申喜連，羅 丹

(中央民族大學(xué) 管理學(xué)院，北京 100081)

一、引言

失能老人是因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е赂鞣N機(jī)體功能出現(xiàn)障礙，從而影響個(gè)體生活自理能力的一類社會群體。[1]第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口為26402萬人，占18.70%，其中65歲及以上人口為19064萬人，占13.50%。伴隨著我國社會的“銀發(fā)浪潮”的來臨，“未富先老”問題日趨嚴(yán)重，人口老齡化、高齡化呈現(xiàn)出“速度快、水平高、體量大”的基本態(tài)勢，失能老人的人口數(shù)量也在逐年攀升。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%。根據(jù)中國老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，到2030年和2050年，我國失能老人將分別達(dá)到6168萬人和9750萬人。[2]24這是一組龐大的數(shù)字。如此巨大的失能老人群體對長期照護(hù)的需求量非常大，也對養(yǎng)老服務(wù)、長期照料提出了專業(yè)化、多樣化等更高要求，同時(shí)也讓我國養(yǎng)老服務(wù)供給體系面臨著巨大的壓力和挑戰(zhàn)。但是目前數(shù)量龐大的失能老人群體面臨著政策制度缺乏、機(jī)制和體系不健全不完善、長期照護(hù)供給短缺、供給資源不均等問題，現(xiàn)有的長期照護(hù)體系無法從根源上滿足失能老人對養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)的需求，供需之間的矛盾日益嚴(yán)重，給家庭和社會增加了極大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重制約了失能老人的生存、生活和發(fā)展，使得失能老人長期照護(hù)問題的嚴(yán)峻性和緊迫性凸顯，成為我國目前及今后一段時(shí)間內(nèi)面臨的較為棘手的問題之一。

一般來說，政府責(zé)任主要體現(xiàn)在政治、行政、法律和道德四個(gè)層面。政府作為公共服務(wù)的提供者，應(yīng)該主導(dǎo)老年人長期照護(hù)服務(wù)體系的建設(shè)與運(yùn)營，無論是從中國傳統(tǒng)文化理念出發(fā)還是從現(xiàn)代法治出發(fā)，政府都需要在保障失能老人長期照護(hù)方面發(fā)揮相應(yīng)的職能和履行相應(yīng)的義務(wù)，政府、社會對失能老人的照料義務(wù)和責(zé)任都義不容辭。對失能老人的長期照護(hù)，是政府回應(yīng)社會和民眾需求、維護(hù)和保障公共權(quán)益的責(zé)任體現(xiàn)。當(dāng)前，政府責(zé)任的缺位、養(yǎng)老政策滯后且不到位是導(dǎo)致失能老人長期照護(hù)有效供給不足的重要原因。在養(yǎng)老服務(wù)供需失衡的情況下，對失能老人長期照護(hù)問題中政府責(zé)任進(jìn)行反思和重構(gòu)，對我國積極應(yīng)對人口老齡化、高齡化和失能化，健全失能老人長期照護(hù)體系具有深遠(yuǎn)意義。

二、失能老人長期照護(hù)中的供需矛盾研究

(一)家庭照護(hù)服務(wù)功能弱化與失能老人照護(hù)需求之間的矛盾

作為一個(gè)崇尚孝養(yǎng)文化、提倡孝道倫理的國家，家庭照護(hù)是失能老人長期照護(hù)服務(wù)的社會支持網(wǎng)絡(luò)的核心，長期以來支撐著大多數(shù)失能老人的生存，在為失能老人提供日常照護(hù)、經(jīng)濟(jì)支持和精神慰藉等方面扮演著重要的角色。但是受以下因素的制約，傳統(tǒng)的家庭長期照護(hù)功能逐漸弱化。一是家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會環(huán)境的變遷，家庭規(guī)模日益縮小的趨勢愈加明顯，多子女多代際共同生活家庭越來越少，“4-2-1”的三代家庭或者兩代家庭所占比例越來越高。家庭照護(hù)資源日趨匱乏，甚至面臨著枯竭的情況。失能老人只能由配偶或者子女來照料，照護(hù)者不僅要提供經(jīng)濟(jì)支持，還要付出時(shí)間和精力，身心都承受著巨大的壓力，很難完全承載對失能老人的長期照護(hù)。二是家庭照護(hù)缺乏專業(yè)性。失能老人普遍存在視力、聽力、智力和肢體上的身體障礙，生活不能自理。有學(xué)者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，89.1%的失能老人對專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練有著極強(qiáng)的需求，亟需通過康復(fù)訓(xùn)練等方式來改善健康狀況。但目前絕大多數(shù)家庭對失能老人所提供的照護(hù)僅限于一般的生活照料范圍，由于家庭照護(hù)人員缺乏專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)等方面的護(hù)理知識，有可能因?yàn)槿狈I(yè)指導(dǎo)而照護(hù)不當(dāng)，加速失能老人病情惡化。[3]69-75

