田睿

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650032）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，其中以乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見(jiàn)，可通過(guò)手術(shù)切除根治。但部分病變侵襲性較強(qiáng)，早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加疾病復(fù)發(fā)率，影響預(yù)后[1]。為提升手術(shù)淋巴結(jié)清除效果、改善預(yù)后，需加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估。超聲為甲狀腺術(shù)前檢查常規(guī)手段，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。其中超聲剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）為近年來(lái)研究熱點(diǎn)，可通過(guò)檢測(cè)組織硬度評(píng)估病變情況[2]；而乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，淋巴結(jié)硬度發(fā)生改變，因此，可通過(guò)SWE 的彈性指數(shù)進(jìn)行鑒別診斷[3]。相關(guān)研究[4]表明，在乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中，應(yīng)用SWE的彈性指數(shù)進(jìn)行診斷準(zhǔn)確率理想，可為制訂手術(shù)方案提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)?；诖?，本研究選取本院收治的84 例乳頭狀甲狀腺癌患者，均實(shí)施SWE檢查，旨在分析SWE的彈性指數(shù)預(yù)測(cè)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月本院收治的84例乳頭狀甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)病理檢查結(jié)果分為轉(zhuǎn)移組（中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，n=24）與非轉(zhuǎn)移組（無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，n=60）。轉(zhuǎn)移組男10 例，女14 例；年齡28～72 歲，平均（45.84±8.10）歲；原發(fā)病灶直徑2～24 mm，平均（6.15±1.81）mm。非轉(zhuǎn)移組男24例，女36例；年齡25～73歲，平均（46.10±7.14）歲；原發(fā)病灶直徑2～21 mm，平均（6.09±1.20）mm。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均行甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺次全切術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療；均為單發(fā)病灶；年齡＞18 歲；患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺手術(shù)史者；合并放化療史者；術(shù)前行核素治療或消融治療者；手術(shù)治療不耐受者。

1.3 方法 超聲檢查。①儀器：彩色超聲診斷儀（法國(guó)聲科影像公司，型號(hào)：AixPlorer）；②探頭頻率：5.6～10.0 MHz；③檢查方式：患者取仰臥位，頭向后仰充分暴露頸部，行頸部及甲狀腺探查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置、形態(tài)、縱橫比、邊界、包膜間關(guān)系、血流情況及鈣化情況，定位可疑病灶。

SWE 檢查。①檢查方式：定位可疑病灶后，將超聲調(diào)整至SWE模式，探頭頻率為5.6～10.0 MHz；預(yù)設(shè)楊氏模量值為0～180 kPa；將信號(hào)框移動(dòng)至目標(biāo)病灶處，盡可能包括周圍正常甲狀腺組織、肌肉組織；囑患者屏氣并靜置3～5 s，后截取圖像，重復(fù)3次以上，每次持續(xù)10 s以上，并排除不合格圖像；②獲取參數(shù)：系統(tǒng)中自動(dòng)計(jì)算SWE參數(shù)，包括平均值（Emean）、最大值（Emax）、最小值（Emix），取最終測(cè)量平均數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組SWE的彈性指數(shù)水平；②ROC曲線分析SWE彈性參數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，ROC曲線評(píng)估SWE彈性指數(shù)預(yù)測(cè)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SWE 彈性指數(shù)水平比較 轉(zhuǎn)移組Emean、Emax、Emix 均高于非轉(zhuǎn)移組（t=8.559、7.560、5.983，P＜0.05），且頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Emean、Emax、Emix 水平均高于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（t=2.091、2.364、2.139，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組SWE彈性指數(shù)水平比較（）Table 1 Comparison of SWE elasticity index between the two groups()

表1 兩組SWE彈性指數(shù)水平比較（）Table 1 Comparison of SWE elasticity index between the two groups()

注：Emean，平均值；Emax，最大值；Emix，最小值。與轉(zhuǎn)移組比較，aP＜0.05；與本組頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，bP＜0.05

組別非轉(zhuǎn)移組轉(zhuǎn)移組 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Emix 62.31±12.35a 74.37±16.68b 89.01±15.42 81.30±14.98例數(shù)60 15 9 24 Emean 78.60±15.51a 104.54±27.19b 127.60±24.25 115.36±22.59 Emax 90.50±22.27a 124.76±24.54b 148.46±22.37 134.03±27.46

2.2 SWE 彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析表明，Emean、Emax、Emix臨界點(diǎn)分別為126、85、26 kPa時(shí)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值較高，其中Emean預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性最高（P＜0.05），見(jiàn)表2、圖1。

圖1 SWE彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)曲線Figure 1 Prediction curve of SWE elasticity index for cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

表2 SWE彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 2 Value of SWE elasticity index in predicting cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

2.2.1 SWE彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析表明，Emean、Emax、Emix臨界點(diǎn)分別為121、83、23 kPa時(shí)，對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值較高，其中Emean 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性最高（P＜0.05），見(jiàn)表3、圖2。

圖2 SWE彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)曲線Figure 2 Prediction curve of SWE elasticity index for cervical central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

表3 SWE彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值Table 3 Predictive value of SWE elasticity index in cervical central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

2.2.2 SWE 彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析表明，Emean、Emax、Emix臨界點(diǎn)分別為137、86、29 kPa時(shí)，對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值較高，其中Emean預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性最高（P＜0.05），見(jiàn)表4、圖3。

圖3 SWE彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)曲線Figure 3 Prediction curve of SWE elasticity index for cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

