吳 瓊，高記華，戚文月，裴 巖，段冰倩，劉子毅，王 冉

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，石家莊050011； 2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸一科，石家莊 050011)

《諸病源候論》記載，“諸瘡及癰疽, 皆是風(fēng)濕搏血氣, 血氣蘊結(jié)生熱, 而發(fā)肌肉成瘡, 久不瘥者, 多生惡肉, 四邊突起, 而好肉不生。此有毒熱不盡, 經(jīng)絡(luò)尚壅, 血氣不至故也”[1]。肛瘺發(fā)病原因多為濕熱余毒未盡，而壅滯肛門；或因肛裂日久損傷，形成肛門皮下漏；或因外感邪毒、飲食不節(jié)、房勞過度和久嗽虛勞等[2-3]。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面正氣不足，邪氣未去，致創(chuàng)面難以愈合。因此，縮短傷口愈合時間，修復(fù)術(shù)后受污染的傷口十分必要[4]。除手術(shù)治療[5]和西藥外，中藥對肛瘺術(shù)后的問題有較好的針對性。近年來，中醫(yī)藥以其可靠的治療效果和較少的不良反應(yīng)而受到人們的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)將近年來中藥用于肛瘺術(shù)后促進創(chuàng)面愈合的進展綜述如下。

1 藥理實驗

中藥復(fù)方象皮生機膏可有效促進生長因子分泌，起到促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合、改善傷口水腫的作用，該方(象皮、當歸、地黃、血余炭、爐甘石和石膏等)多用于術(shù)后創(chuàng)面換藥，具有明顯的生機療效，能夠縮短肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的時間，改善患者術(shù)后創(chuàng)面情況。曹暉等[6]建立了大鼠肛瘺術(shù)后創(chuàng)面模型，發(fā)現(xiàn)治療8、14 d后，象皮生肌膏組大鼠的轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)水平均明顯高于浸潤燒傷膏組、薊凡士林組，提示象皮生肌膏通過調(diào)控TGF-β1/Sma和Mad相關(guān)蛋白3(Smad3)信號通路來加速肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合。肛門洗劑(五倍子、苦參、明礬、芒硝、桑寄生、荊芥、黃柏和白及)能激活局部TGF-β1信號通路，促進TGF-β1及pSmad3蛋白的表達，抑制水解細胞外基質(zhì)的基質(zhì)金屬蛋白酶1蛋白的表達，從而促進創(chuàng)面纖維形成，加速創(chuàng)面愈合[7]。中藥制劑痔科外洗方(椿根皮、石榴皮、生地榆和苦楝皮)能夠調(diào)控TGF-β1水平和TGF-β1 mRNA表達，更好地促進創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，慢性創(chuàng)面分泌物中腫瘤壞死因子α、白細胞介素6含量升高是導(dǎo)致肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應(yīng)的主要原因，而環(huán)氧合酶(COX)能調(diào)控炎癥反應(yīng)關(guān)鍵的限速酶，其能促進炎癥介質(zhì)前列腺素的合成，從而促進白細胞趨化，最終參與炎癥及疼痛超敏反應(yīng)的形成[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，肛門洗劑(五倍子、樸硝、桑寄生、荊芥、苦參、黃柏、月石、白及、明礬和百部等)能通過抑制肛瘺術(shù)后創(chuàng)面大鼠COX-2 mRNA的表達，起到促進抗炎、止痛的功效[10]。五谷麒麟膏(五谷蟲、血麒麟、紫草、蛋黃油和麻油等)能通過抑制創(chuàng)面肉芽組織中B淋巴細胞瘤(Bcl)-xl/Bak的表達，從而抑制創(chuàng)面肉芽組織細胞凋亡、加速損傷細胞的修復(fù)，進而促進創(chuàng)面愈合[11]。

經(jīng)過體內(nèi)外實驗探究分子機制，發(fā)現(xiàn)復(fù)方象皮生機膏、肛門洗劑、五谷麒麟膏和痔科外洗方可通過TGF-β1/Smad3信號通路、COX-2和Bcl-xl/Bak等生物過程，直接促進生長因子分泌、抑制細胞凋亡、促進細胞修復(fù)和抑制炎癥反應(yīng)，以達到促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合、緩解肛瘺患者疼痛的效果。對于上述中藥制劑臨床應(yīng)用的作用機制仍需進一步研究。

