金 娟,宮明佳,張麗娜,李志鴻

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,黑龍江 哈爾濱 150040；3. 牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

冠心病在中醫(yī)領(lǐng)域歸屬于“胸痹心痛”的范疇，病機(jī)以心腎陽(yáng)虛為本，以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁為標(biāo)[1]。我國(guó)心腦血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者達(dá)到1 100萬[2]。近年來，我國(guó)人口正在經(jīng)歷老齡化，冠心病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)增加。預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)冠心病患病人數(shù)將增長(zhǎng)至2 263萬[2]。根據(jù)《2017年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[3]，2016年農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率持續(xù)上升并高于城市水平,其中男性死亡率高于女性。目前，西醫(yī)治療以藥物治療為基礎(chǔ)，但長(zhǎng)期服用可能會(huì)引起不良反應(yīng)，如抗血小板聚集藥物可能引起惡心、腹痛、食欲下降等胃腸道癥狀，他汀類調(diào)脂藥可能會(huì)引起肝功能異常[4]。子午流注理論根據(jù)人體各臟腑氣血盛衰開闔的周期性，在治療冠心病及相關(guān)方面積累了很多經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的治療方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 子午流注理論研究及冠心病發(fā)作的晝夜節(jié)律機(jī)制

1.1子午流注理論研究 子午流注的理論思想最早來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]?！白游缌髯ⅰ卑ā白游纭焙汀傲髯ⅰ眱蓚€(gè)方面，子午用來表示時(shí)間，流注是指人體經(jīng)絡(luò)中氣血的運(yùn)行灌注，其理論是以“天人相應(yīng)”的整體觀為依據(jù)[6]，子午流注根據(jù)十二條經(jīng)脈在十二時(shí)辰中的盛衰規(guī)律，有序地聯(lián)系起來，又通過人體的五臟六腑與十二經(jīng)脈相配的關(guān)系，預(yù)測(cè)出臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血在某個(gè)時(shí)辰的盛或衰，從子時(shí)(23：00)開始,分別為子-膽經(jīng)、丑-肝經(jīng)、寅-肺經(jīng)、卯-大腸經(jīng)、辰-胃經(jīng)、巳-脾經(jīng)、午-心經(jīng)、未-小腸經(jīng)、申-膀胱經(jīng)、酉-腎經(jīng)、戌-心包經(jīng)、亥-三焦經(jīng)[7]。根據(jù)子午流注理論,選擇相應(yīng)臟腑經(jīng)脈氣血旺盛的最佳時(shí)間治療,此時(shí)因病施治能達(dá)到最好的效果。

1.2冠心病發(fā)作的晝夜節(jié)律機(jī)制 人體的晝夜節(jié)律是由兩種生物鐘驅(qū)動(dòng)的：中央時(shí)鐘位于下丘腦內(nèi)的視交叉上核(suprachiasmatic nucleus,SCN)，外周時(shí)鐘位于體內(nèi)幾乎所有的組織和器官系統(tǒng)中[8]。有研究表明，在人體內(nèi)，許多心血管功能，如內(nèi)皮細(xì)胞功能、血栓形成、血壓、心率和心肌收縮力等[9-11]，均由生物鐘調(diào)節(jié)。此外，急性心肌梗死、腦卒中、心律失常等不良心血管事件的發(fā)生也表現(xiàn)出晝夜節(jié)律性[11]。如曾浩煒等[12]針對(duì)急性心肌梗死(AMI)的晝夜節(jié)律的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，在一天24 h中，按每2 h或6 h劃分時(shí)，AMI共出現(xiàn)2個(gè)高峰期，分別在6:00—7：59、6:00—11:59時(shí)間段。Kumar等[13]一項(xiàng)研究顯示，缺血性AMI發(fā)病多見于清晨，AMI患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間遵循晝夜節(jié)律；當(dāng)血小板集聚增加和纖溶活性降低時(shí)，導(dǎo)致急性缺血性中風(fēng)和AMI患者的血栓事件，易發(fā)在早晨；血小板聚集的變化與血漿兒茶酚胺水平的變化有關(guān)，而血漿兒茶酚胺水平在清晨增加。當(dāng)輪班工作、睡眠障礙等導(dǎo)致晝夜節(jié)律擾亂時(shí)，會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，加劇心臟重構(gòu)并惡化預(yù)后，如生物鐘失調(diào)會(huì)提高24 h血壓水平和增加患者炎癥標(biāo)志物，包括白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子α[10]。

