延小麗，李 婷，馬 赟，趙 卓，張亞楠，趙炳武，李 潔，陳志強(qiáng)

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050030)

不寧腿綜合征(RLS)是一種睡眠相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙，常表現(xiàn)為膝、踝關(guān)節(jié)間的小腿深部難以忍受的如蟲爬樣、針刺樣、瘙癢等不適感，不僅可發(fā)生在單側(cè)或雙側(cè)下肢，還可發(fā)生在上肢，強(qiáng)迫活動(dòng)后緩解甚至消失[1]。RLS的臨床診斷雖然不難，但是需要注意鑒別診斷合并癥(失眠、抑郁和焦慮癥、疼痛)，因?yàn)橹委熞钟艉褪叩哪承┧幬飼?huì)加重RLS的病情[2]。RLS分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中繼發(fā)于終末期腎病(ESRD)的稱為尿毒癥RLS，是繼發(fā)性RLS的主要類型之一，在ESRD人群中患病率達(dá)30%，該病癥狀白天不明顯，晚上加劇，導(dǎo)致睡眠障礙，使患者生活質(zhì)量下降、情緒受損、疲勞、認(rèn)知困難甚至無法參與白天的活動(dòng)，此外還會(huì)增加心血管事件和中風(fēng)的發(fā)生，提高ESRD患者的病死率[3-4]。目前尿毒癥RLS的病因病機(jī)仍未明確，尚無特異性治療藥物，尿毒癥RLS的治療已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)。近年來大量的臨床研究證實(shí)，中醫(yī)治療尿毒癥RLS可有效緩解患者的不適，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)就尿毒癥RLS的病因病機(jī)及中醫(yī)治療的相關(guān)進(jìn)展作一綜述。

1 病因病機(jī)

尿毒癥RLS的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，陸宗英等[5]總結(jié)了遺傳易感性、多巴胺功能異常、鐵缺乏或代謝異常、大中分子毒素蓄積[免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)]、周圍神經(jīng)病變、氧化應(yīng)激和炎癥、透析用水及透析液、低鎂血癥等因素與其發(fā)病的關(guān)系。此外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)皮層GMV的異常降低[6]、高堿性磷酸酶[7]、高鎂血癥[8]及高同型半胱氨酸血癥[9]也可能與其發(fā)病有關(guān)。目前，這些因素都存在于質(zhì)疑中，缺乏大樣本的研究，故其發(fā)病機(jī)制需要進(jìn)一步挖掘，從而為臨床的診治提供理論支持。

