張歡，李蕊，孫勁暉*,孫岸弢

(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700; 2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內容物反流入食管、口咽和(或)呼吸道對黏膜產生刺激或損傷作用而出現的一系列癥狀和并發(fā)癥，以反酸、燒心、胸骨后灼痛為典型臨床表現，或以咳嗽、咽炎等食管外癥狀為首發(fā)癥狀[1-3]。隨著國民生活水平的日益提高，飲食結構豐富及飲食習慣的改變，GERD的發(fā)病率逐年增高。目前西醫(yī)治療主要以質子泵抑制劑、促動力藥物及胃粘膜保護劑為主，但有部分患者經規(guī)范治療后癥狀不能緩解，或長期反復發(fā)作，嚴重影響個人生活質量，并消耗大量醫(yī)療資源，因此尋找更為經濟、安全、有效的治療手段極為必要[4]。中醫(yī)藥有著獨特的治療體系，在GERD治療中累積了豐富的臨床經驗，臨床收效甚佳。本文嘗試從圓運動理論再探胃食管反流病的因機證治，以期為中醫(yī)藥治療GERD提供新的辨證思路。

1 圓運動理論

“圓運動理論”作為中醫(yī)學術語，由清末民初名醫(yī)彭子益先生所著的《圓運動的古中醫(yī)學》一書中首次被提出，彭氏汲萬家之所長，完整構建出中醫(yī)圓運動模型以闡釋中醫(yī)學本質，為臨床辨證提供了一種的執(zhí)簡馭繁的思維方式。

1.1 宇宙的圓運動

彭氏認為，太陽照射到地面的光熱為陽，光熱已過與光熱未來之間為陰。陽性動，陰性靜，由靜而動則升，由動而靜則降，陰陽二氣升降交合，彼此相隨，周流不息，則生中氣，此為宇宙陰陽二氣之圓運動[5]。

陰陽二氣升降浮沉中產生的五類物質運動則為五行，以四季為例，春時氣候回暖，封藏于地下水中之火熱隨之上升，萬物呈升發(fā)之象，則屬木；夏時太陽直射到地面的熱最多，與經春上升之火熱相合，熱滿而上浮，則屬火；秋時氣候轉涼，大氣壓力漸強，地面上的火熱降于土下，涼降屬金；冬時氣候寒涼，降于地面下的火熱沉于土下水中而封藏，沉藏屬水；夏秋之間則為中土，為升降浮沉之樞紐；春為之始，冬為之終，周而復始，此為四季五行之圓運動[6]。大氣中風、熱、暑、濕、燥、寒合稱六氣，彭氏云：“五行各一，唯火有二”，君火偏見則病熱，相火偏見則病暑[7]。

1.2 人身的圓運動

《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”，人處天地之間，稟大氣運動之圓而生臟腑，秉春木溫升之氣而生肝與膽，秉夏火宣通之氣而生心與小腸，秉秋金斂降之氣而生肺與大腸，秉冬水沉藏之氣而生腎與膀胱，秉中土運化之氣而生脾與胃[8-9]。人身造化之氣，木氣上升而生君火與相火，相火隨金氣下降沉入水中封藏，水中火氣又隨木氣上升而交于火內，四維運動既圓，中氣自旺，為人身之圓運動。

彭氏云：“中氣如軸，四維如輪，輪運軸行，軸運輪靈，軸則旋轉于內，輪則升降于外，此中醫(yī)之生理也。”[7]軸不旋轉，輪不升降，五行運動不圓，作用偏見，為中醫(yī)之病理。補其不足，制其太過，運軸以行輪，運輪以復軸，或軸輪并運之法，軸輪運轉正常，運動之圓恢復，此中醫(yī)治病之要也[10]。

2 基于圓運動理論探討GERD病機及治法

2.1 病機

2.1.1 中土運化失司

中方“備化”而生己土與戊土，共居中央，為圓運動之軸。清代黃元御《四圣心源》[11]中云：“己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣，故胃家之燥不敵脾家之濕，病則土燥者少而土濕者多也?！惫势樘幖和?，以濕為本氣，喜燥惡濕，在左主升，脾升而善磨；胃為陽明戊土，以燥為本氣，喜潤惡燥，在右主降，胃降而受納，脾升胃降，為人體氣機升降之樞紐；然脾胃升降相因，脾氣不升，則影響胃氣下降，胃失和降，亦可累及脾氣上升。彭氏認為中氣即是脾胃之氣，人身之氣，先有中氣，后有四維，故為整個圓運動的核心之氣；若脾胃升降有序，燥濕相濟，中土運化正常；若脾氣不升，胃氣不降，升降反作，中軸運轉無力，四維升降失常，圓運動停滯，則上下左右俱病[12-13]。

