羅國培，虞先濬

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科，復旦大學胰腺腫瘤研究所，上海市胰腺腫瘤研究所，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

胰腺癌惡性程度高，療效差，預計至2030年胰腺癌將會成為所有惡性腫瘤導致死亡的第二大原因［1-2］。當前以靶向治療和免疫治療為主的精準治療在其他惡性腫瘤中正如火如荼地開展。精準治療效果往往優(yōu)于化療、放療等傳統(tǒng)治療手段，且具有不良反應(yīng)輕的優(yōu)勢?，F(xiàn)代生命科學技術(shù)的飛速發(fā)展使得分子檢測成為快速、準確、價格相對低廉的檢測手段［3-4］，為胰腺癌精準治療的開展提供了有利條件。

1 胰腺癌精準治療現(xiàn)狀

胰腺癌精準治療起步較晚，這與胰腺癌可治療靶點少、標本難獲得、患者病情進展快等有關(guān)。2019年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（New England Journal of Medicine）報道了針對具有BRCA1或BRCA2胚系突變的晚期胰腺癌進行多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶［poly (ADP-ribose)polymerase，PARP］抑制劑奧拉帕利維持治療的POLO研究［5］，從而拉開了胰腺癌精準治療的序幕。2020年，美國得克薩斯大學MD安德森癌癥中心（The University of Texas MD Anderson Cancer Center）Pishvaian等［6-7］報道了“知道您的腫瘤（Know Your Tumor，KYT）”計劃，在1856例胰腺癌患者中，1082例（58%）患者接受了基因檢測，其中282例（26%）存在可治療的靶點。后續(xù)研究［8］報道了677例有完整生存資料的胰腺癌患者的治療情況，其中189例具有可治療的靶點。結(jié)果表明，具有可治療靶點且匹配對應(yīng)治療的患者（46例，中位生存期為2.58年）其預后明顯優(yōu)于具有可治療靶點但未匹配對應(yīng)治療的患者［143例，中位生存期為1.51年，風險比（hazard ratio，HR）=0.42，P=0.004］以及無可治療靶點的患者（488例，中位生存期為1.32年，HR=0.34，P＜0.0001）。然而，具有可治療靶點但未匹配對應(yīng)治療的患者的預后卻與無可治療靶點的患者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.10）。這項真實世界研究表明，對有可治療靶點的胰腺癌實施精準治療可將胰腺癌患者的生存期延長1年以上。雖然該研究作為回顧性分析存在各種偏倚，但研究結(jié)果仍然振奮人心，掀起了胰腺癌精準治療的熱潮。

目前研究［9］表明，約25%的胰腺癌患者存在可治療的分子靶點，這主要集中在KRAS突變、同源重組修復缺陷、融合基因改變、免疫微環(huán)境等4個方面（表1）。此外，胰腺癌中存在各種潛在可治療靶點，包括CDK4、CDK6、IDH1、STK11、AKT1-3、CCND1-3、FGF3、FGF6、FGF23、FGF41、PIK3K等，這些靶點的可行性尚需數(shù)據(jù)積累。各種針對特異分子改變而不針對某一惡性腫瘤的“籃子試驗（basket trial）”則為胰腺癌的精準治療提供了日益增多的靶標。

表1 胰腺癌常見可治療靶點匯總Tab.1 Summary of common therapeutic targets for pancreatic cancer

雖然精準治療是大勢所趨，然而其在胰腺癌中實施的現(xiàn)狀卻令人堪憂。2015年，澳大利亞金霍恩癌癥治療中心報道了個體化分子胰腺癌治療（individualized molecular pancreatic cancer therapy，IMPaCT）研究，這項研究初始設(shè)計通過精準治療靶標來決定治療方案，檢測內(nèi)容包括人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因擴增、KRAS野生型以及DNA損傷修復突變（BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM），中位獲得檢測報告的時間是21.5 d，由于樣本量較小，且患者病情容易惡化，導致該項目實施極其困難，最終只能更改治療流程和研究策略［10］。2017年，一項來自美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）的研究檢測了336例胰腺癌患者腫瘤組織中的基因突變，其中26%的患者存在潛在可治療靶點，然而僅4%的患者匹配了對應(yīng)的精準治療，且從送樣到獲得精準檢測報告的中位時間為20 d［11］。美國約翰斯·霍普金斯醫(yī)院（Johns Hopkins Hospital）于2013—2017年共對92例胰腺癌患者進行了基因檢測，其中11%的患者存在同源重組修復信號轉(zhuǎn)導通路改變（BRAC2占6%，ATM占3%，BRAC1占1%），然而僅對3%的患者實施了匹配的精準治療［12］。因此，盡管約1/4的胰腺癌患者可能從精準治療中獲益，然而由于醫(yī)師對于胰腺癌精準治療認識上的不足，最終接受精準治療的患者卻往往不到4%。

