李盼盼，吳力群，張寧寧，徐方蔚，路 晨，陳宇航，張 葉

(1. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100071)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，雖沒有明顯的氣促或喘息等癥狀，但存在氣道高反應性[1]。CVA是慢性咳嗽的主要病因約占41.95%，近年其患病率呈上升趨勢，未經(jīng)治療的患者約30%可發(fā)展為典型哮喘[2-4]。歷代醫(yī)家多依據(jù)CVA臨床表現(xiàn)及特點將其歸為“哮咳”“頑咳”等范疇。CVA具有發(fā)病隱匿，病情易反復，纏綿難愈的臨床特點，與中醫(yī)伏邪的致病特點具有相通之處，故本文從伏風、伏痰論治CVA，現(xiàn)將其辨證思路及主要治法進行闡述，為中醫(yī)藥治療CVA開拓新思路和方法。

1 伏邪淵源

《說文解字》曰:“伏，司也。從人從犬?！北硎救谌松砼?，伺機而動，后引申為潛藏、隱匿之義。伏邪理論最早見于《素問·生氣通天論》其中記載：“是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必病溫。”在當季感受邪氣而未發(fā)病，邪氣潛伏于體內，流連不去，最終引發(fā)疾病。此為狹義的伏邪僅局限于外邪藏匿，待時而發(fā)。后世醫(yī)家在總結前人經(jīng)驗基礎上不斷引申發(fā)展伏邪理論，將伏而不發(fā)的內在因素也統(tǒng)歸于伏邪范疇，逐漸拓展為廣義伏邪。如王燕昌《王氏醫(yī)存》云:“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！鼻宕鷦⒓恕斗靶聲穂5]中提出：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪?！闭f明伏邪病因不單指六淫外感之邪，且包含痰、飲、瘀、郁、積等病理產(chǎn)物，伏邪發(fā)病形式不僅局限于感邪過后乃發(fā)，治不得法，正傷邪伏、遺邪復發(fā)也統(tǒng)屬于伏邪病機演變過程。值得注意的是先天稟賦的特稟體質也屬于伏邪范疇?？梢姺暗姆秶畯V，病機演變之復雜多變。

2 正虛邪伏，動態(tài)演變

《羊毛瘟論》言：“天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也。”世間萬物吸取天地之精華，伏邪之氣藏匿其中，為疾病發(fā)生的本源。《素問·通評虛實論》云“至虛之處，乃容邪之所?！闭龤馓澨?，邪氣得以留伏，正虛是邪伏的基礎?！鹅`樞·賊風》指出“邪留而未發(fā)……藏于血肉之中、分肉之間”，“其視之不見，聽而不聞，故似鬼神”。伏邪潛藏于機體四肢百骸、臟腑經(jīng)絡之間，難以察覺，未發(fā)病時不易判斷病邪性質而辨證施治，即“伏則無機可循”。但伏邪藏匿于機體之內，并非伏而不動，而是一個動態(tài)演變的過程。正如《靈樞·百病始生》曰：“虛邪之中人，始于皮膚……留而不去，傳舍于絡脈、經(jīng)、輸、伏沖之脈?！薄夺t(yī)門棒喝》云：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪?！苯沂痉翱呻S著時間推移及機體內環(huán)境的變化而發(fā)生傳變與積聚，其傳變由表及里，由淺入深，其積聚由少成多，由量變到質變的動態(tài)演變過程。伏邪藏匿于體內，具有動態(tài)時空，自我積聚的演變過程[6]。《醫(yī)學衷中參西錄》中提到“伏氣皆伏于三焦脂膜之中，與手足諸經(jīng)皆有貫通之路，其當春陽化熱而萌動，恒視臟腑虛弱之處以為趨向”。體現(xiàn)正虛是邪伏的基礎，正氣的盛衰影響著邪氣的藏匿、發(fā)病和消散。正氣盛則邪氣被扼，伏而不發(fā)，正氣衰則邪氣破扼而出，待時而發(fā)。綜上可見，伏邪隱藏蟄伏于體內，具有動態(tài)演變和自我積聚的特征，蓄勢待發(fā)，正氣強弱影響疾病轉歸。CVA起病隱匿，咳嗽反復發(fā)作，持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年，遷延難愈，與伏邪致病特點具有相通之處。