1.3冠心病發(fā)作的晝夜節(jié)律與子午流注理論的聯(lián)系 天地萬物無時(shí)不在變化著，人體生命活動(dòng)也相應(yīng)地運(yùn)動(dòng)著。如在一天之中，人的體溫升降、心率快慢、血壓高低、血糖含量、經(jīng)絡(luò)電位值測(cè)定等，都有不同程度改變。在冠心病發(fā)作的晝夜規(guī)律的相關(guān)研究中，發(fā)現(xiàn)冠心病日節(jié)律以子時(shí)(23:00—1:00)高發(fā)，月相節(jié)律以望月(13—18日)高發(fā)[14]，關(guān)于冠心病日節(jié)律的研究中，陳英等[15]觀察520例冠心病患者中發(fā)生各類室性心律失常的高峰時(shí)間點(diǎn)均在子時(shí)(23:00—1:00)，符合子午流注時(shí)辰規(guī)律。孫習(xí)錚等[16]研究150例胸痹患者發(fā)現(xiàn)在一天之中病情改變或發(fā)病加重的時(shí)間以子時(shí)(48%)和亥時(shí)(26%)最多,另外在卯時(shí)再次出現(xiàn)一次小高峰?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》云“朝則人氣始生，日中人氣長(zhǎng)，夕則人氣始衰，夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身”[17]，又有《素問·生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉[18]”，均說明人體陽(yáng)氣白天多趨向于表，夜晚多趨向于里，夜間子時(shí)陽(yáng)氣較弱，此時(shí)心經(jīng)陽(yáng)氣受損，冠心病易發(fā)作。潘曉彥等[19]對(duì)299例冠心病患者的死亡時(shí)間研究結(jié)果顯示, 冠心病患者死亡時(shí)間冬季集中在子時(shí)，夏季集中在午時(shí)，符合心經(jīng)氣血運(yùn)行盛衰規(guī)律。李夢(mèng)真等[20]總結(jié)了冠心病患者死亡時(shí)間節(jié)律，提出冠心病患者冬季病死率較高,多在夜半；夏季病死率偏低,多在日中，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于心病時(shí)間變化的闡述：“病在心,愈在長(zhǎng)夏;長(zhǎng)夏不愈,甚于冬……心病者,日中慧,夜半甚,平旦靜”一致，表明了冠心病發(fā)病時(shí)間及死亡時(shí)間多集中在子午時(shí)，為預(yù)防冠心病發(fā)生、發(fā)展及臨床診療提供了理論指導(dǎo)。

2 子午流注理論在冠心病治療中的應(yīng)用

2.1擇時(shí)中藥湯劑治療 午時(shí)即心經(jīng)當(dāng)令時(shí)間，也是人體氣血陰陽(yáng)交替轉(zhuǎn)換的一個(gè)臨界點(diǎn)。心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力器官，推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行到周身，維持各個(gè)臟腑組織器官的正常生理活動(dòng)，目前已經(jīng)有大量臨床實(shí)驗(yàn)證明基于子午流注理論擇時(shí)服用藥物取得了明顯治療效果。

