聶岸柳 蘇湘芬 關(guān)文潔

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，廣東廣州 510120

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種以24 h 或接近24 h 連續(xù)體外血液凈化治療來替代受損腎功能的治療方法[1]。CRRT可以有效清除患者體內(nèi)的細(xì)胞毒素、代謝廢物、炎癥因子，改善患者體內(nèi)組織氧代謝，維持機(jī)體酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者的救治[2]。ICU 患者病情危重，常伴有凝血功能異常、免疫力下降、并發(fā)癥多、多器官功能障礙等問題，這些因素導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，增加了CRRT 治療過程中止的風(fēng)險(xiǎn)[3]。CRRT 中止導(dǎo)致患者血液丟失，加重貧血和凝血功能障礙，延長(zhǎng)治療周期；同時(shí)也增加了患者的治療費(fèi)用，造成醫(yī)護(hù)人員工作量的增加及重癥醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。本研究擬對(duì)目前CRRT 非計(jì)劃下機(jī)相關(guān)的研究進(jìn)行綜述，總結(jié)其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床治療和護(hù)理工作提供參考。

1 CRRT 非計(jì)劃下機(jī)的研究現(xiàn)狀

CRRT 非計(jì)劃下機(jī)是指在進(jìn)行CRRT 時(shí)未完成透析治療目標(biāo)或未達(dá)到透析計(jì)劃時(shí)間而終止治療并下機(jī)[5]。臨床上常將CRRT 治療過程中發(fā)生濾器凝血Ⅱ級(jí)或以上、跨膜壓＞250 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）及無(wú)法排除原因的機(jī)器報(bào)警等作為計(jì)劃外下機(jī)的指征[6]。臨床研究報(bào)告CRRT 非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率較高，介于17.14%～74.51%[4,7-9]。研究報(bào)告指出，不同醫(yī)院間非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率差異大，大部分CRRT 非計(jì)劃下機(jī)率均有較大的改善空間。有研究將規(guī)范化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的精細(xì)化管理方案應(yīng)用于CRRT 的臨床管理中，非計(jì)劃下機(jī)率從47.6%下降至管理后的36.2%，且濾器的使用時(shí)間延長(zhǎng)，血液凈化治療費(fèi)用下降[10]。在眾多的CRRT 非計(jì)劃下機(jī)的案例中，僅有少部分是具有明確原因的（主要為股靜脈留置導(dǎo)管位置不佳、血流量不足、患者不配合，導(dǎo)致機(jī)器多次報(bào)警、操作不當(dāng)），無(wú)明確誘因的比例高達(dá)85.10%～90.79%[4-5]。對(duì)于無(wú)明確誘因發(fā)生的非計(jì)劃下機(jī)，目前尚無(wú)有效的方式進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，這也是行CRRT 患者非計(jì)劃下機(jī)率難以改善的重要原因。據(jù)報(bào)告，目前進(jìn)行CRRT治療的單次平均時(shí)長(zhǎng)約為21.92 h[7]，非計(jì)劃下機(jī)多發(fā)生在治療的第4 小時(shí)（占51.1%），發(fā)生在4～8 h 的占34.4%，發(fā)生在8 h 以上的僅占10%[8]。因此，為減少非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)8 h 內(nèi)，尤其是第4 小時(shí)壓力參數(shù)變化的觀察。

2 非計(jì)劃下機(jī)的相關(guān)因素

為了探討行CRRT 的患者非計(jì)劃下機(jī)的相關(guān)因素，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均已開展了相關(guān)研究。根據(jù)已發(fā)表的研究報(bào)告，非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生是多方面因素共同作用的結(jié)果，包括患者自身、血管通路、治療方案、操作人員等方面的因素。

2.1 患者自身因素

作為治療的主體，患者自身的因素是影響CRRT治療的最重要因素。一項(xiàng)meta 分析顯示，男性患者較女性患者發(fā)生非計(jì)劃下機(jī)率的風(fēng)險(xiǎn)更大，進(jìn)行機(jī)械通氣是非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)因素，但未有證據(jù)表明患者年齡、血壓、體溫與非計(jì)劃下機(jī)存在關(guān)聯(lián)[7]?；颊叩募膊≡\斷也與CRRT 非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生相關(guān)，膿毒血癥患者被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)最高的人群[11]。一項(xiàng)針對(duì)肝衰竭患者進(jìn)行CRRT 的研究指出，患者的肝病評(píng)分、膽紅素水平、機(jī)械通氣、血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等指標(biāo)均與血液凈化濾器的壽命相關(guān)[12]?；颊叩难樗崴揭才c非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生有關(guān)，血乳酸水平每升高1 mmol/L，非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升14%。有研究發(fā)現(xiàn)，患者的血鈣水平升高，與濾器壽命降低和CRRT 非計(jì)劃下機(jī)相關(guān)，但也有研究得出了相反的結(jié)論[13]。血液參數(shù)和凝血指標(biāo)，如血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、APTT、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等均與濾器的壽命相關(guān)[14]，從而影響非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生。從疾病嚴(yán)重程度看，患者的急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ評(píng)分與CRRT 濾器壽命無(wú)關(guān)，但患者的序貫器官衰竭評(píng)分和器官功能障礙評(píng)分越高，濾器壽命越短，非計(jì)劃下機(jī)率發(fā)生率越高[7]。