中醫(yī)多將尿毒癥RLS歸為“痹證”范疇，是指由于正虛衛(wèi)外不固，感受外邪痹阻肢體筋脈，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一類疾病。痹證最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》中，稱之為“痹”，《素問·痹論》中有:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，和而為痹”，《內(nèi)科摘要》所說“夜間少寐，足內(nèi)酸熱。若再良久不寐，腿內(nèi)亦然，且腿內(nèi)似有抽縮意，致兩腿左右頻移，輾轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐”，與尿毒癥RLS的癥狀最為相似。陳靜等[10]對(duì)王億平教授治療尿毒癥RLS經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了闡述，王教授認(rèn)為脾腎肝失調(diào)為本，濕熱瘀互結(jié)為標(biāo)，肝、脾、腎虧虛則精血化生不足，氣血乏源，四肢肌肉、筋脈失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)瘙癢、麻木感；外感風(fēng)寒侵襲內(nèi)里，入里化熱，不能外宣，加之臟腑虛衰，水液代謝失衡，濁邪留滯體內(nèi)，濕邪入侵機(jī)體，濕濁互結(jié)，郁而化熱，再者濁毒蘊(yùn)結(jié)日久，阻滯氣血運(yùn)行，損傷絡(luò)脈，易致血瘀，則有燒灼、疼痛感。侯小靜[11]認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制為陽氣虛衰、衛(wèi)外不固，導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪氣乘虛入體，加之本病病程冗長的特點(diǎn)，腎氣虧虛越久則陽氣也越虛，造成血運(yùn)不暢，肢體缺失溫養(yǎng)。蘭聰穎等[12]從虛、風(fēng)、寒、濕、瘀五個(gè)方面進(jìn)行了探討，認(rèn)為脾腎、氣血、陰液虧虛為本病的發(fā)病根本，由虛致濕邪內(nèi)停，瘀血阻滯及由虛招致的風(fēng)寒之邪的侵襲是本病發(fā)病的重要因素。筆者認(rèn)為，其病因病機(jī)雖尚未完全統(tǒng)一，但本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)得到廣泛認(rèn)可。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1古籍經(jīng)方加減 雖然古籍中并無本病的明確治療方案，但當(dāng)代眾多學(xué)者通過對(duì)經(jīng)方獨(dú)到的見解和病機(jī)的把握，在臨床中應(yīng)用經(jīng)方均取得了滿意的療效。趙妍莉等[13]將本病歸為“顫證”，在芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上加木瓜、薏苡仁各20 g治療本病，選取42例患者，對(duì)照組繼續(xù)原治療外加普拉克索，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以加味芍藥甘草湯，比較2組治療前后的不寧腿綜合征評(píng)分(RLSSG)、發(fā)作頻率及匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷調(diào)查(PSQI)，4周后發(fā)現(xiàn)2組評(píng)分及發(fā)作頻率均得到改善，但治療組更顯著，且現(xiàn)代研究表明芍藥甘草湯可以治療下肢腓腸肌痙攣。孫忠康[14]認(rèn)為氣血虧虛，氣行則血行，氣虛則血運(yùn)無力，血虛生風(fēng)、脈絡(luò)阻滯是本病的主要發(fā)病原因，在充分透析的基礎(chǔ)上予以補(bǔ)陽還五湯加減，達(dá)到益氣活血、舒筋通絡(luò)的功效，消除血液循環(huán)障礙和代謝產(chǎn)物堆積，抑制神經(jīng)末梢的興奮性，療效確切，治療組總有效率達(dá)83.3%，對(duì)照組為61.1%，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉麗等[15]認(rèn)為長期血液透析的患者，由于自身造血功能的減弱和透析過程中的失血，導(dǎo)致氣血兩虛，失于營養(yǎng)，以致精氣不暢。在對(duì)照組基礎(chǔ)上予患者薯蕷丸口服，以達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本同治的目的，結(jié)果治療組總有效率達(dá)90%，對(duì)照組為70%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肖敬玲等[16]以溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)血活血為治療大法，觀察當(dāng)歸芍藥散合干姜附子湯治療尿毒癥RLS的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散合干姜附子湯可以明顯改善患者的癥狀，減輕患者痛苦，使患者的睡眠及生活質(zhì)量均得到提升。劉張紅等[17]認(rèn)為本病的病機(jī)以血瘀為主，將血府逐瘀湯加味與加巴噴丁作對(duì)照，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯加味組可以更好地改善患者的臨床癥狀及睡眠質(zhì)量。王慧敏[18]認(rèn)為腎陽虛衰，風(fēng)寒濕外邪入侵，客于皮膚肌腠，陽氣閉郁于內(nèi)，血運(yùn)不暢，肢體失于溫養(yǎng)而致本病，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，常用干姜附子湯加減治療，并取得滿意療效。

