王影，謝秋娟，郭繁

（1.解放軍第901醫(yī)院信息科，安徽 合肥 230031；2.解放軍第901醫(yī)院質(zhì)控科，安徽 合肥 230031）

病案管理貫穿于醫(yī)院整個(gè)運(yùn)營發(fā)展體系中，病案記錄著患者疾病表現(xiàn)、診療情況等重要信息。病案由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存、管理，病案保存形式包括紙質(zhì)版、電子文檔、醫(yī)學(xué)影像檢查膠片、病理切片等多種形式[1-3]?，F(xiàn)階段，信息化建設(shè)成為我國醫(yī)療改革重要研究話題，也是推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主要力量。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療體系中的不斷融入，信息技術(shù)助推醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)院病案管理上漏洞也日漸顯現(xiàn)出來[4-6]。如何加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)質(zhì)量以及完善病案管理風(fēng)險(xiǎn)防范體系，成為病案管理人員重點(diǎn)研究的問題，基于醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)以及風(fēng)險(xiǎn)防范的研究，應(yīng)從當(dāng)前醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)與風(fēng)險(xiǎn)防范現(xiàn)狀入手，尋找病案管理中存在的問題，針對(duì)性的尋找建設(shè)路徑。

1 醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)與風(fēng)險(xiǎn)防范現(xiàn)狀

1.1 信息化建設(shè)存在的問題

1.1.1 信息化病案管理體系殘缺 目前，隨著我國信息技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)已經(jīng)成熟的應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中。但是，信息化環(huán)境下，醫(yī)院病案管理一方面受信息技術(shù)的不斷沖擊，另一方面受傳統(tǒng)管理制度的制約，信息化病案管理體系一直處于殘缺狀態(tài)，等待完善的空間十分巨大。信息化管理體系的殘缺，使醫(yī)院病案管理的開展遭受制度上的束縛，信息化建設(shè)與傳統(tǒng)管理制度一定程度上相互牽制，導(dǎo)致醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)受阻。管理體系作為病案管理支撐，只有完善管理制度，建立建全符合信息化環(huán)境下病案管理需要的體系，才能保障病案管理工作的全面開展與順利實(shí)施[7]。

1.1.2 硬件缺失與管理模式陳舊 目前我國醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)最典型的問題為缺少足夠的硬件支持，以及管理人員專業(yè)水平不足[8]。醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)中硬件的缺失，主要表現(xiàn)為管理軟件的單一、管理設(shè)備的陳舊、管理設(shè)施上的缺乏。由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，病案信息化管理系統(tǒng)的開發(fā)方式很可能與其他系統(tǒng)存在差異，使其缺乏適應(yīng)性與開放性。系統(tǒng)間的交互也會(huì)因此受到影響。另外，軟件的開發(fā)過程很少有醫(yī)務(wù)人員參與，其應(yīng)用性難以達(dá)到最佳，嚴(yán)重限制了病案信息化管理的效果；管理模式上的陳舊，則集中體現(xiàn)為管理人員管理觀念的落后、管理模式單一、職責(zé)不明確等諸多方面。管理軟件與基礎(chǔ)設(shè)備的不足，嚴(yán)重阻礙信息化建設(shè)進(jìn)程，制約著信息化建設(shè)步伐。管理模式的陳舊導(dǎo)致病案整理時(shí)，出現(xiàn)各種工作上的疏漏，嚴(yán)重影響病案信息建設(shè)的發(fā)展。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)防范存在的問題

1.2.1 人為風(fēng)險(xiǎn)問題 病案是患者診治信息的原始憑證，也是治療過程的信息記載。從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，病案貫穿于患者與醫(yī)院全過程，是醫(yī)院與患者間互相信賴的客觀保障，因此，病案也是司法部門解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，以及患者轉(zhuǎn)院、出院、再就醫(yī)的重要參考體系。但是，就目前階段而言，我國多數(shù)醫(yī)院病案管理人員缺乏較強(qiáng)的責(zé)任意識(shí)，不能及時(shí)、全面地記錄與管理好患者的信息，患者資料的完整性得不到保障，為之后的再治療埋下了隱患。從病案管理風(fēng)險(xiǎn)防范的角度出發(fā)，屬于典型的人為風(fēng)險(xiǎn)問題。部分醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)水平不足，病案過于依賴紙質(zhì)化形式，缺少相對(duì)應(yīng)的電子檔案保存，病案管理過程中，信息丟失現(xiàn)象屢見不鮮[12-13]。病案信息的丟失，管理人員互相推卸責(zé)任，為患者帶來了嚴(yán)重影響，也極大地?fù)p壞了醫(yī)院的名聲。

