楊素珍

（福建省浦城縣醫(yī)院，福建 浦城 353400）

扁桃體異常腫大、反復(fù)性慢性扁桃體炎均為臨床耳鼻咽喉科高發(fā)疾病，因扁桃體及其周?chē)M織發(fā)生膿腫，極易對(duì)患者吞咽功能、免疫功能造成不良影響，更甚者會(huì)直接引起呼吸困難，嚴(yán)重危及生命健康。臨床治療這類(lèi)疾病可實(shí)施扁桃體切除術(shù)治療，常用術(shù)式可細(xì)分為熱切法、冷切法，其中冷切法主要指的是傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)，該術(shù)式通過(guò)常規(guī)鈍性或是銳性剝離扁桃體，最后應(yīng)用棉球結(jié)扎或是壓迫止血，但術(shù)后出血率較高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)為1.00%～5.50%，且少數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后止血難度較大，若再次出血會(huì)直接危及患者生命[1]。另外，術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)患者正常進(jìn)水、進(jìn)食造成不同程度的影響，通常情況下恢復(fù)正常飲食需要2周[2]。低溫等離子切除術(shù)主要是指刀頭電極所產(chǎn)生的能量與待切組織間形成的等離子層，促使待切組織細(xì)胞自然解體，并進(jìn)一步萎縮，最終出現(xiàn)脫落的情況[3]。相關(guān)研究指出，采用低溫等離子切除術(shù)對(duì)患者實(shí)施扁桃體切除，可緩解術(shù)后疼痛，并加快傷口愈合速度，從而提高臨床療效[4]?；诖耍瑸榱藢で蟾佑行У谋馓殷w切除方式，避免術(shù)后疼痛影響治療效果。我院將選取實(shí)施扁桃體切除術(shù)患者68例，旨在探討該類(lèi)患者應(yīng)用單極電凝扁桃體切除術(shù)與低溫等離子切除術(shù)的療效比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2020年1月至2021年1月我院實(shí)施扁桃體切除術(shù)患者68例，隨機(jī)分組，各34例。觀察組：男性21例，女性13例，年齡5～53歲，平均年齡（36.34±10.12）歲，病程1～6年，平均病程（2.01±0.63）年。對(duì)照組：男性18例，女性16例，年齡4～54歲，平均年齡（35.91±10.06）歲，病程1～7年，平均病程（1.97±0.65）年。兩組臨床資料差異不大（P＞0.05）。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《（完整版）耳鼻喉科常見(jiàn)病診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合單級(jí)電凝扁桃體切除術(shù)、低溫等離子切除術(shù)手術(shù)指征者。③無(wú)精神系統(tǒng)疾病，可配合醫(yī)護(hù)人員治療、護(hù)理者。④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能障礙、臟器系統(tǒng)功能缺陷、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤等疾病者。②造血功能及凝血功能障礙者。③月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期女性。④臨床資料不完整的患者。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)治療均由一位術(shù)者實(shí)施，治療前需實(shí)施經(jīng)口插管全身麻醉。

對(duì)照組行單極電凝扁桃體切除術(shù)治療。應(yīng)用普通長(zhǎng)柄刀套，并取一段16號(hào)硅膠導(dǎo)尿管，露出金屬頭0.5 cm左右，防止對(duì)周?chē)M織造成灼傷，在實(shí)施操作前需要調(diào)節(jié)電切電凝功率，功率應(yīng)調(diào)節(jié)至18 W，而后將扁桃體用長(zhǎng)柄彎血管鉗夾持，并將其牽拉至對(duì)側(cè)，進(jìn)一步擴(kuò)大扁桃體周?chē)つ埩?，?yīng)用電切電凝功能自上而下從扁桃體上級(jí)將舌腭弓黏膜切開(kāi)，應(yīng)用電凝模式，將電刀緊貼扁桃體，并順延被膜間隙將扁桃體逐層分離，對(duì)扁桃體實(shí)施切除處理，完全切除后若發(fā)現(xiàn)殘余出血點(diǎn)需要實(shí)施電刀電凝止血。

觀察組行低溫等離子切除術(shù)治療。應(yīng)用優(yōu)尼特Unitec SD-2000 第六代射頻等離子體手術(shù)系統(tǒng)，運(yùn)用Evac Xtra HP 低溫等離子射頻刀，對(duì)能量輸出檔位加以調(diào)節(jié)，需調(diào)至6檔實(shí)施扁桃體切割，凝血?jiǎng)t需調(diào)節(jié)至3檔，消融刀頭應(yīng)朝向扁桃體包膜側(cè)，以此避免扁桃體周?chē)M織發(fā)生熱損傷，消融刀頭順沿腭舌弓與扁桃體黏膜二者之間交界位置將黏膜切開(kāi)，并將扁桃體被膜充分顯露，而后再順沿被膜應(yīng)用消融刀頭將扁桃體分離，如若遇到血管滲血現(xiàn)象需要應(yīng)用低溫等離子實(shí)施電凝止血處理。