2 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦

精準治療是近幾年NCCN指南更新最活躍的版塊。2022年第1版NCCN指南在胰腺癌精準治療方面占有較大的篇幅，體現(xiàn)出專家委員會對精準治療的重視。NCCN指南推薦對所有胰腺癌患者進行胚系突變檢測；推薦對晚期以及根治術(shù)后復發(fā)的胰腺癌患者進行腫瘤/體細胞分子譜檢測（tumor/somatic molecular profiling），由于80%的胰腺癌確診時即為晚期，且多數(shù)胰腺癌患者根治術(shù)后會出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，因此基本上所有的胰腺癌患者都推薦行腫瘤/體細胞分子譜檢測。具體內(nèi)容包括［13］：①對于所有確診為胰腺癌的患者推薦行遺傳性基因突變檢測，使用遺傳腫瘤綜合征方面的全基因合集。對于具有致病性基因突變（包括ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、PALB2、PMS2、STK11和TP53），或有惡性腫瘤家族史尤其是胰腺癌家族史的患者，不管是否檢測出致病性的基因突變，都推薦到專業(yè)人員處進行遺傳咨詢；② 推薦對局部晚期、遠處轉(zhuǎn)移以及根治術(shù)后復發(fā)的胰腺癌患者進行腫瘤/體細胞分子譜檢測，以鑒定潛在的可治療靶點?？芍委煹捏w細胞相關(guān)靶標包括但不限于：融合基因（ALK、NRG1、NTRK、ROS1、FGFR2、RET）、基因突變（BRAF、BRCA1/2、KRAS、PALB2）、基因擴增（HER2）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）和（或）錯配修復缺陷（mismatch repair，MMR）等。推薦使用腫瘤組織進行檢測，當腫瘤組織無法提供時，可考慮使用循環(huán)中的細胞游離DNA（cell-free DNA，cfDNA）來替代。

更新點1：融合基因檢測中新增FGFR2和RET兩個可治療靶點。

更新點2：免疫檢測中新增MSI檢測，以篩選出更多的免疫治療獲益患者。

更新點3：將HER2突變改為擴增，原因是胰腺癌中HER2突變較為罕見，而相比HER2擴增則更多見。然而作者認為，HER2突變和擴增都應(yīng)該納入檢測范圍。

更新點4：將胚系突變檢測（germline testing）改為遺傳性基因突變檢測（genetic testing for inherited mutations），以方便大眾理解。

更新點5：將檢測方法［免疫組織化學檢測、聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）、二代測序（next-generation sequencing，NGS）］去除。隨著分子生物學技術(shù)的進步，越來越多的相關(guān)技術(shù)被應(yīng)用于臨床，因此不限于上述所列技術(shù)。

更新點6：將“基因”改為“分子”，這主要是由于有的靶點可以不在基因水平檢測，比如可在蛋白水平檢測免疫治療相關(guān)分子如PD-1、PD-L1、MLH1、MSH2、MSH6等的表達。

3 胰腺癌精準治療靶點

3.1 KRAS突變狀態(tài)

KRAS是惡性腫瘤中最為常見的致癌基因，其突變可引起下游相關(guān)信號轉(zhuǎn)導通路的持續(xù)激活，導致惡性腫瘤發(fā)生。KRAS突變約見于90%的胰腺癌中，是胰腺癌發(fā)病過程中最為重要的分子改變。在KRAS突變的腫瘤中，80%的致癌突變發(fā)生在12號密碼子中，最常見的突變位點有G12D、G12V、G12R和G12C等。雖然KRAS突變一直被認為是無法靶向的目標，但近年來的研究進展使得KRAS突變狀態(tài)成為指導胰腺癌精準治療的關(guān)鍵信息，這些包括KRAS野生型胰腺癌的靶向治療、KRASG12C小分子抑制劑的成功上市以及正在研究的針對KRAS其他類型突變的免疫和靶向治療等。

