文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師 張權(quán)

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。當(dāng)一個(gè)患者最終確診為肺癌，患者及家屬的心理會(huì)受到巨大的沖擊，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生焦慮和不安。究其緣由，其實(shí)是因?yàn)楹芏嗳藢?duì)于疾病的認(rèn)知遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，從而產(chǎn)生各種錯(cuò)誤的想法和過(guò)度擔(dān)憂。今天，我們就“患了肺癌，還能活多久”這個(gè)話題跟大家聊一聊，究竟哪些因素影響著肺癌患者的生存時(shí)間。

首先，要回答肺癌患者還能活多久，就要先搞清楚所患肺癌的病理亞型。肺癌大致可以分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩大類，同時(shí)腫瘤細(xì)胞的分化程度也部分體現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞的惡性行為，分化程度越差，腫瘤細(xì)胞惡性程度越高，越容易出現(xiàn)快速增殖、轉(zhuǎn)移等臨床行為，患者生存期越短。其中小細(xì)胞肺癌大概占所有肺癌的15%左右，起源于支氣管黏膜或者腺體，惡性程度高，疾病進(jìn)展快，自然病程相對(duì)短，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分患者已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)偏差。非小細(xì)胞肺癌中最常見(jiàn)類型是鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等，大概占所有肺癌的80%左右。在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣的要求，“醫(yī)生，活檢已經(jīng)找到癌細(xì)胞了，咱們趕緊治療吧，再等免疫組化還得耽誤時(shí)間。”我們特別能理解患者以及家屬急于治療的心情，但磨刀不誤砍柴工，我們通過(guò)免疫組化的手段進(jìn)一步區(qū)分肺癌病理亞型，包括針對(duì)非小細(xì)胞癌進(jìn)行后續(xù)驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，都有著非常重要的意義，直接影響患者后續(xù)治療的整體治療策略以及相關(guān)治療藥物的選擇。另外，還有一部分患者屬于混合型腫瘤，兼有小細(xì)胞癌以及非小細(xì)胞肺癌成分，這種混合型的存在，也大大增加了腫瘤藥物選擇以及治療的難度。

其次，要回答肺癌患者還能活多久，就必須要知道肺癌的分期。非腫瘤專業(yè)人士可能常把早期、中期或晚期作為腫瘤分期的辦法，其實(shí)對(duì)于腫瘤醫(yī)生來(lái)說(shuō)，肺癌常見(jiàn)分期的方法是國(guó)際抗癌聯(lián)盟的TNM 分期（其中T 反映腫瘤的大小、位置以及浸潤(rùn)范圍，N 則反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，M 則反映腫瘤是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）以及美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的二期分期。

對(duì)于非小細(xì)胞肺癌，根據(jù)TNM 分期的三個(gè)維度分為IA、IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB、IIIC、IVA、IVB 期，如果跟非腫瘤專業(yè)人士所說(shuō)的早中晚期做對(duì)照，大概通常I、II 期屬于早中期，III 期屬于局部晚期，IV 期屬于晚期。分期對(duì)于患者選擇治療策略至關(guān)重要，也是直接影響患者預(yù)后的最重要因素?；氐健暗昧朔伟?，還能活多久”這個(gè)問(wèn)題，結(jié)合分期大概有這樣一些統(tǒng)計(jì)數(shù)字，I 期患者五年生存率80%～90%，II 期患者五年生存率50%左右，III 期患者五年生存率30%左右，IV 期患者五年生存率不足10%。

對(duì)于小細(xì)胞肺癌，應(yīng)用更廣泛的分期手段是美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)分期，可分為局限期和廣泛期。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，局限期患者整體腫瘤生長(zhǎng)范圍相對(duì)小，常指腫瘤局限于一側(cè)胸腔、同側(cè)肺門(mén)對(duì)側(cè)縱隔、同側(cè)鎖骨上區(qū)，并除外惡性心包積液、惡性胸腔積液等情況，這部分患者有根治性放化療的機(jī)會(huì)。而對(duì)于廣泛期，常常預(yù)后不佳，傳統(tǒng)觀點(diǎn)預(yù)計(jì)生存期8～10 個(gè)月，但目前由于免疫治療在廣泛期小細(xì)胞肺癌患者人群的應(yīng)用，可將這部分患者的2 年生存率由不足5%提升至15%左右。

對(duì)于惡性腫瘤疾病，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療永遠(yuǎn)是改善遠(yuǎn)期生存的王道，這同時(shí)也提示大家，對(duì)于體檢，尤其是高危人群定期體檢，對(duì)維護(hù)大家的健康長(zhǎng)壽具有重要意義。

再者，要回答肺癌患者還能活多久，必須要知道該肺癌患者可接受的治療方式。目前，肺癌治療手段大致可分為手術(shù)治療、靶向治療、免疫治療、化療、放療等多種手段。在討論治療方式之前，我們需要搞清楚幾個(gè)可能會(huì)影響治療手段的指標(biāo)，其中最重要的一個(gè)指標(biāo)就是腫瘤組織的驅(qū)動(dòng)基因是否為陽(yáng)性，這對(duì)于判斷患者是否具有靶向治療的條件至關(guān)重要，另一個(gè)臨床常用的指標(biāo)與免疫治療相關(guān)性較大，即腫瘤細(xì)胞PDL1 表達(dá)的高低，高表達(dá)人群接受免疫治療相對(duì)獲益更多。從是否可適合手術(shù)治療的角度來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)早中期患者可接受手術(shù)治療；對(duì)于III 期患者，僅有部分患者可適合手術(shù)治療；對(duì)于IV 期患者僅有極少數(shù)患者可考慮手術(shù)治療。