兩組術(shù)后均予以止血敏止血及頭孢呋辛抗感染等治療，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量，靜脈滴注48 h，術(shù)后3 d予以流質(zhì)飲食，術(shù)后14 d予以半流質(zhì)飲食，出院后還需實(shí)施3個(gè)月門(mén)診隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后癥狀全部消失，不存在不適感和疼痛感；有效：術(shù)后臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，仍需持續(xù)實(shí)施治療，但無(wú)須再次手術(shù)治療；無(wú)效：術(shù)后癥狀無(wú)變化或是加劇，總有效率（%）＝（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。詳細(xì)記錄兩組手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、偽膜脫落時(shí)間、白膜形成時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組手術(shù)治療后1 d、3 d、7 d疼痛狀況，評(píng)分主要是采用數(shù)字評(píng)分，分值范圍為0～10分，其中無(wú)疼痛：0分；極度疼痛：10分；分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。采集兩組患者手術(shù)治療前后清晨空腹外周靜脈血，采集量3 mL，實(shí)施離心處理分離血清后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)兩組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）以及白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性細(xì)胞因子水平變化。統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染、繼發(fā)性出血以及懸雍垂水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析本研究所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)治療時(shí)間、偽膜脫落時(shí)間、白膜形成時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛VAS評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛VAS評(píng)分比較（分，）

2.4 兩組手術(shù)治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（）

表4 兩組手術(shù)治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 率較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

扁桃體又稱(chēng)之為腭扁桃體，主要位于腭咽和口咽兩側(cè)舌弓所形成的扁桃體窩內(nèi)，扁桃體體囊將扁桃體上端包裹，下部分又被腭舌弓遮蓋，扁桃體內(nèi)含豐富的淋巴組織，參與了局部免疫應(yīng)答反應(yīng)，正因如此，扁桃體不僅可以有效抵御外來(lái)致病因子，同時(shí)還具備防御病菌的作用，被醫(yī)師認(rèn)為是確保機(jī)體健康安全的首要防線，是機(jī)體內(nèi)重要防御器官之一[5]。扁桃體一旦受到外來(lái)病菌感染，尤其是反復(fù)感染便會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)慢性扁桃體炎，繼而大大降低生活質(zhì)量，并嚴(yán)重影響身體健康?；诖?，就需實(shí)施扁桃體切除術(shù)來(lái)抑制病情的進(jìn)展[6]。

扁桃體切除術(shù)是臨床常見(jiàn)手術(shù)之一，是耳鼻咽喉科廣泛應(yīng)用的術(shù)式，符合扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證的疾病包括扁桃體肥大、慢性扁桃體炎以及扁桃體腫瘤等[7]。傳統(tǒng)剝離術(shù)、單極或雙極電凝法、低溫等離子射頻消融法均為臨床常見(jiàn)扁桃體切除術(shù)，對(duì)于符合扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證的患者，實(shí)施這類(lèi)手術(shù)的重點(diǎn)主要在于控制術(shù)中出血量，避免術(shù)后咽喉持續(xù)疼痛感等，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛感的主要原因是由于手術(shù)治療期間切割創(chuàng)傷，加之對(duì)咽喉部肌肉纖維造成一定的損傷，同時(shí)導(dǎo)致末梢神經(jīng)損傷充分顯露等，繼而引起術(shù)后持續(xù)性疼痛。而為了避免術(shù)中出血量增多，并對(duì)術(shù)后疼痛感加以改善，就需尋求科學(xué)、有效的扁桃體切除術(shù)[8]。