2 臨床研究

2.1 常用熏洗中藥

中藥熏洗是治療肛瘺術(shù)后常見的治療方式之一，其以清熱除濕、化瘀生肌和行氣活血為治療原則，能更好地促進創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，加速創(chuàng)口愈合，緩解疼痛。王鳳飛等[12]收集了近年來的常用熏洗中藥并進行數(shù)據(jù)挖掘，整理出更好的用藥規(guī)律，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療肛瘺術(shù)后的使用頻次較高的10種中藥有黃柏、苦參、芒硝、蒲公英、金銀花、蒼術(shù)、五倍子、大黃、冰片和赤芍，多為有清熱解毒、燥濕功效的中藥。李輝[13]將84例低位單純性肛瘺患者分為對照組(常規(guī)治療)、研究組(采用自擬參柏清熱方坐浴，組方為苦參15 g、黃柏15 g、大黃15 g、黃連15 g、黃芩15 g、白及15 g、芒硝15 g、丹參10 g、三七10 g、冰片10 g和生甘草10 g)，觀察治療7、14 d后的創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合情況(創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面腫脹)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者的創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液和創(chuàng)面腫脹情況均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示自擬參柏清熱方坐浴能促進術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)、抑制創(chuàng)面滲液和腫脹程度。為研究祛毒消腫湯(板藍根、赤芍、虎杖、野菊花、馬齒莧、丹參、薏苡仁、苦參和黃連等)對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合進程的影響，衛(wèi)才齊[14]將60例肛瘺患者隨機分為對照組(高錳酸鉀熏洗治療)和觀察組(在對照組基礎(chǔ)上加用祛毒消腫湯坐浴)，結(jié)果顯示，加用祛毒消腫湯能夠明顯改善肛瘺術(shù)后的肛門功能，縮短創(chuàng)面愈合時間。伍建煒[15]將84例高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者作為研究對象，隨機分為對照組(常規(guī)術(shù)后處理)和中藥組[常規(guī)術(shù)后處理+中藥(大黃30 g、五倍子20 g和冰片5 g等)坐浴]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，中藥組患者的愈合率顯著提高，愈合時間顯著縮短，疼痛評分顯著降低，表明中藥熏洗用于高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后有明顯療效，可加速創(chuàng)面愈合，緩解患者疼痛。中藥熏洗療法已取得了較好的臨床效果，但是由于其各組方成分多不同且復(fù)雜，難以比較，故后續(xù)的研究應(yīng)更加注重組方的改進，總結(jié)中藥熏洗治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的用藥規(guī)律，客觀地展示中藥熏洗方治療的臨床效果，有助于其創(chuàng)新性和規(guī)范性發(fā)展。

2.2 常用外敷中藥

中藥外敷是將中藥制劑(膏劑、散劑等)直接涂抹于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的一種方法。司中華[16]將107例肛瘺患者隨機分為對照組(凡士林油紗布填塞創(chuàng)面)和治療組(凡士林油紗布+生肌散外敷)，結(jié)果顯示，治療組患者傷口愈合時間較對照組明顯縮短[(27.40±6.99)dvs. (32.50±10.61)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中藥外敷3 d，兩組患者滲液評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而外敷7、14和21 d后治療組患者滲液指數(shù)較對照組明顯降低，提示生肌散外敷(龍骨、爐甘石、海螵蛸、煅石膏、赤石脂、制乳沒、血竭和冰片等)對于治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合有明顯的療效，是通過減少創(chuàng)面滲液，加快傷口愈合來實現(xiàn)的。唐劍[17]將120例復(fù)發(fā)肛瘺患者隨機分為觀察組(凡士林紗布+生肌玉紅膏外敷)和對照組(凡士林紗布外敷)，觀察手術(shù)療效、創(chuàng)面情況、創(chuàng)面愈合率和術(shù)后并發(fā)癥等指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)總有效率明顯高于對照組(98.33%vs. 88.33%)，觀察組患者術(shù)后第1、7和14日的創(chuàng)面愈合率均明顯高于對照組，觀察組、對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.00%、16.67%。提示生肌玉紅膏外敷與凡士林聯(lián)合治療較凡士林單獨治療更優(yōu)，手術(shù)有效率高，可緩解創(chuàng)面疼痛、滲液，加速創(chuàng)面愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥。為了更好地探討中藥外敷促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的用藥規(guī)律，王松等[18]運用數(shù)據(jù)挖掘的方法，分析其用藥規(guī)律，總結(jié)發(fā)現(xiàn)用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的使用頻次較高的中藥依次為冰片、血竭、紫草、當歸、白芷和爐甘石等，提示中藥外敷以生肌斂瘡為基本原則，用藥以收斂止血、消腫止痛類中藥為主，起到加速創(chuàng)面愈合的作用，發(fā)揮出中藥外敷的獨特優(yōu)勢，能為后續(xù)研究者提供更好的數(shù)據(jù)與參考。