張興等[21]結(jié)合《傷寒論》及子午流注，選用溫散心陽(yáng)的藥物于午時(shí)(11:00—13:00)服用來治療5：00—6：00發(fā)生的點(diǎn)多發(fā)胸痛，也取得了較好的療效。牟大鵬[22]采用擇時(shí)服藥方法治療夜間發(fā)作心絞痛 60 例患者時(shí)運(yùn)用午時(shí)給藥方法，治療后心絞痛癥狀明顯改善，兩者均說明了在心經(jīng)氣血最為旺盛之時(shí)辰(午時(shí))治療心系疾病有著其良好的臨床意義。李萍等[23]基于子午流注理論選擇氣陰兩虛型心悸120例患者于午時(shí)(11:00—13:00)，心包經(jīng)戊時(shí)(19：00—21：00)服用參脈飲治療，結(jié)果顯示，治療組心電圖、24小時(shí)Hottle早搏次數(shù)相比常規(guī)服藥治療均明顯減少，中醫(yī)癥候總有效率優(yōu)于常規(guī)治療，因此尋求臨床最佳干預(yù)時(shí)間服藥，以此指導(dǎo)臨床實(shí)踐，能夠提高患者療效。

2.2擇時(shí)針刺治療 擇時(shí)針刺是根據(jù)子午流注時(shí)辰規(guī)律推算臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的盛衰循行，而按時(shí)取穴的一種治療。針法的運(yùn)用在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有相應(yīng)的闡述，《素問·八正神明論》曰：“凡刺之法，必候日月星辰四時(shí)八正之氣，氣定乃刺之?！被颉跋戎罩疁兀轮撌?，以候氣之浮沉而調(diào)之于身，觀其立有驗(yàn)也。”[24]說明古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到運(yùn)用針刺之法，需觀察日月星辰盈虧消長(zhǎng)及四時(shí)八正之氣候變化，做到人與自然氣候相適應(yīng)以及順應(yīng)人身氣血流注的周期性。近年來，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期研究，發(fā)現(xiàn)子午流注針法在治療冠心病心絞痛方面具有其客觀的臨床療效。

尚韜[25]運(yùn)用子午流注納甲法治療62例冠心病心絞痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中，對(duì)照組30例給予中藥湯劑，觀察組32例在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用納甲法推算所開腧穴，主穴取神門、大陵、太沖、少府、太溪、間使，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，留針30 min，治療3個(gè)月后觀察2組患者中醫(yī)證候積分、心絞痛癥狀評(píng)分。結(jié)果顯示2組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組總有效率為96.88%，高于對(duì)照組的80.00%(P<0.05)。說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用子午流注納甲法能夠有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間，有利于改善患者預(yù)后。 楊穎[26]選取120例室性早搏伴失眠患者,對(duì)照組分別接受常規(guī)針刺、眼罩熱敷、常規(guī)針刺聯(lián)合眼罩熱敷等治療，治療組予子午流注納子法按時(shí)開穴(午時(shí))。治療后臨床療效、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、室性早搏次數(shù)治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，達(dá)到了改善睡眠質(zhì)量，緩解心慌、心悸癥狀,避免了抗心律失常藥、安眠藥的不良反應(yīng),患者更易于接受。王少峰[27]運(yùn)用子午流注納甲法逐日按時(shí)開穴聯(lián)合冠心病辨證取穴治療62例冠心病心絞痛患者，根據(jù)心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈等不同證型分別針刺不同的穴位，留針20 min，每日1次，治療4個(gè)療程(4周)后與口服復(fù)方氨氯地平阿托伐他汀鈣片的西藥治療組比較。結(jié)果表明中西方案治療組總有效率為95.16%，西藥治療組總有效率為66.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示運(yùn)用子午流注擇時(shí)針刺可明顯延長(zhǎng)心肌舒張期，減慢心率，從而增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟每搏排血量，改善心肌缺血缺氧，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，表明子午流注針法與心血管疾病存在顯著的內(nèi)在聯(lián)系，其中納甲法結(jié)合辨證取穴療法與單純藥物治療相比效果顯著，對(duì)于治療冠心病心絞痛有其臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.3擇時(shí)穴位貼敷治療 穴位貼敷療法具有針灸與中藥治療的雙重作用，一方面以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ),根據(jù)藥物的不同屬性,辨證用藥,在相應(yīng)的穴位上進(jìn)行貼敷,通過刺激穴位可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)理臟腑陰陽(yáng)，另一方面通過人體體表皮膚，由外向內(nèi)，滲入經(jīng)絡(luò)氣血，到達(dá)病所，發(fā)揮其藥理作用，提高療效[28]。目前，穴位貼敷療法已經(jīng)廣泛用于冠心病臨床治療中。

