王利芬,侯燕玲,劉晉萍

(太原市第四人民醫(yī)院五病區(qū),太原 030054)

在日常結(jié)核病的診療中,非血行播散性肺結(jié)核出現(xiàn)類白血病反應(yīng)臨床較少見,缺乏病例文獻(xiàn)報道,臨床醫(yī)師易誤診為單純合并細(xì)菌感染可能,需完善血骨髓象檢查及血液科專家會診。本文通過報告1例重癥肺結(jié)核伴類白血病反應(yīng)患者診療過程,從而提高該病早期診斷率,避免誤診,避免抗生素的過度使用,有利于患者的治療與恢復(fù)。

1 病例資料

患者,男,70歲,因“間斷咳嗽、咳痰6月余,加重伴胸憋、氣緊1月余”于2021年3月9日入太原市第四人民醫(yī)院五病區(qū)住院?；颊呒韧w健,否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史,否認(rèn)手術(shù)外傷史,否認(rèn)藥物、食物過敏史。2020年9月患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,為黃白色黏液性痰,每日約30 ml,不易咳出,有發(fā)熱、寒戰(zhàn),未測體溫,伴乏力、盜汗。2020年9月8日就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科行胸部CT示:雙肺野可見多發(fā)斑片狀高密度影,右肺上葉可見大片狀實(shí)變影,其內(nèi)可見小空洞病灶形成,左肺下葉可見一鈣化結(jié)節(jié);縱隔內(nèi)可見增大淋巴結(jié);右側(cè)胸膜增厚,右側(cè)胸腔可見少量包裏性液體密度影?？紤]肺部感染,化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)達(dá)18×109/L,給予對癥抗感染治療(莫西沙星、哌拉西林舒巴坦鈉半月,繼之依替米星、頭孢哌酮舒巴坦鈉10 d,具體用量不詳),自訴癥狀好轉(zhuǎn),仍間斷咳嗽、咳痰。2021年2月出現(xiàn)胸憋、氣緊,活動后加重,再次就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科,化驗(yàn)痰抗酸桿菌涂片陽性,給予抗結(jié)核(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星方案)保肝治療20 d,癥狀未見好轉(zhuǎn)。2021年3月1日查血常規(guī):白細(xì)胞20×109/L。