1.2.2 客體風(fēng)險(xiǎn)問題 新形勢(shì)下，隨著信息技術(shù)在我國醫(yī)療領(lǐng)域中的融入，智能化、信息化病案管理已經(jīng)初見成效。但是，信息技術(shù)與病案管理不斷的融合過程中，諸多客觀上風(fēng)險(xiǎn)問題也逐漸的顯露出來。典型的現(xiàn)象就是信息化病案管理系統(tǒng)功能單一、安全技術(shù)落后、管理板塊僵硬等等問題。信息化環(huán)境下，醫(yī)院為了做到檔案的透明化、立體化，而相應(yīng)的安全系統(tǒng)建設(shè)跟不上信息化管理步伐，導(dǎo)致病案極易遭受非法代碼或網(wǎng)絡(luò)病毒的侵入，從而增加了病案管理的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，信息化病案管理已經(jīng)成為常態(tài)，但是很多醫(yī)院在信息化病案管理過程中缺少風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的細(xì)分，病案信息缺少加密處理，極易遭受不法分子的惡意篡改，增加了病案管理的風(fēng)險(xiǎn)程度。

2 醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)完善路徑

2.1 規(guī)范信息化病案管理體系 信息化管理體系是支撐病案管理開展堅(jiān)實(shí)有力的護(hù)盾，只有規(guī)范信息化管理體系，完善信息化病案管理制度，才能從根本上提升病案管理信息化建設(shè)質(zhì)量[9]。

2.1.1 完善管理體系 醫(yī)院應(yīng)結(jié)合病案管理信息化建設(shè)狀況，重新審視當(dāng)下病案管理?xiàng)l例，總結(jié)出檔案管理過程中存在的諸多問題，針對(duì)問題調(diào)整管理人員守則，科學(xué)、合理的重新規(guī)劃病案管理流程，使其更加符合信息化建設(shè)的需要。管理體系的重鑄，應(yīng)該突出信息化病案管理重點(diǎn)、難點(diǎn)，創(chuàng)建責(zé)任制，完善保密制，對(duì)管理責(zé)任進(jìn)行詳細(xì)梳理。通過相關(guān)管理體系的完善，為病案管理人員提供牢固的信息化體系支撐，保證病案管理開展井然有序，避免職能交叉、混亂現(xiàn)象，從而推動(dòng)病案管理信息化建設(shè)。

2.1.2 管理流程的優(yōu)化 醫(yī)院還應(yīng)將信息化管理體系的創(chuàng)建落實(shí)到具體工作流程中，從規(guī)范收集患者信息、細(xì)分加工登記、科學(xué)的病案保存入手，完善整個(gè)病案管理流程。首先，患者信息收集方面，醫(yī)院要對(duì)患者姓名、性別、年齡等基本資料進(jìn)行統(tǒng)一收集，建立起相對(duì)應(yīng)的首字母索引。其次，醫(yī)院要將醫(yī)生原始資料轉(zhuǎn)化為有效的電子信息，病案管理人員對(duì)其細(xì)致加工，實(shí)時(shí)錄入到信息化管理系統(tǒng)中，例如將診斷記錄采用ICD-10 編碼，將手術(shù)操作按照ICD-9-CM-3 進(jìn)行編碼等。最后，對(duì)病案進(jìn)行完善保存，采用單一編號(hào)+尾號(hào)排列+顏色編碼+條形碼保管病案，保證病案的唯一性、準(zhǔn)確性，控制病案的去向。通過病案管理制度重新構(gòu)建，與管理流程的細(xì)分優(yōu)化，完善病案管理整體架構(gòu)，提高信息化建設(shè)質(zhì)量。

2.2 創(chuàng)新管理模式并加大投入力度

2.2.1 管理模式創(chuàng)新 醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的專業(yè)培養(yǎng)力度，病案管理人員也應(yīng)切實(shí)地提高自己的管理水平，不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的信息技術(shù)，為病案管理信息化建設(shè)奠定能力根基。醫(yī)院應(yīng)該建立起相對(duì)應(yīng)工作考核機(jī)制，定期對(duì)病案管理人員進(jìn)行考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案管理人員專業(yè)上的不足，開展相對(duì)應(yīng)的信息化病案管理培訓(xùn)活動(dòng)，不斷提高病案管理人員的信息化管理水平與信息素養(yǎng)；病案管理人員應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的工作觀念，工作上做到與時(shí)俱進(jìn)、實(shí)時(shí)創(chuàng)新，不斷調(diào)整自己的工作方法，更好地適應(yīng)信息化建設(shè)步伐。