單極電刀器械相對(duì)來(lái)說(shuō)普遍，且價(jià)格低廉，可反復(fù)應(yīng)用于臨床治療中。但電刀工作過(guò)程中溫度可高達(dá)150～400 ℃，部分研究學(xué)者表示高溫下會(huì)使患者扁桃體局部組織損傷加劇，并加重術(shù)后疼痛感[9]。電刀電凝扁桃體切除術(shù)在治療過(guò)程中輸出間隙性電流，相對(duì)于電刀電切模式釋放的熱能更少，因此溫度也會(huì)有所降低，對(duì)組織所產(chǎn)生的損傷僅類(lèi)似于燙傷。本次研究對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施單極電刀電凝扁桃體切除術(shù)治療，在18 W狀態(tài)下全程電凝切除扁桃體，手術(shù)過(guò)程中電刀頭可快速將扁桃體被膜和咽縮肌間的毛細(xì)血管網(wǎng)封閉，繼而促進(jìn)纖維組織離斷，可降低術(shù)中出血量[10]。從研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛VAS評(píng)分較對(duì)照組低，提示對(duì)我院接受扁桃體切除術(shù)患者予以低溫等離子切除術(shù)治療可降低術(shù)中出血量，并有效緩解術(shù)后疼痛感。究其原因是低溫等離子扁桃體切除術(shù)是將等離子電極和組織內(nèi)的電解質(zhì)經(jīng)等離子高頻能量轉(zhuǎn)化為等離子體蒸汽層，在治療期間等離子體內(nèi)帶電粒子將細(xì)胞間分子結(jié)合鍵打開(kāi)，并促使細(xì)胞分解，使其轉(zhuǎn)化為碳水化合物[11]。因低溫等離子消融工作溫度相對(duì)更低，可加速扁桃體組織等離子氣化，并非予以高溫凝固壞死，所以極大程度避免術(shù)中損傷周?chē)＝M織[12]。另外，電極產(chǎn)生的等離子高頻離子電流可促進(jìn)組織細(xì)胞活動(dòng)，并使其實(shí)施離子震蕩，基于此細(xì)胞帶電離子不斷高速運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下扁桃體病變組織持續(xù)升溫，并長(zhǎng)時(shí)間保持在60～70 ℃，水分在此溫度下蒸發(fā)后蛋白質(zhì)也發(fā)生變性，扁桃體周?chē)M織血管發(fā)生收縮、凝固，從而避免術(shù)中出血。研究中，觀察組手術(shù)治療時(shí)間、偽膜脫落時(shí)間、白膜形成時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，提示低溫電離子切除術(shù)可達(dá)到良好切割的效果，具有創(chuàng)傷小、止血作用強(qiáng)等特點(diǎn)，手術(shù)治療期間無(wú)需對(duì)器械加以更換，可邊切割扁桃體邊實(shí)施止血，不僅可以縮短手術(shù)治療時(shí)間，同時(shí)還能有效降低術(shù)中出血量[13]。

疼痛的發(fā)生主要是由神經(jīng)末梢暴露刺激、炎性反應(yīng)加劇、肌肉纖維組織損傷等所導(dǎo)致，本次研究在治療后，觀察組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平較對(duì)照組低。TNF-α是可引起諸多腫瘤出現(xiàn)出血性壞死的物質(zhì)之一，在細(xì)胞凋亡中有所參與；hs-CRP是急性反應(yīng)蛋白之一，該物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)分泌速度較快，當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)下時(shí)，48 h內(nèi)可達(dá)到峰值，因此可將其作為預(yù)測(cè)炎癥感染的一大重要指標(biāo)；IL-6是由T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及B細(xì)胞等諸多細(xì)胞產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子，可對(duì)多種細(xì)胞生長(zhǎng)、分化加以調(diào)節(jié)，并參與疾病急性反應(yīng)、免疫應(yīng)答、機(jī)體造血功能調(diào)節(jié)中，機(jī)體一旦發(fā)生炎癥感染，IL-6會(huì)加速分泌。而該研究結(jié)果充分提示對(duì)我院接受扁桃體切除術(shù)患者予以低溫等離子切除術(shù)可抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，對(duì)改善術(shù)后疼痛具有積極作用。另外，研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明對(duì)我院接受扁桃體切除術(shù)患者予以低溫等離子切除術(shù)法治療還可避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，該術(shù)式具有較高安全性[14]。

為了提高低溫等離子切除術(shù)的安全性，在治療過(guò)程中還需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者需充分掌握扁桃體剝離術(shù)操作方法，對(duì)扁桃體及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)有足夠的了解，為手術(shù)開(kāi)展和避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。②手術(shù)治療期間，術(shù)者將扁桃體黏膜切開(kāi)后，需要對(duì)扁桃體同時(shí)實(shí)施切割、銳性分離、止血，并及時(shí)予以沖洗處理，防止血塊對(duì)刀頭加以阻塞，對(duì)吸引造成不利影響。③切割期間切割點(diǎn)主要位于扁桃體被膜處，刀頭應(yīng)朝向扁桃體，以此確保手術(shù)安全。④在對(duì)扁桃體實(shí)施牽拉過(guò)程中應(yīng)向后方向牽拉，以此擴(kuò)大張力，避免損傷咽部。⑤針對(duì)部分扁桃體下級(jí)相對(duì)偏低的患者可對(duì)套期實(shí)施嵌套器套除[15]。

綜上所述，對(duì)我院接受扁桃體切除術(shù)患者予以低溫等離子切除術(shù)治療，相較于單極電凝扁桃體切除術(shù)療效更佳，不僅可以縮短手術(shù)治療時(shí)間，還能有效減輕術(shù)后疼痛感，避免機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子過(guò)量分泌，從而防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)臨床療效提升，有效性、安全性較高，值得大力推廣。