劉茜茜等[29]通過對(duì)48例陽(yáng)虛血瘀型冠心病患者實(shí)行子午流注擇時(shí)(午酉時(shí))給予穴位貼敷治療，每次3～5 min，每日3次，治療2個(gè)療程(28 d)。結(jié)果顯示血脂水平、心絞痛發(fā)作情況(頻率、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、心電圖)均優(yōu)于常規(guī)西藥治療,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示擇時(shí)穴位貼敷可顯著緩解冠心病患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。費(fèi)凱等[30]納入100例冠心病心絞痛患者，對(duì)照組在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上予穴位貼敷(午時(shí)除外)，治療組于午時(shí)進(jìn)行穴位貼敷，選取內(nèi)關(guān)、膻中、厥陰俞和心俞等穴位，療程共20 d。結(jié)果顯示治療后胸悶痛癥狀、臨床總有效率(對(duì)照組為66.00%，治療組為90.00%)、指標(biāo)(包括NO、Hcy、hs-CRP和NF-κB)水平，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，因此，子午流注擇時(shí)穴位貼敷能有效緩解心絞痛發(fā)作，降低冠心病危險(xiǎn)因素，且成本低、操作方便，為冠心病心絞痛治療提供可行性。穴位貼敷的時(shí)間多選在午時(shí)和酉時(shí)進(jìn)行治療，午酉時(shí)為心經(jīng)、腎經(jīng)所主之時(shí)，此時(shí)采用穴位貼敷，可通過對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激及人體對(duì)藥物的吸收，使藥物作用經(jīng)氣血循經(jīng)至心經(jīng)、腎經(jīng)，達(dá)到陰陽(yáng)氣血調(diào)和，正如清代名醫(yī)徐靈胎提出:“湯藥不足盡病，用膏藥貼之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入其腠理,通經(jīng)貫絡(luò),或提而出之,或攻而散之,較之服藥尤有力,此至妙之法”[31]。

2.4其他治療 五行音樂療法理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，運(yùn)用五行學(xué)說，將五音與五臟、情志之間聯(lián)系起來，即把五音配五臟，如當(dāng)過思、過憂過悲、過怒、過喜、驚恐過度時(shí)，影響脾、胃、肺、肝、心、腎等生理功能，可分別選取“宮、商、角、徵、羽”音來調(diào)整。目前臨床上將子午流注理論與五行音樂療法相結(jié)合治療焦慮癥、失眠等精神科疾病、消化系統(tǒng)疾病及疼痛類疾病等。如高靜等[32]通過對(duì)慢性心力衰竭(CHF)焦慮患者施行子午流注擇時(shí)五行音樂療法，讓患者于午時(shí)(11:00—13:00)聆聽徵調(diào)式陽(yáng)韻曲目,于酉時(shí)(17:00—19:00)聆聽羽調(diào)式陽(yáng)韻樂曲，共治療4周。研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組PSQI、Flinders疲勞量表(FFS)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，擇時(shí)五音療法可有效減輕患者日間疲勞嚴(yán)重程度，提高CHF焦慮患者的睡眠質(zhì)量。于斯文等[33]將120例肝氣郁結(jié)型抑郁癥患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組60例予米氮平治療，治療組60例予針刺膻中、內(nèi)關(guān)、印堂等穴留針同時(shí)選取角調(diào)式音樂進(jìn)行治療，治療后HAMD抑郁量表和抗抑郁藥副反應(yīng)量表(SERS)評(píng)分治療組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。因此，運(yùn)用五音療法能夠舒緩患者身心，調(diào)節(jié)患者情緒，使人體達(dá)到氣血調(diào)和，陰平陽(yáng)秘。