2.2.2 硬件設(shè)施投入 醫(yī)院在信息化建設(shè)上投入更多的人力、物力、財(cái)力支持，不斷引進(jìn)先進(jìn)的硬件設(shè)備，為病案管理信息化建設(shè)提供基礎(chǔ)性客觀物資支撐[10-11]。其次，在硬件投入方面，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)病案管理開展需要購買先進(jìn)的病案管理設(shè)備，完善病案管理物資條件，必要時(shí)設(shè)立專項(xiàng)資金，成立相對(duì)應(yīng)的信息技術(shù)小組，完善病案管理信息平臺(tái)，為病案管理信息化建設(shè)提供足夠的資源支撐。

3 醫(yī)院病案管理風(fēng)險(xiǎn)防范優(yōu)化策略

3.1 建全人為風(fēng)險(xiǎn)防范體系

3.1.1 注重信息安全 結(jié)合當(dāng)前病案信息泄漏、丟失問題，醫(yī)院需規(guī)范病案管理人員工作流程，注重病案相關(guān)數(shù)據(jù)的隱私保護(hù)，加大隱私保護(hù)力度。醫(yī)院跟蹤、記錄病例信息時(shí)，要做到信息的完整性與準(zhǔn)確性，進(jìn)行紙質(zhì)化檔案傳輸過程中，應(yīng)確保病案封閉完整。病案管理人員接受電子文檔過程中，應(yīng)重新審視電子文檔的記錄狀態(tài)，對(duì)電子版病案進(jìn)行加密處理，將其文件轉(zhuǎn)換為密文形式，防止不法人員盜竊病案信息。

3.1.2 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)不同病案進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從病案收錄入手，提高病案管理安全門檻。針對(duì)人為風(fēng)險(xiǎn)問題，應(yīng)重點(diǎn)建立建全抵賴性風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。抵賴性風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的創(chuàng)建，對(duì)于保障病案管理安全、規(guī)范病案管理流程具有重要意義[12]，并應(yīng)貫穿到整個(gè)病案記錄、傳輸、保存全過程。通過抵賴性風(fēng)險(xiǎn)的防范，實(shí)現(xiàn)病案的法律化，確保病案信息與相關(guān)人員的真實(shí)性，做到責(zé)任細(xì)分化，從而有效解決風(fēng)險(xiǎn)防范中抵賴性問題。

3.2 完善信息系統(tǒng)防范機(jī)制 信息系統(tǒng)防范機(jī)制的完善與建立需要從信息受損風(fēng)險(xiǎn)的防范與信息系統(tǒng)建設(shè)雙方面入手[13-14]，保病案管理信息系統(tǒng)的安全可靠。

3.2.1 信息受損風(fēng)險(xiǎn)的防范 應(yīng)該從相關(guān)醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員信息錄入著手，應(yīng)切實(shí)保證病案信息的完整性，創(chuàng)建起病案信息監(jiān)測(cè)機(jī)制，實(shí)時(shí)跟蹤病案信息記錄過程，做到第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題、第一時(shí)間解決問題，保障信息的準(zhǔn)確性。

3.2.2 信息建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)的防范 醫(yī)院應(yīng)該在病案管理部門內(nèi)部成立相對(duì)應(yīng)的信息技術(shù)小組，明確信息化病案管理職責(zé)與分工，信息技術(shù)小組應(yīng)承擔(dān)起完善信息系統(tǒng)安全的重任。病案管理人員應(yīng)該對(duì)信息系統(tǒng)做到定時(shí)排查與更新，同時(shí)在信息管理系統(tǒng)中安裝反盜竊軟件，加設(shè)病案安全防范程序，保障病案信息存儲(chǔ)、傳遞、共享時(shí)的安全性。

在做好風(fēng)險(xiǎn)防范的同時(shí)，為更好地應(yīng)對(duì)病案信息丟失與泄漏，病案管理人員應(yīng)該保存好紙質(zhì)檔案，拓寬病案保存形式，并對(duì)每一份病案進(jìn)行特殊備份，同時(shí)進(jìn)行加密處理，更好地提高病案安全性。

4 小結(jié)

綜上所述，病案管理信息化建設(shè)的目的是提高病案管理質(zhì)量，保障病案管理更加高效、科學(xué)、安全。風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的不斷完善，立足于信息化建設(shè)之上，貫穿于整個(gè)病案管理全過程，是病案管理重中之重。通過分析當(dāng)前醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)與風(fēng)險(xiǎn)防范存在的問題，分別對(duì)信息化建設(shè)與風(fēng)險(xiǎn)防范進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的策略分析，提高醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)與風(fēng)險(xiǎn)防范質(zhì)量，為醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)支撐。