2.3 常用口服中藥

口服中藥多為補氣類、利濕類和清熱類藥物，其能改善肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛、滲出等，并加速創(chuàng)面生長，縮短創(chuàng)面愈合時間。楊東澤[19]將64例肛瘺患者隨機分為對照組(康復(fù)新液治療)和觀察組(康復(fù)新液+萆薢滲濕湯治療)，觀察術(shù)后14 d創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面腫脹及創(chuàng)面滲出評分等指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的上述指標水平均低于對照組，提示萆薢滲濕湯(牡丹皮6 g、粉萆薢10 g、炒黃柏6 g、甘草10 g、薏苡仁10 g、炒枳實10 g、炒車前子10 g、梔子10 g、炒蒼術(shù)10 g、金銀花10 g和茯苓10 g)能加速肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，緩解肛周腫脹、疼痛等。有研究發(fā)現(xiàn)，口服養(yǎng)陰和血解毒方藥用于肛瘺術(shù)后患者，能加快創(chuàng)面愈合，改善肉芽組織生長質(zhì)量，緩解肛周腫脹，縮短愈合時間，起到有效的治療效果[20]。華國花等[21]為了研究龍血竭片對老年復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響，選取64例老年復(fù)雜性肛瘺患者，隨機分為觀察組和對照組各32例，觀察患者術(shù)后1、14 d主要癥狀(分泌物、肉芽形態(tài)和創(chuàng)面疼痛)積分，創(chuàng)面愈合時間、住院時間以及血清炎癥因子水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、住院時間均較對照組縮短，術(shù)后14 d的主要癥狀積分、血清炎癥因子水平均低于術(shù)后1 d，表示龍血竭片能加速肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，具有抗炎鎮(zhèn)痛的功效。但治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面所用的中藥藥方多為臨床經(jīng)驗方，有一定的主觀因素，缺乏統(tǒng)一的標準，從而使臨床結(jié)果缺乏可比性。為了客觀評價中藥口服促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效，劉晨等[22]分析了近年來文獻中所選的藥物，發(fā)現(xiàn)黃芪、白術(shù)、茯苓和薏苡仁為使用頻率較高的中藥，其多為補氣類、利濕類和清熱類藥物，這與肛瘺術(shù)后治療機制有密切的聯(lián)系。

3 總結(jié)與展望

促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的中藥治療方法很多，如熏洗、外敷和口服等。其多以“清熱解毒、消腫止痛、生肌斂瘡”“拔毒提膿、祛腐生肌”“活血止痛、消腫生肌”和“養(yǎng)血和血、去瘀生新”等為治療原則，根據(jù)不同階段采用“消、托、補”大法對肛瘺患者進行治療，取得了不錯的療效。然而，辨證論治缺乏統(tǒng)一的標準，現(xiàn)有的藥方多為臨床經(jīng)驗方，很難進行比較；雖然關(guān)于中藥治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的臨床研究較多，但基礎(chǔ)實驗研究甚少，無法進一步解析其促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用機制。隨著臨床評價標準越來越規(guī)范化，希望中藥的作用機制能得到更深入的研究，為中藥促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合提供更好的臨床數(shù)據(jù)支持，為中藥提供更廣闊的研究方向和應(yīng)用前景。