為進(jìn)一步診治,于2021年3月9日轉(zhuǎn)我院。入院查體:體溫36 ℃,脈搏84次/min,呼吸20次/min,血壓110/65 mmHg,神志清,消瘦體型,頸軟,全身淺表淋巴及未見觸及。雙肺呼吸音粗,右肺下葉可聞及濕啰音,無胸膜摩擦音。心率:84次/min,節(jié)律齊,各瓣膜聽診區(qū)心音正常,未聞及雜音,未聞及心包摩擦音。腹平軟,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及包塊,墨菲氏征陰性,雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院后于2021年3月10日查血常規(guī):白細(xì)胞21.47×109/L,紅細(xì)胞3.63×1012/L,血紅蛋白94 g/L,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量26.0 pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度308 g/L,血小板計數(shù)854×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值17.93×109/L,淋巴細(xì)胞絕對值1.43×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83.5%,淋巴細(xì)胞百分比6.7%。C反應(yīng)蛋白74.4 mg/L,紅細(xì)胞沉降率測定11 mm/h。生化:鉀4.94 mmol/L,鈉133.46 mmol/L,白蛋白32.71 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28.38 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶69.86 U/L,總膽紅素79 μmol/L,直接膽紅素41.2 μmol/L,間接膽紅素3.78 μmol/L,腎功正常。凝血檢查:部分活化凝血活酶時間50.8 s,血漿纖維化蛋白原測定445 g/L,血漿D二聚體測定0.47 mg/L。痰一般細(xì)菌培養(yǎng):白細(xì)胞≥25個/LP,上皮細(xì)胞≤10個/LP,革蘭氏陰性杄菌(+),革蘭氏陽性球菌(+)。痰真菌培養(yǎng)有白色念珠菌生長,痰抗酸杄菌涂片陽性,痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。入院診斷:雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂(+)初治,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎,肺部繼發(fā)感染,血電解質(zhì)紊亂(低鈉低氯血癥),低蛋白血癥,肝功能異常,肺部真菌感染。給予抗結(jié)核異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺方案、保肝、抗真菌治療外加利奈唑胺抗感染治療。于2021年3月15日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞30.74×109/L,紅細(xì)胞4.00×1012/L,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量25.7 pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度309 g/L,血小板計數(shù)888×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值26.66×109/L,中性粒細(xì)胞百分比86.7%,淋巴細(xì)胞百分比4.7%,單核細(xì)胞百分比2.8%,C反應(yīng)蛋白59.83 mg/L。2021年3月16日完善外周血涂片示:白細(xì)胞形態(tài)中幼粒以下各階段細(xì)胞均可見,嗜堿性粒細(xì)胞比例偏高占9%;紅細(xì)胞形態(tài)成紅大小不等;血小板成堆、成片;未見寄生蟲。骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析示:骨髓粒細(xì)胞比例增高,外周血中可見中晚幼粒細(xì)胞。經(jīng)全院專家討論考慮除外血液系統(tǒng)腫瘤,白細(xì)胞異常增高系感染控制欠佳所致,建議加用美羅培南1 g/次,1次/8 h加強(qiáng)抗感染治療。2021年3月18日患者出現(xiàn)腹瀉,考慮抗生素使用所致的腸道菌群失調(diào),遂停用美羅培南。之后繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療,于2021年4月19日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞19.31×109/L,紅細(xì)胞3.95×1012/L,血紅蛋白101 g/L,平均紅細(xì)胞體積79.4 fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量25.5 pg,血小板計數(shù)649×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值16.22×109/L,淋巴細(xì)胞絕對值0.70×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83.9%,淋巴細(xì)胞百分比3.6%,C反應(yīng)蛋白33.23 mg/L。查胸部CT:雙側(cè)胸廓不對稱,右側(cè)縮小氣管縱隔略向右移位;雙肺可見片狀、結(jié)節(jié)狀、索條狀密度增高影,局部與鄰近胸膜粘連雙肺上葉可見多發(fā)空洞樣透亮影,腔靜脈內(nèi)見導(dǎo)管影,雙側(cè)主支氣管及其分支顯示通暢;雙胸膜增厚,右側(cè)胸腔可見弧形液體密度影,縱隔4R、7R區(qū)及雙肺門處見鈣化淋巴結(jié)影,心影大小形態(tài)未見明顯異常;左肺上葉斑結(jié)狀病灶較前有縮小,右肺干酪病灶未見好轉(zhuǎn),右側(cè)胸腔少量積液。

2021年4月29日患者癥狀好轉(zhuǎn),查血常規(guī):白細(xì)胞20×109/L,紅細(xì)胞3.08×1012/L,血紅蛋白77 g/L,平均紅細(xì)胞體積78.7 fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量25.0 pg,血小板計數(shù)684×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值17.43×109/L,淋巴細(xì)胞絕對值0.84×109/L,中性粒細(xì)胞百分比86.7%,淋巴細(xì)胞百分比4.2%。遂出院回家繼續(xù)抗癆、保肝治療,出院診斷:雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂(+)初治,類白血病反應(yīng),右側(cè)結(jié)核性胸膜炎,肺部繼發(fā)感染。隨訪患者于2021年7月10日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞15.31×109/L,紅細(xì)胞3.10×1012/L,血紅蛋白105 g/L,平均紅細(xì)胞體積65.4 fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量25.0 pg,血小板計數(shù)469×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值14.22×109/L,淋巴細(xì)胞絕對值0.8×109/L,中性粒細(xì)胞百分比69.9%,淋巴細(xì)胞百分比3.6%,C反應(yīng)蛋白33.23 mg/L。本病例報告通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意后攥寫,且患者知情同意。