2.2自擬經(jīng)驗(yàn)方 張慶宏[19]以益氣溫經(jīng)、和血通絡(luò)為治療原則，自擬益氣和血通絡(luò)方(白芍、黃芪、當(dāng)歸、桂枝、雞血藤、蜈蚣、生姜、大棗、全蝎)治療尿毒癥RLS患者54例，對(duì)照組予血液透析及對(duì)癥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以益氣合血通絡(luò)方，結(jié)果顯示觀察組總有效率為92.9%，對(duì)照組為69.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。夏艷等[20]以補(bǔ)脾益氣、益腎壯骨為治療大法，自擬益腎壯骨方(熟地黃、補(bǔ)骨脂、生牡蠣、杜仲、生龍骨、續(xù)斷等)治療尿毒癥RLS，起到調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡陰陽、健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)精填髓、益氣養(yǎng)血的作用，可以有效降低患者RLS嚴(yán)重程度評(píng)分，改善癥狀體征，減輕雙下肢不適感。韓磊[21]認(rèn)為脈管為氣血運(yùn)行的通道，長期接受血液透析會(huì)使其受傷，影響氣血運(yùn)行，加之患者衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，寒濕阻滯，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血壅塞阻滯，筋脈肌肉失養(yǎng)，從而誘發(fā)本病，濕邪久而化熱，上擾心神而致失眠，故以活血祛瘀、散寒除濕、養(yǎng)血安神為治療大法，自擬活血安神方(黃芪、桂枝、赤芍、雞血藤、伸筋草、路路通、酸棗仁、夜交藤等)治療尿毒癥RLS，對(duì)照組予基礎(chǔ)治療+蔗糖鐵，觀察組在蔗糖鐵基礎(chǔ)上+自擬活血安神方，治療后觀察組總有效率為88.9%，高于對(duì)照組的69.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3中成藥 中成藥是以中藥為原材料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，將規(guī)定的處方加工成各種劑型的中藥制品，因其有著服用方便的特點(diǎn)而受歡迎。王靜等[22]認(rèn)為腎陽虧損，久病陽損及陰，腎病及肝，肝腎陰虛，陰虛風(fēng)動(dòng)，導(dǎo)致本病，故在治療時(shí)以滋補(bǔ)肝腎、平肝熄風(fēng)為主，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用百樂眠膠囊治療血液透析患者的RLS，發(fā)現(xiàn)百樂眠膠囊可以明顯減輕患者的RLS癥狀，改善患者的睡眠質(zhì)量，從而提高了生活質(zhì)量。健脾生血顆粒是在“四君子湯”和“參苓白術(shù)散”的基礎(chǔ)上制成的，以益氣生血為主要功效的中成藥，涂小剛[23]觀察其對(duì)維持性血液透析并發(fā)RLS患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)其不僅減輕了患者RLS的癥狀，還提高了血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及血紅蛋白的水平，且安全無不良反應(yīng)。

3 中醫(yī)外治法

3.1針灸治療 針刺治病是通過針灸來刺激體表經(jīng)絡(luò)腧穴，調(diào)節(jié)人體的臟腑氣血功能，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。陳建等[24]認(rèn)為尿毒癥RLS是由外感邪氣，內(nèi)傷積損，導(dǎo)致心、肝、脾、腎受損，外在表現(xiàn)為筋脈淤阻，四肢失于濡養(yǎng)。治療時(shí)從心、肝、脾、腎及經(jīng)絡(luò)論治，在臟腑辨證的同時(shí)還注重奇經(jīng)八脈中二維、二蹺的辨證，選取了三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、金門、筑賓、申脈、照海穴，諸穴合用，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理陰陽平衡的效果，且在臨床中應(yīng)用這一理論取得了滿意的療效。毛君來[25]選取足三里、手三里、委中、三陰交、陽陵泉、合谷、承山穴治療尿毒癥RLS，納入24例患者，隨機(jī)分為血液透析組、血液透析濾過組和血液透析濾過+針刺組，結(jié)果顯示，血液透析濾過+針刺組的RLS評(píng)分及iPTH、β2-MG的下降顯著優(yōu)于前兩組(P<0.05)。高云等[26]選取督脈上大椎至腰俞穴段，隔生姜泥和督灸粉(肉桂、川芎、菟絲子)進(jìn)行艾灸，起到助陽益氣，散寒除濕，活血通絡(luò)的作用，愈顯率達(dá)58.8%，高于對(duì)照組的22.9%。