3.1.1KRAS野生型

KRAS野生型胰腺癌約占胰腺癌的10%，基本上所有KRAS野生型胰腺癌都存在精準治療靶點，包括針對表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）的基因和融合基因（NRG1、NTRK1等）的靶向治療，另外BRAF、FGFR1、HER2、MAP2K1、PIK3CA的突變或拷貝數(shù)擴增也是重要的治療靶點。

一項來自德國波鴻大學的Ⅱb期臨床研究探索了針對EGFR的尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱對比安慰劑聯(lián)合吉西他濱治療晚期胰腺癌的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尼妥珠單抗能顯著改善患者的預后（中位生存期：8.6個月vs6.0個月，P=0.0341），KRAS野生型胰腺癌患者的療效更佳（1 年生存率：53.8%vs15.8%，P=0.026）［14］。2022年，秦叔逵等在美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年會上報道了尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱治療KRAS野生型局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的Notable研究，該研究為前瞻性、隨機對照、雙盲、多中心Ⅲ期臨床研究，納入92例局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，按1∶1隨機分配接受尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱對比安慰劑聯(lián)合吉西他濱治療［15］。結(jié)果顯示，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱組的中位生存期顯著延長，死亡風險顯著降低50%（10.9個月vs8.5個月，P=0.025，HR=0.50）。亞組分析顯示，未經(jīng)膽道梗阻治療的患者以及無手術(shù)史的患者生存獲益更大。

Knepper等［16］對100例胰腺癌患者進行基因檢測，發(fā)現(xiàn)13%的患者為KRAS野生型，其中31%（4/13）存在融合基因改變，包括FGFR2、MET、NRG1、RAF1，這些患者接受了對應(yīng)的靶向治療，其中1例患者出現(xiàn)腫瘤完全緩解，而KRAS突變型胰腺癌患者未檢測到融合基因改變。

3.1.2KRASG12C突變

盡管KRAS是較早發(fā)現(xiàn)的致癌基因之一，但KRAS突變被認為是無法靶向的“銅豌豆”，其靶向治療藥物的研究一直未有突破，主要原因是KRAS蛋白缺少理想的小分子結(jié)合凹槽，難以設(shè)計高親和力的變構(gòu)抑制劑。2019年，Canon等［17］發(fā)現(xiàn)AMG 510可與KRAS G12C蛋白的凹槽結(jié)合，從而抑制KRASG12C基因突變惡性腫瘤的生長，并可誘發(fā)腫瘤形成促炎性反應(yīng)微環(huán)境，提高免疫治療的效果。此后臨床研究證實，索托拉西布（sotorasib，AMG510）對于KRASG12C基因突變的非小細胞肺癌患者具有良好的效果［18］。2021年5月，首個靶向于KRAS突變的藥物索托拉西布經(jīng)美國食品藥品管理局批準上市。

3.1.3KRAS其他類型突變

3.1.3.1 免疫基因治療

2022年，Leidner等［19］報道了應(yīng)用T細胞受體（T-cell receptor，TCR）基因療法治療胰腺癌患者的研究。研究者對患者自體T細胞進行基因工程改造，使其表達兩種異基因的T細胞受體，其主要組織相容性復合物（major histocompatibility complex，MHC）基因型限定為人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-C*08:02，同時能夠靶向識別KRASG12D基因突變的腫瘤產(chǎn)生的新抗原，之后將T細胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，患者肺部轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，6個月時縮小幅度達72%，并且在該論文提交時患者緩解仍然持續(xù)。然而，僅約8%的白種人和11%的黑種人表達HLA-C*08:02基因型，這嚴重限制了其潛在應(yīng)用范圍。此外，另外1例具有KRASG12D突變以及HLA-C*08:02基因型的胰腺癌患者卻沒有從該治療中獲益，表明不同患者之間或不同部位轉(zhuǎn)移灶仍存在異質(zhì)性［20］。盡管如此，該研究為針對KRAS突變胰腺癌的免疫治療帶來了曙光。