3 肺脾氣虛，風痰內伏，賊風引動

CVA患兒過敏體質居多，多伴有過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、蕁麻疹等過敏性疾病，嬰兒時期濕疹明顯，且該病具有家族遺傳傾向性。小兒過敏體質多稟賦于父母，由生殖之精遺傳而來。正如《靈樞》曰:“人之始生，以母為基，以父為楯?！薄队卓瓢l(fā)揮》亦謂“子與父母一體而分”“男女交媾，精氣凝結，毒亦附焉”。 汪老指出特稟質小兒先天伏風內潛，易發(fā)風證[7]，由此可見CVA患兒體內先天可稟賦伏風。CVA患兒伏風內潛，不僅稟賦于父母，來源先天，亦可由外風內潛。小兒肺脾腎常不足，肺虛衛(wèi)外不固，脾虛土不生金，腎虛難以納氣，風為陽邪，百病之長，首先犯肺，常兼他邪侵犯肺金，若正氣虧虛難以及時驅風外出，日久又進一步耗損正氣，正虛邪戀，纏綿難愈，化為伏風，藏匿體內。CVA咳嗽的特點為刺激性的嗆咳，突發(fā)突止，取類比象，類似于風邪中風盛攣急，善行而數(shù)變的特征。伏風藏匿體內，驅之不散，息之不盡，伺機而動，易使病情纏綿反復，遷延難愈。

《曹仁伯醫(yī)案·哮喘》曰：“痰飲內留，最為咳嗽之蒂；老痰內伏，又為哮喘之根。”CVA以咳嗽為主要臨床癥狀，伏痰為其潛在的病理因素。《幼幼集成·咳嗽證治》曰：“初傷于肺，繼動脾濕也?！毙褐申幹申?，臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑，成而未全，全而未壯，尤其“肺常不足”“脾常虛”的生理特征明顯。肺脾易為外邪、飲食所傷，肺失宣肅，脾失健運，釀濕生痰，貯肺作咳。五行中脾屬土，肺屬金，二者為母子關系。脾氣散精，上歸于肺，母病及子，脾失運化影響肺的宣降；久咳易損傷肺氣，子盜母氣，肺氣損傷使脾氣愈發(fā)虛弱，兩臟之間相互影響，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰分為有形之痰和無形之痰，可潛伏于體內，隨風而動，流竄全身，無處不在。CVA早期伏痰隱匿于體內，多為氣機阻滯的無形之痰，臨床主要以刺激性的干咳為主。CVA病情反復發(fā)作，正邪交爭，損傷肺脾之氣，肺虛衛(wèi)外不固，外邪易襲，宣降失司，脾虛水濕凝聚，日久成痰，且氣血生化乏源，正氣匱乏。藏匿于體內的伏痰，隨著時間的遷延和機體正邪交爭的消耗會發(fā)生動態(tài)改變，自我積聚，無形之痰可逐漸向有形之痰轉變，部分患兒臨床可見咳痰癥狀，由此可見CVA病情演變與伏邪特征相通。伏痰藏匿機體，可流竄全身，外達經(jīng)絡，肌膚，筋骨，內合臟腑各處，無處不在，變幻多端。伏痰纏戀機體日久，消耗人體正氣，強弱性質隨著人體內環(huán)境及正氣的盛衰發(fā)生轉變。

伏風、伏痰潛伏CVA患兒體內，相互影響，伏風可化燥傷陰，煉液成痰，痰隨風動，風裹痰移，相互搏結，阻于氣道。《活幼心書·咳嗽》云：“有風生痰，痰實不化，因循日久，結為頑塊，圓如豆粒，遂成痰母，故痰母發(fā)動，而風隨之，風痰漸緊，氣促而喘，乃成痼疾?！盋VA患兒接觸過敏源、遇冷空氣、大哭大笑、劇烈運動后均會出現(xiàn)咳嗽發(fā)作或加重，這些對于常人無礙的外風、特殊氣味和食物、花粉、運動、皮毛等均可歸為“賊風”的范疇。外風因其獨特的性質在各類賊風之中最易引動伏邪。CVA患兒伏風、伏痰內藏，賊風來犯，同氣相求，諸邪相合，肺失清肅，肺氣上逆，阻于氣道，氣道痙攣，發(fā)為咳嗽。