3.2足浴 足部與人體有著密切的聯(lián)系，中藥足浴是利用中藥配方熬成藥水來進(jìn)行足浴，藥物的有效成分借助熱力，滲透入皮膚，充分發(fā)揮藥效，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，從而達(dá)到調(diào)理身體機(jī)能、治療疾病的效果。謝艷玲[27]將本病歸為“痙病”范疇，以滋陰清熱、活血安神為治療大法，將由丹參、茯苓、白芍、牡蠣、龍骨、夜交藤、桑白皮、雞血藤、黃芪百合等藥物組成的通絡(luò)養(yǎng)神方制成熱足浴液，囑患者浸泡30 min，連續(xù)4周，治療后發(fā)現(xiàn)，患者的下肢麻木、脹痛等癥狀得到緩解，睡眠中驚醒的次數(shù)也較前減少，肯定了通絡(luò)養(yǎng)神方的臨床療效。李香茶等[28]認(rèn)為氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，熱擾心神為本病的主要病機(jī)，以養(yǎng)陰清熱、活血安神為主要治法，自擬活血安神方(紅花、桂枝、赤芍、艾葉、路路通、川芎、乳香、伸筋草、沒藥、透骨草)，并在此方基礎(chǔ)上隨癥加減應(yīng)用，神疲乏力明顯者加太子參、黃芪；睡眠障礙者加夜交藤、酸棗仁；陰虛火旺者加知母、黃芩、生地、黃連、百合，將藥物制成足浴液，借助藥力和熱力作用，使患者微微汗出，促進(jìn)體內(nèi)毒素的排出，減輕患者不適，降低了患者的PSQI評(píng)分，增加了血中鐵離子含量。龔美富等[29]進(jìn)行自擬溫腎通絡(luò)方(忍冬藤、淫羊藿、艾葉各30 g，安痛藤、伸筋騰各20 g，桂枝、羌活各10 g)治療尿毒癥RLS的臨床觀察，分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予以針刺陽陵泉、承山、足三里、委中等穴，并推拿或按摩下肢，治療組予溫腎通絡(luò)方足浴，1個(gè)月后治療組有效率為86.67%，對(duì)照組有效率為73.33%。

3.3按摩 按摩是指通過對(duì)身體各部位施以一定的按摩手法，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，調(diào)整臟腑功能，治療疾病的目的。Nasiri等[30]發(fā)現(xiàn)在血液透析期間，在患肢上涂10 mL橄欖油，并對(duì)足底至膝蓋以下部位施以按摩手法，時(shí)間為5 min，可以顯著減輕尿毒癥RLS的嚴(yán)重程度。耿志英等[31]對(duì)雙側(cè)的膝陽關(guān)、犢鼻、三陰交、足三里、陽陵泉、陰陵泉、承山、委中進(jìn)行穴位按摩，達(dá)到滋腎養(yǎng)肝、活血通絡(luò)的目的，減輕血液透析患者的RLS癥狀，有效率達(dá)93.33%。王和平等[32]發(fā)現(xiàn)對(duì)陽陵泉、足三里、委中、陰陵泉、絕骨穴施以指尖點(diǎn)穴療法(揉、捏、點(diǎn)、按、拍)，可以緩解患者的腿部不適，減少并發(fā)癥，將患者滿意度由33.3%提高至66.7%。

3.4穴位貼敷 穴位貼敷是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，將相應(yīng)的中藥直接貼敷于穴位，利用透皮吸收的原理，達(dá)到防治疾病的效果。朱亞瑾等[33]認(rèn)為肝腎陰虛、氣血不足為透析患者并發(fā)RLS的基本病機(jī)，用陳醋調(diào)和吳茱萸粉至膏狀，貼敷于患者雙側(cè)涌泉穴；吳茱萸具有升陰降陽之功，且其氣味劇烈，有利于皮膚的吸收，增強(qiáng)對(duì)穴位的刺激，藥力與穴位的共同作用，達(dá)到良好的治療效果，臨床總有效率為87.5%，與對(duì)照組的62.5%相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃雯靜等[34]將腎衰方(大黃、黃連各7 g，山藥、澤瀉、熟地黃、牡丹皮、太子參、茯苓、丹參、紫蘇葉各15 g，黃芪20 g，山茱萸10 g)制成粉末，與姜汁調(diào)和，貼敷于足三里、三陰交、陽陵泉、腎俞、承山、血海，達(dá)到補(bǔ)益脾腎、清利濕毒、舒筋活絡(luò)的功效，有效率達(dá)88.0%，對(duì)照組為68.8%，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