3.1.3.2 靶向KRAS下游關(guān)鍵分子及協(xié)同致死

由于目前大多數(shù)KRAS突變胰腺癌仍缺乏有效的靶向治療藥物，因此闡明KRAS下游關(guān)鍵信號轉(zhuǎn)導通路有著尤為重要的意義。磷酸化蛋白質(zhì)組學和蛋白質(zhì)組學的整合分析顯示，5對激酶-磷酸化底物（CDK7-MCM2、AKT1-FLNA、PAK1-BAD、PAK2-MAPK6、SRC-STAT3）在胰腺癌中顯著高表達，而聯(lián)合抑制PAK1/2和KRAS下游信號轉(zhuǎn)導通路，如絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）/細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinase，ERK）和磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）則可最大限度地抑制腫瘤細胞的增殖［21］。另外，有研究表明，KRAS可通過KRAS/PI3K/PDK1信號轉(zhuǎn)導通路發(fā)揮促胰腺癌作用，而該通路并不在同樣具有KRAS突變的肺癌中起作用，提示其對于胰腺癌有相對特異性，阻斷該通路能抑制胰腺導管腺癌的癌變過程［22］。Ko等［23］開展了一項Ⅱ期多中心臨床研究，針對既往化療耐藥的晚期胰腺癌患者，實施厄洛替尼（針對EGFR）和司美替尼［針對絲裂原活化蛋白激酶激酶（mitogen-activated protein kinase kinase，MEK）1/2］的雙靶向治療，共入組了46例患者，其中41%的患者病情穩(wěn)定超過6周，中位無進展生存期為1.9個月。因此，該研究中雙靶向抑制顯示了一定的抗胰腺癌效果，然而有待更多的循證醫(yī)學證據(jù)來支持聯(lián)合靶向治療策略。

3.1.3.3 RNA干擾

來自于以色列特拉維夫大學的Golan等［24］針對15例有KRASG12D突變的局部晚期胰腺癌患者，通過超聲胃鏡注射RNA干擾藥物siG12DLODERTM至腫瘤內(nèi)部，結(jié)果表明，在12例進行計算機體層成像（computed tomography，CT）評估的患者中，2例部分緩解，10例疾病穩(wěn)定，中位生存期為15.12個月，其中5例患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。目前，該團隊正在開展一項Ⅱ期臨床研究（NCT01676259）。

3.2 同源重組修復基因突變

DNA損傷修復（DNA damage repair，DDR）包括同源重組修復（homologous recombination repair，HRR）和非同源重組修復，相比非同源重組修復，同源重組修復利用同源片段來修復損傷DNA，因而修復更為準確。同源重組修復缺陷在胰腺癌中以胚系突變（germline mutation）更為常見。胚系突變指在人的胚胎發(fā)育時便已攜帶的變異（幾乎全部遺傳自父母，人體的所有細胞都帶有一致的胚系變異），可從外周血白細胞檢出，這有別于在腫瘤發(fā)生過程中產(chǎn)生、只存在腫瘤細胞中的體細胞突變（somatic mutation）。有研究［25-27］報道，12% ～ 25%的胰腺癌患者存在胚系或者體細胞同源重組缺陷，其中7% ～ 10%的無胚系gBRCA/PALB2突變的患者具有體細胞同源重組缺陷，這部分患者也可能受益于鉑類藥物或PARP抑制劑的治療。

2020年，美國癌癥研究協(xié)會（American Association for Cancer Research，AACR）年會報道了一項檢測轉(zhuǎn)移性胰腺癌標本中同源重組修復基因突變（homologous recombination repair gene mutations，HRRm）的研究［28］結(jié)果，該研究檢測了POLO研究中保存的腫瘤標本，并與癌癥基因組圖譜計劃（the Cancer Genome Atlas，TCGA）以及基金醫(yī)學公司（Foundation Medicine Inc.，F(xiàn)MI）的相關(guān)數(shù)據(jù)進行對比。結(jié)果表明，在POLO、FMI和TCGA三個隊列中，HRRm發(fā)生頻率分別為15.5%、12.0%和11.0%，其中非BRCA相關(guān)的HRRm（non-BRCAHRRm）發(fā)生頻率分別為7.5%、5.6%和8.9%，這種不同突變頻率可能與腫瘤大小、不同種族或標本來源（原發(fā)或不同部位轉(zhuǎn)移灶）等有關(guān)。HRRm中以BRCA2、BRCA1和ATM最為常見，并且三者存在互斥性。在POLO和FMI隊列中，BRCA1/2體細胞突變發(fā)生頻率約為2%，BRCA1/2的胚系突變和體細胞突變存在互斥。一項來自美國梅奧診所的研究［29］收集了250例胰腺癌患者進行病理性胚系突變（pathogenic germline variant，PGV）檢測，這些患者并未從家族史或年齡方面進行篩選，結(jié)果表明，15.2%的患者存在PGV，具有惡性腫瘤家族史的患者具有更高的PGV發(fā)生率，這些PGV中，68%為同源重組修復相關(guān)基因，包括BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、CHEK2、NBN和RAD51C。