2.2 血管通路因素

目前，臨床上多數(shù)選擇股靜脈作為血管通路置管部位，也有部分臨床醫(yī)師選擇頸內(nèi)靜脈作為置管部位。du Cheyron 等[15]認(rèn)為，使用頸內(nèi)靜脈作為通路可以延長(zhǎng)濾器的使用壽命。但有meta 分析發(fā)現(xiàn)，與頸內(nèi)靜脈置管比較，股靜脈置管可以延長(zhǎng)27%的濾器使用壽命[7]。而且，置管的左右位置同樣也可能會(huì)影響導(dǎo)管的功能。有研究認(rèn)為，與右側(cè)頸靜脈比較，左側(cè)頸靜脈更容易發(fā)生導(dǎo)管功能障礙（調(diào)整HR=1.89）[16]。

導(dǎo)管的選擇也與濾器的使用壽命相關(guān)，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[17]，長(zhǎng)導(dǎo)管在延長(zhǎng)CRRT 時(shí)長(zhǎng)上具有一定的優(yōu)越性，且不會(huì)額外引起心房相關(guān)的心律失常，但也有研究認(rèn)為這種優(yōu)越性很微弱[18]。導(dǎo)管的管徑大小同樣對(duì)導(dǎo)管的功能有影響，14.5～15.5Fr 大小內(nèi)徑的導(dǎo)管與較長(zhǎng)的濾器使用壽命相關(guān)[19]，這也是目前臨床上成人行CRRT 最常選用的導(dǎo)管型號(hào)。

在進(jìn)行CRRT 的過程中，血液流經(jīng)體外循環(huán)管路時(shí)在濾器和靜脈壺處最易發(fā)生凝血反應(yīng)，形成血栓，導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生。目前，臨床使用的主流濾器主要成分為纖維素或聚砜類高分子，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，易吸附纖維蛋白，并在黏附血細(xì)胞后進(jìn)一步結(jié)合鈣離子，激活凝血因子，放大凝血反應(yīng)。蘇勇等[20]在對(duì)比三醋酸纖維素膜和聚砜類膜對(duì)血小板的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，纖維膜對(duì)血小板的影響更小。但Fu 等[13]的研究卻得出了相反的結(jié)論，即聚砜類膜濾器的使用壽命較纖維膜更長(zhǎng)。盡管目前關(guān)于濾器半透膜在凝血系統(tǒng)啟動(dòng)和放大兩個(gè)環(huán)節(jié)中所起的作用尚不明確，但學(xué)者們普遍認(rèn)為，外源性物質(zhì)的半透膜在接觸血液后可充分激活凝血系統(tǒng)。雖然研究已證實(shí)了濾器、管路與CRRT 過程中凝血的發(fā)生息息相關(guān)[21]，但何種濾器的使用壽命更長(zhǎng)尚沒有一致的結(jié)論。

血管通路充足的血流量和血流速度是進(jìn)行CRRT的必要條件，置管位置選擇不當(dāng)或置入導(dǎo)管貼壁會(huì)導(dǎo)致血流量不足，治療血流速無(wú)法上調(diào)，機(jī)器抽吸產(chǎn)生的大量血性泡沫在濾器內(nèi)堆積，造成凝血甚至引起血泵停止。目前，臨床中常使用100～250 ml/min的血流速度進(jìn)行血液凈化，當(dāng)血流速度＜180 ml/min時(shí)，血管通路、濾器及靜脈壺發(fā)生凝血的可能性將大大增加，非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)也更高[22]；但血流速度過快不僅不能降低非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率，反而可能會(huì)破壞血細(xì)胞。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的基本情況和治療需要合理設(shè)置和調(diào)節(jié)血流速度。

