林水興

（福建省立醫(yī)院耳鼻喉科，福建 福州 350001）

慢性分泌性中耳炎（chronic secretory otitis media，CSOM）是一種以中耳積液為主要表現(xiàn)的疾病，可以是滲出液、漿液性漏出液或漿液性分泌液[1]。COSM患者的癥狀主要有短期或長(zhǎng)期外耳道流膿，同時(shí)存在聽力下降、眩暈、耳鳴等癥狀[2]。該病是成年人和小兒聽力降低的常見原因，還會(huì)給正常的工作生活以及睡眠帶來影響。目前，CSOM治療中主要采用鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，能夠?qū)⒅卸e液排出，促進(jìn)咽鼓管功能、通氣功能恢復(fù)，盡管已經(jīng)最大程度減小創(chuàng)傷，但是依然存在創(chuàng)傷性，而且術(shù)后容易引發(fā)鼓室積液、鼓室感染等并發(fā)癥[3]。如果在圍手術(shù)期做好相應(yīng)的護(hù)理工作，能夠從心理和生理等方面給予患者科學(xué)、全面的護(hù)理服務(wù)，可以減輕患者的痛苦感，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為保證手術(shù)效果奠定基礎(chǔ)?；诖?，針對(duì)CSOM患者圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果進(jìn)行本次對(duì)比研究，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選入本次研究的患者數(shù)量為126例，篩選自2021年3月至2022年3月，已經(jīng)明確診斷為CSOM，均為單耳患病。此次研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)系統(tǒng)抽樣法將所有病例劃分成兩組，每組63例，其中試驗(yàn)組患者年齡18～63歲，平均（41.06±3.24）歲，男女比例30∶33，病程0.4～5年，平均（2.31±0.58）年，聽力受損程度：9例中度（氣骨導(dǎo)差41～55 dB）、41例輕度（氣骨導(dǎo)差20～40 dB）、13例混合型聾。參照組患者年齡18～65歲，平均（41.62±3.59）歲，男女比例31∶32，病程0.5～4.5年，平均（2.15±0.43）年，聽力受損程度：8例中度、43例輕度、12例混合型聾。各組患者臨床數(shù)據(jù)經(jīng)過對(duì)比，達(dá)到研究要求，未呈現(xiàn)明顯差異（P＞0.05）。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①鼓氣耳鏡檢查，可見鼓膜呈琥珀色或橘黃色，鼓膜內(nèi)陷，存在氣泡或氣液平面。②不同程度聽力降低，并伴隨耳鳴、耳閉塞、耳痛、搖頭時(shí)有水聲等癥狀。③能夠正常交流溝通，無認(rèn)知障礙或精神疾病。④將本次研究詳情告知患者和家屬后，同意簽訂協(xié)議加入研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①屬于血管性、神經(jīng)源性、先天性等原因聽力障礙患者。②合并鼻中隔重度偏曲、鼻甲肥大、鼻咽部腫物、鼻息肉、扁桃體肥大＞Ⅱ°者。③合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、心腦血管疾病、凝血功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤者。④屬于化膿性中耳炎患者。

1.2 方法 兩組患者在入院后在護(hù)理人員協(xié)助下完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，靜脈復(fù)合麻醉下實(shí)施鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)。其中，參照組患者進(jìn)行基礎(chǔ)性護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)生命體征、健康知識(shí)宣教、手術(shù)注意事項(xiàng)講解等。而試驗(yàn)組患者接受圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

1.2.1 術(shù)前心理護(hù)理 由于在CSOM手術(shù)中，應(yīng)用的是比較新型的技術(shù)和設(shè)備，很多患者無法正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，對(duì)手術(shù)也缺乏認(rèn)知，內(nèi)心存在很多顧慮，容易影響心情，出現(xiàn)緊張、焦慮等消極情緒。所以，護(hù)理人員需要結(jié)合患者耳聾程度、理解能力、性格、文化程度、職業(yè)背景、年齡等不同，采取不同的方式與患者交流。通過肢體語言、宣傳手冊(cè)、視頻等方式為其講解CSOM的發(fā)病機(jī)制、癥狀表現(xiàn)以及鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的流程、優(yōu)勢(shì)，手術(shù)醫(yī)師的能力、設(shè)備的先進(jìn)性，提高患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知度。溝通過程中還要耐心的傾聽患者主訴，掌握患者心理狀態(tài)和心理需求，與患者之間建立良好的信任關(guān)系，使患者獲得安全感，減輕心理的負(fù)擔(dān)，幫助患者提高心理適應(yīng)性，減輕或消除手術(shù)緊張和恐懼感，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極配合手術(shù)和護(hù)理。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前協(xié)助患者完成肝腎功能、凝血指標(biāo)、心電圖、胸透檢查、血常規(guī)等常規(guī)性檢查項(xiàng)目，以及顳骨CT檢查、聽力學(xué)檢查、咽鼓管功能檢查等?？茩z查項(xiàng)目[4]。如果患者合并高血壓、糖尿病等疾病，需要通過合理用藥、飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方式控制病情，提高免疫力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；此外還需要在術(shù)前加強(qiáng)體位訓(xùn)練，能夠增強(qiáng)患者手術(shù)舒適度和耐受力。手術(shù)前一天指導(dǎo)患者洗澡，并更換舒適、干凈的衣物，保證充足的睡眠；同時(shí)手術(shù)前一天外耳道用3%過氧化氫溶液清洗，做好患耳備皮[5]。手術(shù)前禁飲6 h、禁食12 h；手術(shù)前30 min進(jìn)行麻醉前用藥，幫助患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命指征變化。