2019年，Golan等［5］報道了針對具有BRCA1或BRCA2胚系突變的晚期胰腺癌進行PARP抑制劑奧拉帕利維持治療的POLO研究。該研究為一項隨機、雙盲、對照的Ⅲ期臨床研究，患者既往接受鉑類藥物一線化療過程中未出現(xiàn)疾病進展，而后接受奧拉帕利或安慰劑的維持治療。結(jié)果表明，奧拉帕利能顯著延長患者的無進展生存期（7.4個月vs3.8個月，P=0.004），然而在中期的生存分析中（數(shù)據(jù)成熟度為46%的條件下），奧拉帕利組與對照組相比并未有總體生存獲益（中位生存期：18.9個月vs18.1個月，P=0.68）。該研究為胰腺癌領(lǐng)域首個基于生物標志物的Ⅲ期臨床研究。雖然POLO研究在提高總體生存方面仍有待數(shù)據(jù)積累，但毋庸置疑的是，該研究開啟了胰腺癌基于生物標志物治療的新紀元，是胰腺癌治療領(lǐng)域的里程碑。此外，Pishvaian等［30］使用“KYT”計劃中收集的820例胰腺癌患者的標本進行胚系和體細胞同源重組缺陷檢測，相關(guān)基因包括BRCA1/2、PALB2、ATM/ATR/ATRX、BAP1、BARD1、BRIP1、CHEK1/2、RAD50/51/51B、FANCA/C/D2/E/F/G/L等。結(jié)果表明，對于晚期實施鉑類藥物治療的胰腺癌患者，同源重組缺陷患者預后明顯優(yōu)于非同源重組缺陷患者（中位生存期：2.37年vs1.45年，P=0.000072），而未接受鉑類藥物治療的患者兩組之間生存情況差異無統(tǒng)計學意義。另外，在手術(shù)切除且接受鉑類藥物治療的胰腺癌患者中，兩組之間的總體生存情況差異無統(tǒng)計學意義。

3.3 融合基因

融合基因是兩個或多個基因的編碼區(qū)首尾相連.置于同一套調(diào)控序列（包括啟動子、增強子、核糖體結(jié)合序列、終止子等）控制之下，構(gòu)成的嵌合基因。檢測手段包括NGS、熒光原位雜交技術(shù)（fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH）和PCR等。胰腺癌中融合基因以KRAS野生型、年輕患者或腺泡細胞癌更為多見。

德國國家癌癥中心Heining等［31］在17例年輕（24 ～ 49歲）胰腺癌患者中進行了全基因組和轉(zhuǎn)錄組測序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例KRAS野生型胰腺癌患者的腫瘤中存在融合基因改變（3例NRG1，1例RET），其中2例具有NRG1基因重排的患者對ERBB靶向治療抑制劑如阿法替尼、厄洛替尼等有效，轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)了明顯的退縮，糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）也明顯下降。這項研究表明，融合基因改變在KRAS野生型胰腺癌中較為常見，具有融合基因改變的胰腺癌往往提示對某些靶向治療藥物有效果。Laetsch等［32］對17例具有NTRK1-3融合基因改變的晚期惡性腫瘤兒童患者（非胰腺癌）進行了拉羅替尼的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些患者對拉羅替尼的客觀緩解率高達93%，而不具有NTRK1-3融合基因改變的7例患者均未出現(xiàn)客觀緩解。

3.4 免疫治療

免疫治療是當前惡性腫瘤治療研究中最為活躍的領(lǐng)域，在胰腺癌中主要集中在針對PD-1的免疫檢查點抑制劑。然而一項meta分析表明，僅1.1%的胰腺癌存在高腫瘤突變負荷，這部分腫瘤以黏液性或髓樣病理學類型更為常見，對免疫治療具有較好的效果［33］。免疫治療效果預測指標包括：①腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB），指對腫瘤組織樣本進行測序，每Mb堿基序列中體細胞突變的總數(shù)，臨界值13.8 mut/Mb；② MSI，指DNA序列中簡單重復序列的堿基長度和（或）重復次數(shù)的增加或減少，18或以上定義為高MSI（MSI-high，MSI-H）；③MMR相關(guān)基因胚系突變（EPCAM、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、POLE），具有錯配損傷修復缺陷的患者可從PD1靶向治療抑制劑治療中獲益［34］。其他潛在預測指標包括：①PD-1/PD-L1表達，主要通過免疫組織化學法來檢查，目前尚未有充分的證據(jù)表明PD-1/PD-L1的表達能預測胰腺癌免疫治療的效果；② HLA分型：又被稱為人類的MHC是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的一組緊密連鎖基因群，具有高度的遺傳多態(tài)性。HLA分型是免疫細胞“區(qū)分敵我”的關(guān)鍵，不同HLA分型可能會影響免疫治療的效果。