4 綜合療法

呂勇等[35]將腹膜透析并發(fā)RLS歸為“痿證”，認(rèn)為其基本病機(jī)為脾胃虧虛，在“治痿獨(dú)取陽明”理論的指導(dǎo)下，重視調(diào)理脾胃功能，以健脾化濕、溫經(jīng)通絡(luò)為治療大法，制定了口服加味參苓白術(shù)散+晚睡前艾灸雙委中和承山穴+肉桂和附子粉貼敷于雙足三里、三陰交、涌泉穴的綜合治療方案，與口服鹽酸普拉克索作對(duì)照，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合治療方案組，除可明顯改善患者RLS癥狀及睡眠質(zhì)量外，還可以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫力，在抑制炎癥反應(yīng)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。劉萊萊等[36]巧用李東垣基于“陰火”理論創(chuàng)立的升陽散火湯和具有“陰由陽出”治療作用的“陽三針”，臨床治療中予以維持性血液透析并發(fā)RLS患者口服升陽散火湯，梅花針扣打腎俞、氣海、關(guān)元穴即“陽三針”，效果滿意。朱丹等[37]根據(jù)“腎主骨”的理論，以益腎補(bǔ)骨、活血安神為治療原則，予患者益腎補(bǔ)骨湯(茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、白芍、何首烏、黨參等)口服，配合由酸棗仁、艾葉、川芎、紅花制成的足浴液，睡前足浴20 min，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以調(diào)節(jié)患者的鈣磷代謝、骨代謝，從而減輕患者的RLS癥狀。吳愛純[38]以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、祛瘀止痙為治療原則，予患者自擬中藥足浴方(白芍、桂枝、當(dāng)歸、黃芪、雞血藤、紅花、伸筋草、熟地、艾葉、丹參、川芎、懷牛膝、甘草)進(jìn)行足浴，并對(duì)雙側(cè)的犢鼻、委中、陽陵泉、承山、太沖、涌泉、陰陵泉、三陰交、足三里穴進(jìn)行穴位按摩，以緩解疲勞及肌肉痙攣，加速下肢血液循環(huán)和毒素的排出，使患者的腿部不適及睡眠質(zhì)量，均得到改善。

5 結(jié)語及展望

近年來，隨著生活水平的提高，ESRD患者不斷增加，尿毒癥RLS也越來越受到大家的關(guān)注。在尿毒癥RLS的臨床治療中，中西醫(yī)均有著至關(guān)重要的作用。西醫(yī)以藥物治療、透析療法、腎移植為主，常用藥物包括多巴胺能藥物、苯二氮類藥物、抗癲癇類藥物、阿片類藥物以及維生素和鐵劑，雖能在短期內(nèi)減輕患者癥狀，其均具有一定的毒副作用，長期療效也有待研究；透析療法主要通過改變透析方式，增加透析充分性，但有研究顯示透析充分性與RLS無關(guān)[39]；腎移植可改善甚至消除RLS癥狀，但腎源缺乏，費(fèi)用較高，風(fēng)險(xiǎn)大，且移植后RLS的患病率仍能達(dá)到14.8%[40]。中醫(yī)的內(nèi)治法、外治法及綜合療法的效果均得到了臨床肯定，且經(jīng)濟(jì)簡便、無明顯不良反應(yīng)，但中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型較多，顯得并不規(guī)范；用藥復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)研究較少，其作用機(jī)制不明確，缺乏理論依據(jù)；臨床研究樣本量小，周期較短。所以還需要將中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究相結(jié)合，進(jìn)一步探索最優(yōu)治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。