素體稟賦不足，脾胃虛弱，或飲食失節(jié)，煙酒無度，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾氣不升，胃氣不降，氣機壅塞不通，郁而化火；或中軸運轉失常，濕濁內生，從陽化熱，或從陰化寒，上逆之胃氣攜火郁、痰熱、濕濁之邪上犯食管，則可出現反酸、燒心，氣、濕、痰、瘀膠著為病，阻于中焦，則可出現上腹痛、胃脘脹滿等癥狀。

2.1.2 木氣疏泄失調

東方“敷和”而生甲木與乙木，肝為乙木，疏泄自下而上，作用在左，膽為甲木，疏泄自上而下，作用在右。稟厥陰之氣而生肝木，厥者極也，陰極之時，陽氣始生，正如清代魏念庭于《金匱要略方論本義》[14]中所言：“先言肝者，以四時之氣始乎春，五臟之氣始于肝”，故肝木動而上升，為五行圓運動之始。膽為甲木，清代黃元御《四圣心源》[11]中云：“足少陽膽以甲木而化氣于相火”，膽經相火得土降金斂之勢，自右而降，沉于土下水中，再由乙木上升，以助君火，君火又隨相火下降。乙木左升，甲木右降，成一圓運動。

七情失調、土濕水寒，引起肝木不升或膽木不降，則五行運動之圓失常，四維升降倒作，中軸運轉停滯，脾氣當升不升，胃氣當降不降，挾火熱上逆，則見反酸、燒心，膽經相火不降，上犯食管，則見口苦。

2.1.3 金氣斂降失常

1) 兩拖線陣水聽器所在線陣的組合陣型變化，若線陣間距離變化過大，則不能很好地利用拖線陣水聽器所接收的信號進行波束形成。

西方“審平”而生肺金，助足陽明胃經戊土之氣、足少陽膽經甲木之氣、手少陰心經丁火之氣、手厥陰心包經相火之氣下降，為圓運動下降之起點。彭子益《圓運動的古中醫(yī)學》[7]中云：“熱性本來升浮，不能沉降，熱之沉降，秋氣收斂之力沉降也?！标枱釣樯?，西方肺金斂降正常，陽熱沉藏于土下水中，陽根穩(wěn)固，水火化合，溫暖而升生，成圓運動之始氣；若肺金斂降失常，陽熱不降，浮于上方，而水中無火，或水中陽熱上升太過，陽根拔泄，則疾病四起。

肺金收斂不及，氣機上逆，或陽熱不降，濕氣壅盛，運動之圓停滯，胃土之氣上逆，上犯食管，則見反酸、燒心；肺失肅降，肺氣上逆，可伴有咽喉不適、咳嗽、哮喘等癥狀。

2.1.4 水火既濟失職

南方“升明”而生心火，北方“靜順”而生腎水，心火下降以交腎水，則陰中之陽足也，腎水上升以交心火，則陽中之陰足也。此下降之心火乃代君行令之相火，相火下降，安守其位，則君火根基穩(wěn)固。彭氏[7]云：“水中火足，則生木氣。水中有氣，則木氣上升。”然腎中水火二氣，水氣多于火氣為順，火藏水中，則生中氣，水氣不足，火氣失于斂藏，沖越向上，運動遂敗。木升金降，水火既濟，升降有序，四維運動既圓，中氣既旺。

先天不足，或勞逸損傷，腎中水氣不足，不能斂陽，水中火氣上沖；或情志不遂，思慮過度，心火亢勝，燔熾于上，不能下濟腎水，水寒于下，四維升降失常，胃氣上逆，則可見發(fā)為本病；心腎不交，可伴有睡眠障礙等癥狀。

2.2 治法

2.2.1 運軸以行輪法

彭氏云：“中氣者，陰陽互根，五行運化，六氣調和，整個圓運動的中心之氣也。”[7]若脾氣不升，胃氣不降，中軸運轉失常，中氣則虛，胃土之氣上逆，則作吐酸，治以運軸以行輪之法。