MSKCC的Hu等［35］對833例胰腺癌患者進行錯配損傷修復缺陷（mismatch repair deficient，MMR-D）檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，0.8%（7/833）的腫瘤組織中存在錯配損傷修復缺陷，所有7例患者都有林奇綜合征家族史，其中4例患者對免疫治療有效（1例完全緩解，2例部分緩解，1例疾病穩(wěn)定）。

絕大多數(shù)胰腺癌為免疫“冷”腫瘤，因此，除了如何鑒定胰腺癌免疫“熱”腫瘤外，探索“冷”腫瘤的免疫排斥機制更為重要。研究［21］表明，免疫“冷”腫瘤具有更高水平的糖酵解以及細胞連接蛋白的磷酸化，而細胞連接蛋白在調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞通透性中起重要作用，因而免疫“冷”亞型與內(nèi)皮細胞重塑、糖酵解增加和細胞連接蛋白失調(diào)有關(guān)。

對于胰腺癌，若聯(lián)合其他治療，包括運動、化療、放療、靶向治療等有可能會使免疫“冷”腫瘤變?yōu)槊庖摺盁帷蹦[瘤。如來自美國紐約大學醫(yī)學院的研究團隊發(fā)現(xiàn)有氧運動可以促進免疫動員和腫瘤浸潤性IL-15Rα+CD8 T細胞的積聚，抑制腫瘤生長，延長生存期，并增強化療敏感性［36］。來自海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院的張火俊團隊開展了一項針對根治術(shù)后復發(fā)胰腺癌的Ⅱ期臨床研究，發(fā)現(xiàn)立體定向放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）聯(lián)合帕博利珠單抗（pembrolizumab，抗PD-1/PD-L1藥物）和曲美替尼（trametinib）可改善這類患者的預后［37］。

3.5 其他可治療靶點

3.5.1BRAF

BRAF是一個重要的癌基因，通過調(diào)節(jié)MEK/ERK信號轉(zhuǎn)導通路發(fā)揮作用，影響細胞分裂和增殖，其突變多見于黑色素瘤、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌等。Hendifar等［38］發(fā)現(xiàn)2.2%（84/3781）的胰腺癌患者存在RAF相關(guān)基因改變，以BRAF V600E（外顯子15）、BRAFΔNVTAP（外顯子11）和SND1-BRAF融合基因等最為常見，這些患者可能從MEK/ERK抑制劑治療中獲益，尤其是KRAS野生型胰腺癌患者。此外，RAF基因突變的胰腺癌更可能從5-FU治療中獲益。美國丹娜-法伯癌癥研究所Aguirre等［39］報道了1例66歲的女性晚期胰腺癌患者，該患者存在BRAF框內(nèi)缺失，在二線化療耐藥后，使用曲美替尼達到部分緩解。更為重要的是，研究者對這例患者cfDNA中MEK突變進行了實時追蹤，發(fā)現(xiàn)當這例患者對曲美替尼耐藥時出現(xiàn)了新的MEK2突變。

3.5.2HER2基因

HER2基因是表皮生長因子受體家族的一員，該基因的拷貝數(shù)擴增激活下游信號轉(zhuǎn)導通路，促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。HER2作為惡性腫瘤的有效治療靶點已在乳腺癌、胃癌中得到證實，HER2基因拷貝數(shù)擴增的腫瘤可能對曲妥珠單抗敏感?；蚩截悢?shù)變異（copy number variant，CNV）是一種介于1 kb ～ 3 Mb的DNA片段的變異，大部分拷貝數(shù)變異都與復雜疾病密切相關(guān)。在胰腺癌中，HER2基因擴增可發(fā)生于2%的胰腺癌中，較HER2突變較為常見［40］，因此2022年第1版NCCN指南將HER2基因由突變改成擴增，然而實質(zhì)上兩者皆應(yīng)囊括。