2 討論

目前的重癥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)核病灶范圍總和大于一側(cè)肺的50%,伴空洞或有明顯滲出,痰抗酸桿菌涂片陽性,痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性,癥狀明顯,主要包括嚴(yán)重的結(jié)核性胸膜炎、急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎及慢性纖維空洞型肺結(jié)核等,容易并發(fā)各種細(xì)菌感染[1]。

類白血病反應(yīng)(leukemoid reaction,LR)的病例最早于1926年由Krumbbaar報道[2]。LR是機(jī)體的一種防御反應(yīng),由于某種因素刺激機(jī)體,導(dǎo)致造血組織引發(fā)白細(xì)胞過度增生及異常釋放,表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增多,并伴數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn),發(fā)病機(jī)制考慮可能為細(xì)胞調(diào)控機(jī)制改變所致[3]。另外,免疫反應(yīng)、某些毒素、化學(xué)物質(zhì)及嚴(yán)重缺氧都可使部分幼稚細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán),進(jìn)而出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。類白血病反應(yīng)通常表現(xiàn)為繼發(fā)于各種疾病的一種綜合征,常見病因有感染、惡性腫瘤、急性中毒、過敏及大出血等,其中感染多見于急性粟粒性肺結(jié)核、化膿性感染及敗血癥[4]。類白血病本身不需特殊治療,積極治療原發(fā)病,待病因去除后,血象可恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)。一般來說,除了血行播散性肺結(jié)核以外,其余類型肺結(jié)核致類白血病反應(yīng)較少,本例根據(jù)胸部CT不屬于血行播散性肺結(jié)核,臨床少見,特此報道。

肺結(jié)核合并類白血病反應(yīng)是肺結(jié)核繼發(fā)的造血功能異常反應(yīng)。關(guān)于結(jié)核分枝桿菌感染后導(dǎo)致機(jī)體血液學(xué)異常改變的確切機(jī)制目前尚不很清楚,可能與結(jié)核分枝桿菌的多種細(xì)胞成分對人體單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞功能的損害以及其對造血過程的影響有關(guān)。肺結(jié)核合并類白血病反應(yīng)的血常規(guī)化驗(yàn)酷似急性白血病,但通過骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析、影像學(xué)檢查等可以做出診斷上的鑒別。急性白血病患者的骨髓象提示髓細(xì)胞內(nèi)核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍,表現(xiàn)為幼稚細(xì)胞或原始細(xì)胞水平超正常水平20%或占比達(dá)到半數(shù)以上[5]。從影像學(xué)檢查上來說,重癥肺結(jié)核合并類白血病反應(yīng)以肺部本身病灶表現(xiàn)為主;而白血病則以胸腹部浸潤脾和肺為主,當(dāng)白血病細(xì)胞浸潤胸膜時可引起胸膜增厚和胸腔積液。

重癥肺結(jié)核可以作為類白血病反應(yīng)發(fā)病的誘因,當(dāng)重癥肺結(jié)核患者血象中白細(xì)胞持續(xù)升高時,需警惕類白血病反應(yīng),有時易誤判為白血病。本文報道的2021年3月9日在太原市第四醫(yī)院五病區(qū)治療的1例肺結(jié)核患者,在抗結(jié)核治療中,白細(xì)胞持續(xù)反應(yīng)升高,完善骨髓穿刺檢查示骨髓象未見異常,給予加強(qiáng)抗感染治療后,白細(xì)胞持續(xù)升高未見好轉(zhuǎn),繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核后白細(xì)胞下降?？紤]此病例為肺結(jié)核病合并類白血病反應(yīng)。因此,在結(jié)核病的診療中遇到白細(xì)胞持續(xù)異常升高,要想到并非僅是合并細(xì)菌感染可能,應(yīng)進(jìn)一步完善骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)檢查及請血液科專家會診,避免誤診誤治。