防治崩漏時要將“辨質(zhì)論證”和“辨證論治”結(jié)合[23]，通過辨識體質(zhì)入手，在疾病未發(fā)或初期時進行干預，療效事半功倍，臨床具有重要意義。

3 小 結(jié)

“治未病”思想作為中醫(yī)學理論的重要瑰寶，可通過改善女性偏頗體質(zhì)，調(diào)節(jié)飲食、情緒因素，注重勞逸結(jié)合，適當運動，使患者養(yǎng)成良好的生活習慣，從而增強體質(zhì)向正常體質(zhì)轉(zhuǎn)變，預防了崩漏疾病的發(fā)生?；谥嗅t(yī)體質(zhì)學說探討中醫(yī)體質(zhì)類型與崩漏的關(guān)系，通過體質(zhì)特征尋找發(fā)病規(guī)律進行早期干預，臨床上通過理論指導和治療崩漏患者，可減少復發(fā)機會。“治未病”思想和中醫(yī)體質(zhì)辨識為崩漏的防治提供了有效措施，具有重要的實踐意義，豐富了崩漏的治療思想，為其提供了有效思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。