4 精準檢測重點推薦人群

胰腺癌患者的家族史和個人史等對于精準治療有重要的提示意義，因此門診接診患者時要注意詢問病史。推薦有惡性腫瘤家族史或病理學分子改變的胰腺癌患者進行專業(yè)的遺傳咨詢。對于年輕發(fā)病的胰腺癌患者，如＜50歲，或具有腺泡細胞分化的胰腺癌患者，建議進行遺傳咨詢。

4.1 惡性腫瘤家族史

對于具有家族性惡性腫瘤病史的胰腺癌患者，包括胰腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等，這些患者更容易攜帶遺傳性基因改變，因而推薦進行基因檢測。所有胰腺癌患者中，約10%的患者為家族性胰腺癌（familial pancreatic cancer，F(xiàn)PC）。一項前瞻性登記研究分析了838個家系中5179個體，發(fā)現(xiàn)僅有1名直系親屬患胰腺癌，其余親屬患胰腺癌的風險是正常人群的4.6倍，而如果有2名直系親屬患胰腺癌，其余親屬患胰腺癌的風險是正常人群的6.4倍［41］。如果家族中出現(xiàn)＜50歲的年輕胰腺癌患者，則一級親屬患胰腺癌的風險高達9.3倍［42］。相關(guān)的PGV包括BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、CDKN2A、TP53等。一項來自美國梅奧診所的研究［43］對1652例患者進行了遺傳相關(guān)胚系突變檢測，發(fā)現(xiàn)20.73%的胰腺癌患者存在遺傳相關(guān)胚系突變，其中ATM、BRCA2、CDKN2A、MSH2、MSH6、PALB2、TP53等突變會增加5倍以上患胰腺癌風險，而BRCA1突變會增加2倍以上風險。因此，對于具有遺傳性胚系基因突變的患者，建議其一級親屬行相關(guān)基因檢測，并對具有胚系基因突變的親屬進一步行胰腺癌相關(guān)篩查。

4.2 惡性腫瘤個人史

胰腺癌患者既往個人惡性腫瘤史方面，以乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、卵巢癌等更為常見，這部分患者應(yīng)推薦進行分子檢測。研究［43］表明，具有乳腺癌個人史的胰腺癌患者具有更高的BRCA2和ATM突變的比例，因而可能對鉑類藥物和PARP抑制劑治療敏感。

4.3 年輕患者

MSKCC的Varghese等［44］收集了450例＜50歲的年輕胰腺癌患者，對其中132例患者進行了體細胞突變檢測，發(fā)現(xiàn)15.9%（21/132）的患者為KRAS野生型，這些患者具有可治療的基因改變，包括ETV6-NTRK3、TPR-NTRK1、SCLA5-NRG1、ATP1B1-NRG1融合、IDH1R132C突變以及錯配損傷修復缺陷等。另外，31.9%（44/138）患者存在病理性的胚系基因改變，具有病理性胚系基因改變的年輕胰腺癌患者預后要顯著優(yōu)于無病理性胚系基因改變的年輕胰腺癌患者（HR=0.42，95% CI：0.26 ～ 0.69）。這項研究表明，年輕胰腺癌患者具有更多的潛在可治療靶點，更有可能從基因檢測及精準治療中獲益。

4.4 作為特殊病理學類型之一的腺泡細胞癌

胰腺外分泌惡性腫瘤病理學類型中，除了導管腺癌（包括黏液性非囊性癌、印戒細胞癌、腺鱗癌、未分化癌等）外，還存在腺泡細胞癌、胰母細胞瘤等罕見病理學類型。腺泡細胞癌占所有胰腺惡性腫瘤的1% ～ 2%，其中兒童患者約占15%，男性好發(fā)，惡性程度高。來自于MSKCC的研究［45］對44例腺泡細胞癌標本進行分子檢測，發(fā)現(xiàn)23%的病例中存在BRAF及RAF1的基因重排，其中BRAF重排中以SND1-BRAF更為常見，該亞型用MEK抑制劑治療有效。更為重要的是，45%的病例中存在DNA損傷修復通路的失活，這部分病例往往缺乏RAF基因重排改變，因而接近70%的腺泡細胞癌患者存在潛在可治療的靶點。來自于約翰斯·霍普金斯大學的Jiao等［46］對23例手術(shù)切除的具有腺泡細胞分化的胰腺癌（包括腺泡細胞癌、胰母細胞瘤、混合型腫瘤等）進行全外顯子測序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過1/3的病例存在可治療的靶點，包括BRCA2、PALB2、ATM、BAP1、BRAF和JAK1等。因此，對于罕見病理學類型的胰腺外分泌腫瘤患者，應(yīng)重視精準檢測和治療。