3 子午流注理論治療冠心病的不足

子午流注理論注重時(shí)間條件，以自然界周期現(xiàn)象與人體氣血周流的盛衰情況相配合指導(dǎo)冠心病的治療，在臨床運(yùn)用中取得良好的療效。但研究中仍存在一些質(zhì)疑:宋愛利[34]認(rèn)為缺乏深入研究子午流注學(xué)說內(nèi)涵及合理性，子午流注針法在理論和實(shí)際應(yīng)用上仍存在一定紕繆，還有許多地方需要推敲，開穴方法和時(shí)間上存在概念混亂、方法繁多的問題，實(shí)驗(yàn)研究整體性不足，臨床研究缺少嚴(yán)謹(jǐn)性，很少有嚴(yán)格周密的科研設(shè)計(jì)等問題。劉春蘭等[35]通過分析相關(guān)病例研究報(bào)告,認(rèn)為科研設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn),樣本量較小，缺乏對(duì)治療機(jī)制的分析，很多文章未能用通俗易懂的語(yǔ)言表達(dá)子午流注理論精華，使得讀者對(duì)子午流注理論研究困惑不解。

4 小 結(jié)

隨著我國(guó)人口老齡化及人們生活方式的變化，冠心病成為中老年人常見的心血管疾病之一，根據(jù)2013年中國(guó)第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年冠心病患者患病率為27.8%，青年總體患病率達(dá)到10.2%[36]。90%以上的冠心病患者均有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈硬化性狹窄，隨著年齡的增長(zhǎng)病變程度加重，多支血管病變，呈現(xiàn)復(fù)雜、彌漫、鈣化性病變。由于藥物治療存在周期長(zhǎng)、見效慢、不良反應(yīng)較多等問題，需要更加有效且易為患者接受的輔助治療，以增強(qiáng)療效。子午流注理論根據(jù)人體十二經(jīng)脈氣血循行的盛衰變化選擇相應(yīng)的時(shí)間達(dá)到最佳的輔助干預(yù)效果，屬于古代中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)范疇。根據(jù)查閱大量文獻(xiàn)得知，目前已經(jīng)有相關(guān)學(xué)者運(yùn)用子午流注理論指導(dǎo)下進(jìn)行了較多臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，如擇時(shí)針刺、穴位貼敷等對(duì)冠心病預(yù)防及治療取得了一定的進(jìn)展，無不良反應(yīng)且療效顯著，具有長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)。另外，在冠心病的臨床防治工作中應(yīng)辨證因時(shí)施治，在中醫(yī)的預(yù)防原則中的治未病，包括未病先防和既病防變兩個(gè)方面，古代孫思邈在《千金藥方·論診侯》中曾提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病”的思想，因此運(yùn)用的子午流注臟腑經(jīng)絡(luò)氣血循行規(guī)律對(duì)人體進(jìn)行調(diào)養(yǎng)可以增強(qiáng)正氣以養(yǎng)生以及防止病邪發(fā)展傳變。但文獻(xiàn)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均為小樣本，較少考慮到個(gè)體體質(zhì)差異和冠心病中醫(yī)不同證型，并且一部分臨床設(shè)計(jì)存在不合理、選穴操作不規(guī)范等問題，故臨床研究的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果存在質(zhì)疑。因此，運(yùn)用子午流注理論治療冠心病有待于開展更多的高質(zhì)量、多中心、大樣本的科研研究，需要更加重視加強(qiáng)子午流注療法的理論機(jī)制研究，使其更具有應(yīng)用性和科學(xué)性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。