三是家庭經(jīng)濟(jì)壓力大。一般來說，失能老人所需要的照護(hù)費(fèi)用是非常昂貴的，特別是長期照護(hù)，更是對家庭財(cái)力長期消耗的過程。我國經(jīng)濟(jì)近年來穩(wěn)步發(fā)展，總量雖大，但是平均到每個(gè)家庭，則收入整體水平較低，經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差，因而承擔(dān)失能老人長期照護(hù)的能力十分有限。

(二)社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)建設(shè)緩慢與失能老人照護(hù)需求之間的矛盾

社區(qū)照護(hù)是指老人不脫離其生活所在的熟悉社區(qū)，在本社區(qū)內(nèi)接受服務(wù)，同時(shí)運(yùn)用社區(qū)資源和社會支持體系開展為老服務(wù)。[4]20-23社區(qū)和家庭一樣，是解決老齡化失能化的責(zé)任主體之一。社區(qū)照護(hù)憑借較低的成本優(yōu)勢成為失能老人在居住地享受家庭難以提供的、較為專業(yè)化的照護(hù)服務(wù)的優(yōu)先選擇。但是受以下因素的制約，社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)建設(shè)緩慢。一是社區(qū)照護(hù)依托功能缺位。大多數(shù)社區(qū)只向少數(shù)失能老人提供長期照護(hù)服務(wù)，而其提供長期照護(hù)的前提條件是失能老人家庭照護(hù)的完全缺失。這樣一來，社區(qū)并不能為家庭照護(hù)提供喘息或者補(bǔ)充服務(wù)，沒有發(fā)揮出其應(yīng)有的依托和補(bǔ)充功能。二是社區(qū)照護(hù)服務(wù)內(nèi)容缺失。組織專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)人員幫助失能老人進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練，招募社會工作者和志愿者為失能老人提供專業(yè)的心理輔導(dǎo)本應(yīng)該是社區(qū)應(yīng)盡的責(zé)任，然而實(shí)際情況卻是專業(yè)照護(hù)服務(wù)缺失，服務(wù)內(nèi)容以普通日常照料為主。[3]69-75三是分散居住使社區(qū)照護(hù)面臨困難。與城鎮(zhèn)不同，受地形地貌以及生產(chǎn)、生活和居住習(xí)慣等方面因素影響，一些地方特別是山區(qū)、牧區(qū)和林區(qū)等，居住較為分散，有的甚至交通條件較差，交通極不便利，過高的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本使社區(qū)居家養(yǎng)老難以為繼。[5]179