5 精準檢測技術(shù)及行業(yè)規(guī)范

目前市場上有許多基因檢測單位，然而由于缺乏對胰腺癌遺傳背景的認識，因此許多檢測都缺乏針對性，檢測質(zhì)量參差不齊，主要包括四大常見問題：

①缺乏KRAS突變信息：盡管目前針對絕大多數(shù)KRAS突變還缺乏有效的靶向治療藥物，但KRAS野生型胰腺癌基本上都有治療靶點，因此基因檢測報告應(yīng)常規(guī)列出KRAS突變狀態(tài)；② 缺乏腫瘤細胞含量信息：由于胰腺癌間質(zhì)含量豐富，許多測序結(jié)果由于腫瘤細胞含量低而未能反映胰腺癌的真實分子變異；③缺乏融合基因信息：由于技術(shù)原因而未列出融合基因改變；④ 缺乏胚系基因突變信息：只檢測了腫瘤組織中的體細胞突變，未檢測血液中的胚系突變。因此，建立標準化的胰腺癌分子檢測模板，提供原始數(shù)據(jù)以便質(zhì)控和再分析使用，建立遺傳咨詢和可提供精準建議的專業(yè)團隊，這些措施將有利于推動胰腺癌精準治療的實施。

5.1 胰腺癌分子檢測質(zhì)控要求

⑴ 列出送檢DNA總量：DNA總量低會影響測序準確性。

⑵ 列出腫瘤細胞含量（%）：樣本經(jīng)H-E染色后進行腫瘤細胞占比的病理學檢查評估。血漿cfDNA或循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）樣本無需腫瘤細胞占比評估。

⑶ 列出樣本質(zhì)量等級：利用瓊脂糖凝膠電泳評估DNA片段的完整性。

⑷ 列出平均測序深度（X）：目標基因每個堿基被測到的平均次數(shù)。

⑸ 列出堿基質(zhì)量Q30或Q20比率（%）：測序數(shù)據(jù)中堿基質(zhì)量在Q30以上（即錯誤率千分之一以下）或Q20以上（即錯誤率百分之一以下）的占比。

⑹ 列出覆蓋度（%）：目標檢測區(qū)域被reads覆蓋到的比例。

⑺ 列出四大指標：KRAS突變狀態(tài)、融合基因、胚系同源重組修復缺陷及免疫治療相關(guān)指標。

5.2 標本問題

⑴ 標本來源：推薦行腫瘤組織樣本的分子檢測，可考慮行空芯針穿刺以獲得更多的標本行分子檢測。若獲取不到組織標本，則由cfDNA或ctDNA代替。是否可通過患者來源移植瘤（patient-derived xenograft，PDX）模型和患者來源類器官（patient-derived organoid，PDO）來進行分子檢測并指導臨床治療，目前正在探索中［47］。

⑵ 取材部位：由于胰腺癌異質(zhì)性的存在，原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶分子改變可存在明顯差異，考慮到轉(zhuǎn)移灶對患者的危害遠遠大于原發(fā)腫瘤，因此首選推薦行轉(zhuǎn)移腫瘤的基因檢測［48］。研究［49］表明，MYC擴增常見于胰腺癌肝轉(zhuǎn)移灶，STK11突變多見于肺轉(zhuǎn)移灶，而ATM和ARID2突變則多見于腹膜轉(zhuǎn)移灶。

6 總結(jié)與展望

精準治療是提高胰腺癌患者療效的必經(jīng)之路。由于胰腺癌精準治療的靶點相對有限，且存在生存期短及標本難獲得等劣勢，因此必須強調(diào)精準檢測技術(shù)規(guī)范的重要性，強調(diào)各中心協(xié)作而積累循證醫(yī)學證據(jù)的緊迫性。因此，應(yīng)進行針對胰腺癌的專業(yè)檢測而非泛腫瘤檢測，明確胰腺癌分子檢測質(zhì)控要求，設(shè)計并優(yōu)化檢測流程從而提高檢測率，建立專業(yè)化的精準分析團隊，提供可治療靶點及對應(yīng)藥物的定期更新，進而推動胰腺癌精準治療從小眾走向主流。相信隨著業(yè)內(nèi)對精準治療的重視，胰腺癌的精準治療必將迎來春天。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。