4 扶正祛邪，健脾理氣，祛風化痰

基于CVA的肺脾氣虛、風痰內伏、賊風引動的主要病機，遂采用扶正祛邪、健脾理氣、祛風化痰的治法?！夺t(yī)宗必讀》言“正氣不足，后邪氣踞也”，《溫病條辨》記載“冬傷于寒則病溫，惟藏精者足以避之”，由此可見正氣虛衰與伏邪致病關系密切，故在治療伏邪為患的疾病時應注意補益正氣，補虛扶正，正盛驅邪，體現(xiàn)“治未病”的思想?！缎核幾C直訣·五臟證治》提出：“脾主困……脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生。”小兒先天肺常不足，脾常虛，脾胃壯實，體內無疾病之擾，一旦脾胃虛弱，各種疾病蜂擁而至。《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》曰：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽。”《醫(yī)宗必讀》記載“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，又言“脾復健運之常，而痰自化矣”。脾胃為后天之本，水谷精微、氣血生化之源。脾胃的強弱決定元氣的盛衰，扶正氣以祛除伏邪，遂伏邪的驅除應注重固護脾胃，采用健脾之法驅除內生之伏痰，杜絕生痰之源。導師吳教授選用《景岳全書·新方八陣》[8]中六安煎化裁加減，藥物組成為陳皮、半夏、茯苓、甘草、苦杏仁、白芥子、生姜，原方主治風寒咳嗽及非風初感、痰滯氣逆等證，結合小兒生理病理特點，摒辛溫散寒之品生姜，加清肺化痰之藥海浮石、瓜蔞、膽南星，化裁為加味六安煎。半夏、陳皮、茯苓可健脾、燥濕、化痰，杜生痰之源。脾氣健，氣血生化有源，鼓舞正氣，抵御外邪，同時可使伏痰化生乏源，一舉兩得?！兜は姆āぬ凳分杏性啤吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”。闡明氣順則痰消，氣行則痰散。杏仁、白芥子、萊菔子既有調暢氣機利于痰液消散之功，又有豁痰止咳專治伏邪之效，且萊菔子兼有消食之功?！队卓埔浴费浴绑w屬純陽，所患熱病最多”“易虛易實，易寒易熱”。小兒體稟純陽，發(fā)病容易，傳變迅速，外感之邪易從陽化熱，內伏之邪易郁久化火，所患疾病性質屬熱者居多。然而大苦大寒之品易傷人體陽氣，清化熱痰之藥不可大苦、大寒，恐傷小兒脾胃之氣，選用海浮石、瓜蔞、膽南星清肺化痰，軟堅散結。伏風內潛肺絡，日久根深，以致痙攣性咳嗽，突發(fā)突止，病程遷延難愈，尋常草木之祛風藥難以觸及，需加蟲類藥物如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等搜風通絡之品引伏邪外出。賊風引動伏邪，外風居多，CVA患兒發(fā)作初期可伴有表證，如流涕、鼻塞、咽痛等癥，可酌加祛風解表宣肺之藥如炙麻黃、荊芥、防風、桔梗等。伏邪日久化燥傷陰，出現(xiàn)咽干、咽癢癥狀，予石斛、麥冬、款冬花以清肺養(yǎng)陰潤燥，射干、蟬蛻，祛風利咽。咳嗽日久，久病氣虛，鼓動無力，瘀血內生，予地龍、桃仁祛風止咳通絡化瘀。諸藥合用，共奏扶正祛邪、健脾理氣、祛風化痰之效。健脾氣以實肺衛(wèi)，衛(wèi)強御邪，正盛驅邪，運脾化痰祛風以絕伏痰化生之源，痰凈則肺氣宣暢，咳自止。體現(xiàn)扶正化痰祛風、肺脾同治、治病求本的基本思想。