然中虛亦有寒濕、陰虧之別，脾家以濕為本氣，脾土寒濕，中氣大虛，治以“溫中補中”之法，方以理中丸加減。方中參草甘溫補中氣之虛，白術苦甘補中氣、燥中土之濕，干姜辛熱溫中土之寒，中土溫運，脾氣得升，胃氣復降，然干姜極熱，無中寒者可予四君子湯補中土之氣。胃家以燥為本氣，陽明燥熱過亢，消灼津液，胃陰虧虛，中虛失運，治以“養(yǎng)中補中”之法，方以沙參麥冬湯加減。方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉甘寒滋養(yǎng)胃陰，白扁豆、炙甘草微溫味甘補中土之虛，霜桑葉本性寒涼，于秋末之季采收，故性屬沉降，可清肺降肺以降胃[15]。彭子益強調，陰虛之家，津液枯燥，凡補中氣，需避去甘味，可用山藥、扁豆之類[7]。脾土左升，胃土右降，中軸運轉正常，四維升降復舊，氣機運動之圓恢復。

2.2.2 軸輪并運法

木火金水為輪主四方升降，輪運則軸靈，若肝木之氣不升、少陽相火燔熾、肺金之氣不降或心火上浮、腎水封藏不及，輪不升降，則中軸運轉停滯，胃氣上逆，發(fā)為本病，治療則以軸輪并運之法。

肝脾不和或膽胃不和之證，乙木不升，甲木不降，輪不旋轉，則中軸運轉停滯，中土則虛，胃氣上逆，治以升肝降膽補中。其中肝脾不和證以小柴胡湯加減，方中柴胡辛涼升肝氣，加大劑量白芍酸苦寒降膽木以升肝木，黃芩降肺以助膽胃之氣下降；膽木逆則胃土必逆，以半夏、生姜降胃氣之逆；中軸運轉失常，少陽相火燔熾，中氣津液既傷，以黨參、甘草、大棗以益氣生津；若肝氣郁滯不升，可加薄荷增強柴胡升肝之力。膽胃不和之證以黃連溫膽湯加減，胃宜溫而膽宜涼，方中竹茹微寒味甘清透膽熱，枳實微寒酸苦清降膽氣，少量黃連苦寒清心降火；膽胃不和，中軸運轉失常，胃氣上逆，以半夏、生姜降胃氣之逆，陳皮辛溫燥濕化痰、溫胃下氣；脾胃升降相因，胃氣不降，則脾氣不升，茯苓甘淡以助脾運，炙甘草補中調和；若少陽膽火熾盛，可加膽南星加強清膽降膽之功。肝木左升，膽木右降，中軸運轉，則胃氣和降。

肺胃陰傷之證，中土失運，肺金失于斂降，虛火之氣上逆，治以補中降胃降肺，方以麥門冬湯加減。方中以黨參、大棗、粳米、炙甘草以補中生津；法半夏以降胃經之逆，因法半夏性溫燥易傷津液，用量宜輕；重用麥冬甘寒清潤以養(yǎng)肺胃之陰，清肺胃虛熱；若肺氣斂降不及可加用杏仁、枳殼之類，肺金清涼收斂則助胃氣下降。

心腎不交之證，腎中水氣不足不能潛藏火氣，火氣上沖，治以補腎滋水調中，方以六味地黃丸加減，方中熟地滋腎水，山茱萸取肝腎同源之意，補肝血以生腎水，山藥補肺氣以助肺金收斂下降，少量丹皮清肝腎之熱，茯苓甘淡健脾運，澤瀉燥土瀉濕，加煅龍骨、煅牡蠣咸寒重鎮(zhèn)潛陽之品以助火氣潛藏于土下水中，加強制酸之功。若心火熾盛，可加丹參、梔子、蓮子心、黃連等清心降火；若心火不降，腎中火氣不足，水寒于下，可加黑附子、肉桂補水中火氣以培木氣升發(fā)之根。

脾升胃降、肝升膽降、肺金斂降、水火既濟，軸輪運轉正常，人既安和。

3 結語

古中醫(yī)圓運動思想源遠流長，彭子益先生基于“天人合一、萬物一體”的整體觀闡釋中醫(yī)生理病理，提出“軸運輪行、輪運軸靈”為中醫(yī)之生理，“軸不旋轉、輪不升降，五行運動偏也”為中醫(yī)之病理，“恢復運動之圓，維系陰陽平衡”為中醫(yī)治病之要也。在圓運動理論指導下，本文認為GERD病機除脾之清氣不升、胃之濁氣上逆外，常見肝木之氣不升、少陽相火不降、肺氣斂降不及、水火既濟失司所致人身氣機之圓運動運轉失常，胃氣上逆，挾火郁、痰熱、濕濁之邪上犯食管而發(fā)病，病變涉及多個臟腑，病機錯雜多變。臨證中需抓住“中軸失運”這一主要矛盾，以“運軸以行輪”或“軸輪并運”為治法，做到因人而宜，因時而宜，以中藥四氣五味之偏性恢復人體氣機運動之圓，病癥則緩。