2.3 治療方案因素

臨床上進(jìn)行CRRT 治療的常用模式有連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）和連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式。研究表明[23]，與使用CVVH 模式比較，使用CVVHD 模式的濾器壽命要下降44%。這可能與不同治療模式選擇的抗凝方式、血流速度和血管通路等因素有關(guān)。血液濾過治療的置換液補(bǔ)充方式與治療模式有關(guān)，分為前稀釋法和后稀釋法。但使用何種稀釋法更有利于降低CRRT 非計(jì)劃下機(jī)風(fēng)險(xiǎn)尚沒有確切的結(jié)論[7]。此外，置換液配方對(duì)CRRT 凝血也有一定的影響[24]。CRRT 治療劑量對(duì)濾器壽命的影響尚未見直接報(bào)告，但研究[25]均傾向于高治療劑量可能會(huì)降低濾器的使用壽命，增加非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.11）。

目前，臨床CRRT 使用的抗凝方案主要有枸櫞酸局部抗凝、低分子肝素抗凝及無(wú)肝素方案[26]。張仲華等[27]在研究中發(fā)現(xiàn)，與使用無(wú)肝素抗凝比較，全身肝素抗凝可明顯延長(zhǎng)CRRT 治療管路壽命。但在臨床實(shí)踐過程中，對(duì)于存在出血傾向的患者，往往選擇局部枸櫞酸抗凝或者無(wú)肝素抗凝方案。治療前醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)充分評(píng)估患者的病情和凝血狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂抗凝方案，方案應(yīng)包含準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，包括使用的抗凝藥物、濃度、給藥劑量、給藥時(shí)間等，在治療過程中還需密切監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，保證抗凝的充分性，減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[28-29]。對(duì)于使用無(wú)肝素抗凝方案的CRRT，為了防止凝血堵塞管路，臨床常使用生理鹽水定時(shí)沖管的方式來保持血管通路的通暢。也有研究認(rèn)為[30]，使用生理鹽水沖管并不能有效降低濾器凝血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但該研究同時(shí)探討了血流速度的影響，沒有單獨(dú)分析生理鹽水沖管的作用效果。

血液凈化濾器內(nèi)積氣的增加是導(dǎo)致濾器或管路發(fā)生凝血的重要原因[31]。因此，治療前需要充分預(yù)沖管道，排出通路中的殘留氣體，減小氣血的接觸面積，避免或減少血液流經(jīng)濾器時(shí)血細(xì)胞黏附在濾過膜上發(fā)生凝血。目前，臨床上使用肝素鹽水或生理鹽水進(jìn)行管路預(yù)沖。研究認(rèn)為[32]，使用肝素鹽水進(jìn)行管路預(yù)沖除了可以排出管路氣體，還可以使部分肝素分子黏附于通路管壁，降低發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)。彭文芳等[33]認(rèn)為單純使用生理鹽水預(yù)沖血透管路也能保證血液透析的充分性，還能降低發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。但該研究的血液凈化方式是血液透析，其主要目的是清除血液中的小分子物質(zhì)，在CRRT 中僅使用生理鹽水預(yù)沖管路能否達(dá)到相同的效果尚待進(jìn)一步研究論證。

2.4 操作人員因素

有研究發(fā)現(xiàn)，CRRT 治療過程中機(jī)器報(bào)警次數(shù)和機(jī)械故障次數(shù)與非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[7，34]。護(hù)理人員能否及時(shí)識(shí)別報(bào)警和故障原因并進(jìn)行有效處理是CRRT 能否順利進(jìn)行的重要因素。Mottes 等[35]對(duì)護(hù)理人員開展CRRT 管理相關(guān)的培訓(xùn)、教育及結(jié)構(gòu)化的模擬訓(xùn)練后，護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)得到了提高，且對(duì)提高濾器壽命和保證CRRT 的順利進(jìn)行有所益處。CRRT 的管理和護(hù)理對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)要求較高，醫(yī)療單位必須定時(shí)對(duì)護(hù)理人員開展CRRT 管理和護(hù)理相關(guān)的培訓(xùn)和考核，才能更好地提高治療效率，降低非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 其他因素

除了上述原因以外，仍有其他多種原因可能導(dǎo)致CRRT 過程中斷，如血液透析器的反復(fù)使用、操作不當(dāng)或機(jī)器故障等因素導(dǎo)致血泵暫停時(shí)間過長(zhǎng)、患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)、治療過程中輸血或補(bǔ)充脂肪乳劑、血液凈化前或過程中使用止血藥物等引起的管路和濾器阻塞，治療過程中患者病情快速變化（如心率快速變化、低血壓）都可能導(dǎo)致CRRT 中斷。

3 小結(jié)

CRRT 在急危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，但非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率仍然較高，這在一定程度上影響了CRRT 的治療效果。本文從多方面綜述了導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)的相關(guān)因素，但是大部分非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生不能找到直接原因。因此，未來需要全面分析CRRT 非計(jì)劃下機(jī)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，制訂合理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，早期識(shí)別不明原因的非計(jì)劃下機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)患者，及早采取干預(yù)措施。