5 驗案舉隅

患兒，女，5歲11個月，2019年7月21日就診。主因反復咳嗽半年余加重3 d?；純喊肽昵俺霈F(xiàn)咳嗽、咳痰，予阿奇霉素、頭孢克肟干混懸劑、小兒肺熱咳喘口服液、孟魯司特鈉咀嚼片等藥物口服，癥狀未見明顯好轉。后服用復方福爾可定口服液、易坦靜，咳嗽、咳痰癥狀稍有減輕，但停藥后仍時輕時重，反復發(fā)作。予中藥(具體藥物不詳)調服2周，效欠佳。2周前于當?shù)蒯t(yī)院拍胸片提示無明顯異常。3 d前受涼后咳嗽、咳痰加重，為求進一步診治，遂來北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院兒科門診就診。刻下癥：陣發(fā)性咳嗽，晨起、睡前咳甚，活動后咳嗽劇烈，有痰，痰質黏難咳，咽癢，咽痛，鼻塞，流涕，無發(fā)熱，無喘息，食欲欠佳，夜眠可，二便調?；純杭韧羞^敏性鼻炎病史，季節(jié)性發(fā)作，未規(guī)范治療。父母均患有過敏性鼻炎。查體:面色少華，倦怠乏力，咽部充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心(-)，腹(-)。舌質紅，苔薄黃，脈浮滑。輔助檢查：肺通氣和容量功能未見異常，過敏原檢測牛奶、雞蛋過敏。FeNO 14 ppb,CaNO 13.2 ppb。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽，CVA，變異性鼻炎；中醫(yī)診斷：咳嗽，鼻鼽，風熱犯肺，肺失宣肅。治宜祛風解表，健脾化痰。予六安煎加減，處方：半夏6 g、茯苓10 g、橘紅10 g、萊菔子10 g、瓜蔞10 g、桑白皮10 g、前胡10 g、炙紫菀10 g、牛蒡子10 g、僵蠶6 g、蟬蛻5 g、炙麻黃5 g、苦杏仁6 g、荊芥10 g、防風10 g、辛夷10 g、白芷10 g、炙甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。2019年7月28日二診：患兒咳嗽、咳痰癥狀較前好轉，晨起、睡前及運動后咳嗽明顯，自覺咽部有痰，鼻塞、流涕癥狀明顯減輕，無咽痛，納眠可，二便調。查體:面色少華，倦怠乏力，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，心肺聽診無異常，舌質淡，苔薄白，脈滑。辨證為肺脾氣虛，風痰犯肺，治以補肺健脾、祛風化痰，守上方去炙麻黃、牛蒡子、荊芥、防風，加黃芪10 g、白術10 g、太子參10 g、地龍5 g、全蝎3 g。繼服7劑，以鞏固療效。調護：囑患兒日常應多注重調護，平素強身健體，增強正氣，改善體質，少食肥甘厚味，以免滋膩礙脾，主動規(guī)避已知過敏原，以防賊風來犯。

[按] 患兒素稟過敏體質，對牛奶、雞蛋過敏，既往有過敏性鼻炎病史及家族史，此次咳嗽反復發(fā)作，纏綿難愈，以陣發(fā)性咳嗽為主，晨起、睡前咳嗽明顯，運動后咳嗽加重，結合肺功能及胸部X射線結果，西醫(yī)診斷為CVA。中醫(yī)病機分析患兒為特稟質，先天伏風內潛，肺臟嬌嫩，易損難耐，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，易為乳食、生冷所傷，脾失健運，升降失司，聚濕為痰，伏痰潛藏體內，上貯于肺，積少成多，伺機而動，外邪引動，肺失清肅，上逆為咳。近日外感風寒，賊風復引伏邪，咳嗽、咳痰加重，鼻塞，流涕，兼有表證，咽痛，舌質紅，苔薄黃，提示表征逐漸入里化熱。辨證為風熱犯肺，肺失宣肅，選用六安煎加減，加炙麻黃與苦杏仁相合宣降肺氣；桑白皮主歸肺經(jīng)，甘寒以清瀉肺熱；牛蒡子清熱化痰利咽；辛夷、白芷宣竅祛風；防風、荊芥祛風解表；僵蠶、蟬蛻熄風解痙，緩解痙攣性陣咳、咽癢等癥狀。二診時患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，無鼻塞流涕，無咽痛，表邪已去，當去炙麻黃、荊芥、防風等辛溫解表之品，以防助陽化熱，加黃芪、太子參、炒白術益氣固表，健脾化痰，培本固源，祛除伏邪，患兒運動咳嗽明顯，伏風內潛，加地龍、全蝎等搜風通絡之品，息風止痙，引伏邪外出，體現(xiàn)了“急則治標，緩則治本”的原則。

6 小 結

CVA是慢性咳嗽最主要的病因，反復發(fā)作，遷延難愈，實屬頑疾。伏邪理論多應用于慢性反復發(fā)作的疾病，在臨床實踐中具有一定指導意義。伏邪具有藏匿、動態(tài)演變、外邪引動而發(fā)的致病特點，與CVA的發(fā)病特點相通。依據(jù)CVA的臨床特征，從伏風、伏痰探討CVA的主要病機為肺脾氣虛、風痰內伏、賊風引動。正虛是邪伏的基礎，CVA的治療注重補益患兒正氣，根據(jù)小兒生理病理學特征，從脾胃入手，肺脾同治，采用扶正祛邪、健脾理氣、祛風化痰之法。伏邪學說為臨床辨治CVA的提供一定的理論基礎，課題組將進一步對加味六安煎治療CVA的機制結合現(xiàn)代實驗技術和藥理學加以研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。