1.2.3 術(shù)后病情監(jiān)護(hù) 手術(shù)結(jié)束回到病房需要去枕平躺至少6 h，額部放置冰袋進(jìn)行冷敷，有助于血管收縮，減輕疼痛、滲液、滲血、水腫等癥狀[6]。在術(shù)后監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)患者有滲液滲血、體溫超過38 ℃、耳內(nèi)疼痛加重等情況，需及時(shí)告知醫(yī)師做相應(yīng)的處理。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，每分鐘2～3 mL，讓脈搏、呼吸、血樣飽和度、血壓等指標(biāo)保持在正常水平，在有異常波動(dòng)時(shí)及時(shí)告知醫(yī)師。

1.2.4 術(shù)后用藥護(hù)理 術(shù)后進(jìn)行規(guī)范性抗感染治療1周，可靜脈滴注抗生素；同時(shí)使用慶大霉素進(jìn)行鼻竇霧化，每次劑量8 U，加入10 mL生理鹽水后氧驅(qū)霧化，持續(xù)5 d[7]；此外，使用1%麻黃素進(jìn)行滴鼻，每次1～2滴，每日3次，持續(xù)3 d，預(yù)防感染，加速腫脹消退，促進(jìn)鼻腔黏膜和咽鼓管收縮，避免咽鼓管堵塞[8]。

1.2.5 術(shù)后生活護(hù)理 術(shù)后患者麻醉消退后，開始指導(dǎo)其做吞咽動(dòng)作，能開放咽鼓管口，保持咽鼓管內(nèi)外壓平衡，防止粘連狀況出現(xiàn)[10]。每日在進(jìn)食后使用2%～3%的硼酸溶液，或是淡鹽水反復(fù)漱口，保持口腔濕潤(rùn)、干凈[11]。

1.2.6 術(shù)后飲食護(hù)理 根據(jù)患者實(shí)際情況，在術(shù)后4～6 h開始進(jìn)食，給予溫涼的流質(zhì)食物，術(shù)后2 d可以給予軟食或半流質(zhì)食物，術(shù)后3 d可以逐漸向正常飲食過度[12]。要注意食物應(yīng)富含營(yíng)養(yǎng)、易消化、清淡，不能進(jìn)食辛辣刺激、過硬、過熱的食物。

1.2.7 術(shù)后健康護(hù)理 為患者講解情緒疏解的正確方法，在發(fā)現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒出現(xiàn)后，可以通過靜坐冥想、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等方式改善情緒?；颊咴谛g(shù)后不能過度勞累，盡量臥床靜養(yǎng)，每日作息規(guī)律，睡眠充足。病房及居住環(huán)境要干凈、舒適，遵醫(yī)囑用藥，在洗澡或洗頭時(shí)做好保護(hù)工作，確保外耳道干燥、清潔，以預(yù)防感染。如果在生活中不慎外耳道進(jìn)水，馬上將頭轉(zhuǎn)向患耳側(cè)，使水流出，并使用無菌棉簽擦拭。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不能挖耳、井下活動(dòng)、潛水、游泳、高原地區(qū)活動(dòng)、乘坐飛機(jī)等，防止壓力差大使病情復(fù)發(fā)[13]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分別于手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月對(duì)咽鼓管功能進(jìn)行復(fù)查。①Valsalva測(cè)試[14]：患者根據(jù)主觀情況測(cè)評(píng)，分值范圍在1～7分，捏鼻鼓氣難度越大評(píng)分越高。②咽鼓管功能障礙癥狀的特異性評(píng)估：使用咽鼓管功能障礙評(píng)分調(diào)查問卷（ETDQ-7）[15]測(cè)評(píng)，共計(jì)7個(gè)項(xiàng)目，分別是耳水泡聲、耳悶脹感、耳響鈴聲、鼻炎或感冒時(shí)耳相關(guān)癥狀、聽聲朦朧感、耳受壓感、耳痛，每一項(xiàng)的分值在1～7分，最高49分，耳不適感越嚴(yán)重評(píng)分越高。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理3個(gè)月后對(duì)患者的臨床效果進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理后氣導(dǎo)閾值下降程度在10 dB以內(nèi)，并發(fā)癥明顯加重或無變化，則為無效；護(hù)理后氣導(dǎo)閾值降低10～28 dB，并發(fā)癥明顯減輕，則為有效；護(hù)理后氣導(dǎo)閾值降低程度超過28 dB，無并發(fā)癥，則為治愈。計(jì)算治愈率和有效率（治愈率+有效率）。

1.3.3 觀察并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后咽鼓管受損、軟腭損傷、術(shù)后出血、鼓室感染、鼓室積液等并發(fā)癥情況。