目前，免疫新輔助治療、免疫術(shù)后輔助治療、靶向新輔助治療、靶向術(shù)后輔助治療也成為圍手術(shù)期治療的重要手段，為可手術(shù)切除患者延長(zhǎng)生存期、減少手術(shù)切除范圍等方案提供重要支撐。對(duì)于不可手術(shù)治療的患者，我們同樣需要根據(jù)患者腫瘤的分期制定大的治療原則，具體措施上還需要結(jié)合患者腫瘤驅(qū)動(dòng)基因是否陽(yáng)性、免疫指標(biāo)表達(dá)高低等，制定綜合治療的方案。以晚期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者為例，EGFR 基因突變陽(yáng)性的患者接受靶向治療以及后續(xù)治療的中位生存期可達(dá)3 年以上，ALK 陽(yáng)性的患者接受靶向治療以及后續(xù)治療的中位生存期可達(dá)6～8 年，PDL1 高表達(dá)人群接受免疫治療以及后續(xù)治療的5 年生存率可達(dá)30%，因此患者適合什么樣的治療手段或者哪些治療手段的聯(lián)合，需要腫瘤專科醫(yī)生的精準(zhǔn)指導(dǎo)，有些復(fù)雜病例則需要腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療科等多學(xué)科組成的腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)共同商議制定對(duì)于患者最佳的治療方案。

相信大家一定聽(tīng)過(guò)這樣一句話，世界上沒(méi)有兩片相同的雪花。對(duì)于肺癌患者來(lái)說(shuō)，也不存在兩個(gè)完全一樣的肺癌患者，大數(shù)據(jù)以及各種臨床研究統(tǒng)計(jì)的信息可以讓我們部分回答肺癌患者到底能活多久的這個(gè)問(wèn)題，但個(gè)體差異也是影響最終生存期的因素之一，因此我們一方面不能以偏概全，一方面需要遵從專業(yè)醫(yī)生或者多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建議和指導(dǎo)，給予患者家庭能力承受范圍內(nèi)的最佳治療，最大程度地使患者獲得更好的生活質(zhì)量以及更長(zhǎng)的生存期，這也正是我們以專業(yè)視角進(jìn)行科普宣傳的意義所在。

最后，要回答肺癌患者還能活多久，還必須知道哪些可能是腫瘤相關(guān)癥狀，哪些是腫瘤治療過(guò)程中的相關(guān)不良反應(yīng)，哪些是共存疾病，可能會(huì)產(chǎn)生什么影響，哪些是可逆的，哪些是可干預(yù)的。腫瘤患者人群中經(jīng)常會(huì)存在一些誤區(qū)，比如治療中出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，也不問(wèn)不良反應(yīng)是否可逆，是否可干預(yù)，就武斷地拒絕后續(xù)治療；患者認(rèn)為已經(jīng)得癌癥了，不戒煙了，不控制血糖了，甚至血壓高也不治療了等。在腫瘤患者追蹤隨訪過(guò)程中，部分患者是由于非腫瘤原因?qū)е碌乃劳觯徊糠只颊咭驗(yàn)槟[瘤治療的不良反應(yīng)，比如治療后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞重度減低，未遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，未能及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)，從而繼發(fā)嚴(yán)重感染，導(dǎo)致不良后果；有部分患者可能是突發(fā)其他系統(tǒng)疾病，但正是因?yàn)槟[瘤的存在而忽略其他共存疾病的治療，比如部分患者之前已出現(xiàn)心臟等疾病的早期預(yù)警癥狀，但一直誤以為是肺癌的影響，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療和干預(yù)的時(shí)機(jī)?？傊?，一方面我們需要進(jìn)行更多的健康宣教，鼓勵(lì)患者積極參加各種腫瘤義診、答疑活動(dòng)，另一方面也需要患者及家屬的積極配合，在醫(yī)患的共同努力下，幫助腫瘤患者做好自身評(píng)估、家庭管理和康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)健康的生活方式，樹(shù)立正確的就醫(yī)觀念，為腫瘤患者保駕護(hù)航。

患了肺癌，還能活多久，這是一個(gè)經(jīng)久不衰的話題，但我們要意識(shí)到這個(gè)話題的答案需要與時(shí)俱進(jìn)?？萍荚谶M(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)在發(fā)展，不斷有新的藥物研發(fā)問(wèn)世，綜合治療模式在新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下得到進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)，一些曾經(jīng)認(rèn)為正確的治療手段被新的方式所取代，這一系列的進(jìn)步也讓我們離真正治愈腫瘤越來(lái)越近，借用一句宋詞“人有悲歡離合，月有陰晴圓缺，此事古難全，但愿人長(zhǎng)久，千里共嬋娟”，與大家共勉。