表4 SWE彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Predictive value of SWE elasticity index in cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

3 討論

乳頭狀甲狀腺癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，惡性程度相對(duì)較低，多發(fā)生于兒童或年輕女性[5]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，近年來(lái)乳頭狀甲狀腺癌發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，分析可能與飲食習(xí)慣、情感壓力、生活方式等因素相關(guān)，可影響患者甲狀腺功能穩(wěn)定性，增加甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤在甲狀腺內(nèi)呈局限性緩慢生長(zhǎng)狀態(tài)，可通過(guò)手術(shù)切除根治。但該病在發(fā)病早期即存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，而在甲狀腺手術(shù)切除治療是否需要清除頸區(qū)淋巴結(jié)，臨床上尚存在爭(zhēng)議。盡管預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可降低患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，但極易過(guò)度治療而增加患者手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而增加術(shù)后甲狀旁腺功能損傷及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前，乳頭狀甲狀腺癌患者的術(shù)前診斷多以影像學(xué)方式檢查評(píng)估，通過(guò)觀察病灶與正常組織血流動(dòng)力學(xué)差異、回聲狀態(tài)、形態(tài)等進(jìn)行鑒別診斷，以制訂準(zhǔn)確手術(shù)方案、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，SWE技術(shù)在臨床應(yīng)用頻率逐漸提升，在超聲檢查中，可通過(guò)發(fā)生輻射對(duì)病灶組織叩擊、激勵(lì)，利用Mach Cone 原理，在組織中產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波，利用捕獲、追蹤剪切波和彩色編碼技術(shù)實(shí)時(shí)顯示組織彈性圖，以便定量分析病變組織硬度，檢查結(jié)果客觀性較強(qiáng)，在對(duì)甲狀腺疾病鑒別診斷中價(jià)值較高[7-8]。唐斌等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，利用SWE 技術(shù)可有效區(qū)分甲狀腺乳頭狀癌及結(jié)節(jié)型橋本氏甲狀腺炎，說(shuō)明在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)診斷中，SWE應(yīng)用價(jià)值較高。

近年來(lái)，在對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，多實(shí)施超聲診斷。在發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)成串或單獨(dú)增大情況，形狀不規(guī)則，可見(jiàn)淋巴結(jié)分葉征信號(hào)，淋巴結(jié)與周圍組織分界不清晰，且淋巴結(jié)表面凹凸不平，超聲可見(jiàn)淋巴結(jié)內(nèi)及周圍豐富血流信號(hào)；同時(shí)，結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)不清晰，皮髓質(zhì)分界不清，甚至可見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)部低信號(hào)壞死區(qū)域。但在單純以術(shù)前超聲診斷中，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為低回聲、鈣化、邊緣不規(guī)則、累及包膜等特征，易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)漏診情況[10]。而在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)淋巴結(jié)基質(zhì)蛋白大量沉積情況及組織纖維化病變，致使淋巴結(jié)硬度、彈性變化，并通過(guò)調(diào)節(jié)可通行因子誘導(dǎo)發(fā)生炎癥反應(yīng)，以刺激癌細(xì)胞生長(zhǎng)，誘發(fā)腫瘤及鄰近淋巴結(jié)發(fā)生硬度變化，因此，可利用SWE技術(shù)進(jìn)行診斷。

本研究結(jié)果表明，以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)存在頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者SWE的彈性指數(shù)水平均顯著升高，分析原因?yàn)?，與無(wú)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者相比，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)一定程度硬度及彈性改變，進(jìn)而出現(xiàn)硬度增加、彈性減弱變化，因此，在診斷中，若存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則SWE的彈性指數(shù)會(huì)出現(xiàn)增高趨勢(shì)；ROC曲線分析表明，Emean、Emax、Emix 臨界點(diǎn)分別為126、85、26 kPa時(shí)，對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值較高，其中Emean 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性最高，提示可利用Emean 水平進(jìn)行是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)，準(zhǔn)確率較高，可作為術(shù)前診斷的參考依據(jù)。吳垠等[11]研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)患者彈性模量值Emax、Emean 均高于無(wú)轉(zhuǎn)移組，且經(jīng)ROC 曲線分析后發(fā)現(xiàn)，SWE的彈性指數(shù)對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值理想，其中Emean預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率最高（AUC=0.901），與本研究結(jié)果相近（AUC=0.910），證實(shí)SWE對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，在對(duì)頸中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中，SWE彈性指數(shù)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Emean、Emax、Emix水平偏高，分析原因?yàn)?，一般?lái)說(shuō)，乳頭狀甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先發(fā)生于頸部中央淋巴結(jié)區(qū)，后擴(kuò)散至頸側(cè)，但也存在其他情況，如甲狀腺內(nèi)腫瘤病灶位于甲狀腺下側(cè)或原發(fā)病灶直徑較大時(shí)，可能會(huì)首先出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但中央淋巴結(jié)區(qū)（Ⅵ）多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站，后隨淋巴回流等發(fā)展至頸側(cè)區(qū)，因此，一般情況下，當(dāng)發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，多伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，會(huì)表現(xiàn)出SWE彈性指數(shù)升高情況[12-13]；且ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，SWE彈性指數(shù)對(duì)頸部不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值良好，表明SWE對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)診斷價(jià)值較高。

綜上所述，利用SWE的彈性指數(shù)對(duì)乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值良好，可作為臨床手術(shù)的參考依據(jù)。