1.3.4 術(shù)后使用問卷調(diào)查方式對(duì)患者展開調(diào)查，觀察是否達(dá)到護(hù)理預(yù)期效果，調(diào)查內(nèi)容：護(hù)理需求滿足情況、健康教育、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、住院時(shí)間等，最高分值100分，滿意度越高評(píng)分越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理軟件選用SPSS23.0，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別用[n（%）]和（）形式進(jìn)行表示，用χ2和t進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后咽鼓管功能比較 手術(shù)前兩組患者的Valsalva評(píng)分和ETDQ-7評(píng)分對(duì)比，無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后經(jīng)過3個(gè)月的護(hù)理，兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均明顯降低，其中試驗(yàn)組評(píng)分顯著低于參照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后咽鼓管功能比較（分，）

表1 兩組患者手術(shù)前后咽鼓管功能比較（分，）

2.2 兩組患者臨床預(yù)后效果比較 與參照組患者相比較，試驗(yàn)組治愈率更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是在總有效率方面，兩組患者無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床預(yù)后效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況比較 與參照組患者的并發(fā)癥相比較，試驗(yàn)組總發(fā)生率更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理的滿意度比較 與參照組患者的護(hù)理滿意度相比較，試驗(yàn)組總滿意率更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理的滿意度比較[n（%）]

3 討論

在健康狀況下，人們主要依靠咽鼓管進(jìn)行外界環(huán)境溝通，但是隨著CSOM研究的深入，發(fā)現(xiàn)患者存在咽鼓管堵塞情況，所以聽力會(huì)受到一定影響[16]。此外，正常狀況下，中耳外側(cè)和內(nèi)側(cè)的氣壓保持平衡，但是在各種因素影響下咽鼓管堵塞，會(huì)出現(xiàn)通氣功能障礙，黏膜吸收中耳部位氣體后，出現(xiàn)中耳負(fù)壓情況，擴(kuò)張中耳黏膜靜脈血管，提高通透性，中耳部位會(huì)漏出并積聚大量血清液[17]。患者會(huì)聽力降低、耳悶脹，為了降低對(duì)患者身心健康的影響，要進(jìn)行全方位治療[18]。盡管臨床治療CSOM的方法較多，鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)仍為首選，手術(shù)各項(xiàng)操作都可以在內(nèi)鏡直視條件下完成，再將未充盈的球囊放置在最狹窄的咽鼓管處，在一定壓力下球囊膨脹，Rudinger軟組織持續(xù)擴(kuò)大，從而改善咽鼓管阻塞情況[19]；手術(shù)不會(huì)大量出血，術(shù)后疼痛程度低，而且術(shù)后容易恢復(fù)。但是該方法是新型手術(shù)，術(shù)后依然存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)有著重要意義。

在基礎(chǔ)性護(hù)理中，主要是輔助病因治療展開各項(xiàng)護(hù)理措施，會(huì)忽視患者的心理和生理多方面需求，所以護(hù)理效果并不理想。而圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)是一種綜合性的護(hù)理模式，能夠給予患者優(yōu)質(zhì)、高效、連續(xù)性、全方位的護(hù)理服務(wù)，滿足患者圍手術(shù)期不同階段的身心需求，從而鞏固手術(shù)效果，加速術(shù)后康復(fù)[20]。在本次研究中，試驗(yàn)組患者接受了圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示：術(shù)后3個(gè)月的Valsalva評(píng)分和ETDQ-7評(píng)分低于參照組，治愈率高于參照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但總有效率方面組間無差異（P＞0.05）。說明患者無論應(yīng)用哪種護(hù)理方式，臨床療效不會(huì)產(chǎn)生較大變化，但是圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)能夠提高術(shù)后咽鼓管功能恢復(fù)效果，提高整體治愈率。此外，在本次研究中，試驗(yàn)組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，護(hù)理滿意率高于參照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示與基礎(chǔ)性護(hù)理相比較，在減少患者手術(shù)并發(fā)癥方面，圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)表現(xiàn)更加突出，能保證整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓患者更加滿意。

經(jīng)過研究分析，主要是因?yàn)樵趪中g(shù)期護(hù)理干預(yù)過程中，護(hù)理分階段展開，手術(shù)前通過心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備等護(hù)理，使患者對(duì)自身疾病和手術(shù)有了正確的認(rèn)識(shí)，從而減輕恐懼感，心理方面和身體方面都做好手術(shù)準(zhǔn)備，保持良好的配合度，提高手術(shù)安全性，保證手術(shù)順利完成。手術(shù)后一系列護(hù)理措施則是以預(yù)防并發(fā)癥、加速術(shù)后恢復(fù)為主要目標(biāo)，讓患者能夠平穩(wěn)的度過圍手術(shù)期，最大程度發(fā)揮手術(shù)優(yōu)勢(shì)，達(dá)到最佳的手術(shù)效果。

綜上所述，慢性分泌性中耳炎患者在鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)期間實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，能夠輔助提升手術(shù)效果，改善咽鼓管功能，減少并發(fā)癥，提高滿意度，值得全方位推廣。