(三)長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)供給不足與失能老人照護(hù)需求之間的矛盾

機(jī)構(gòu)照護(hù)是以社會機(jī)構(gòu)作為照護(hù)服務(wù)平臺，以國家資助、親人幫助或老年人自助為主體，但由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老照料的模式。社會化、專業(yè)化、市場化是機(jī) 構(gòu)最具代表性的特征，養(yǎng)老院、老年護(hù)理院、老年公寓、托老所、敬老院是機(jī)構(gòu)的主要成員。鑒于目前家庭照護(hù)功能不斷弱化，社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展緩慢，越來越多的老人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。但是受到下列因素的限制，我國的長期照護(hù)服務(wù)和服務(wù)設(shè)施發(fā)展非常落后，服務(wù)水平也不高。一是機(jī)構(gòu)數(shù)量難以滿足需求量。要保證失能老人在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)享用專業(yè)的照料和護(hù)理服務(wù)，除了需要機(jī)構(gòu)滿足失能老人對生活起居、文化娛樂、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等方面的設(shè)備外，還要擁有大量掌握專業(yè)技能和知識的服務(wù)人員，二者缺一不可。但由于開辦機(jī)構(gòu)所需的資金投入大，資金運(yùn)轉(zhuǎn)周期較長，資金回報(bào)慢，運(yùn)營成本居高不下，故滿足需求的機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，很難滿足失能老人長期照護(hù)的條件和有效對接市場的剛性需求。二是機(jī)構(gòu)供給布局不盡合理?！俺青l(xiāng)二元化”“區(qū)域差異化”特征明顯，公辦、民辦、城鄉(xiāng)之間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“冰火兩重天”。[6]3-14很多公立養(yǎng)老院和照護(hù)服務(wù)較好或條件優(yōu)越的養(yǎng)老院出現(xiàn)了“一床難求”、排隊(duì)入住的情況，很多私立和偏遠(yuǎn)的養(yǎng)老院卻入住率不高，出現(xiàn)了大量閑置床位。[7]70-76提供養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)整體入住率只有61%，部分地區(qū)甚至不到40%，大型民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)甚至不到10%。[8]34-35基于防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的考慮，養(yǎng)老院并不愿意接收重度失能老人入住。三是長期照護(hù)服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)有待規(guī)范。合理的長期照護(hù)服務(wù)人員隊(duì)伍應(yīng)該由社會工作者、注冊護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師等組成。但是目前我國長期照護(hù)服務(wù)人員大部分來自農(nóng)村或者下崗人員，以中高齡女性為主，即使進(jìn)行了上崗培訓(xùn)，但也只具備簡單的護(hù)理常識，并不具備專業(yè)護(hù)理能力和知識。而高職高專等院校護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，由于沒有國家政策和國家認(rèn)證機(jī)制等的引導(dǎo)，再加上薪資待遇低、社會聲望不理想等原因，不愿意去養(yǎng)老院從事護(hù)理工作，導(dǎo)致專業(yè)照護(hù)服務(wù)人員緊缺，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身不能提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，降低了其長期照護(hù)服務(wù)能力。

(四)長期照護(hù)制度建設(shè)滯后與失能老人照護(hù)需求之間的矛盾

我國相繼出臺了《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見》《關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的意見》《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》等政策法規(guī)，以積極應(yīng)對社會人口老齡化趨勢，保障老齡事業(yè)全面健康可持續(xù)發(fā)展。但是受到以下現(xiàn)實(shí)因素的制約，失能老人長期照護(hù)的政策供給依然不充分。一是相關(guān)政策制度缺失。我國長期照護(hù)服務(wù)業(yè)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于老齡化失能化的程度。雖然我國政府在《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》等政策法規(guī)中涉及失能老人長期照護(hù)的發(fā)展規(guī)劃，但多為指導(dǎo)性的意見，具體的法律、政策和制度仍不到位，比如失能老人家庭成員照護(hù)支持政策、失能老人長期照護(hù)和服務(wù)的科學(xué)研究制度、失能老人長期照護(hù)專業(yè)人才培養(yǎng)制度、失能老人長期照護(hù)需求與服務(wù)的評估制度等。[9]92-93二是財(cái)政支持力度不夠。目前我國失能老人長期照護(hù)服務(wù)中的主要費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，如食宿費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用需要全部自費(fèi)，政府主要通過財(cái)政補(bǔ)貼形式支持失能老人長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)，補(bǔ)貼金額小，作用也僅限于失能老人長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位建設(shè)領(lǐng)域。加上目前我國還沒有針對失能老人的失能等級及所需要的照護(hù)服務(wù)級別的評估標(biāo)準(zhǔn)，政府也沒有根據(jù)這些評估標(biāo)準(zhǔn)提供對應(yīng)的補(bǔ)貼，導(dǎo)致一些生活自理能力較差、經(jīng)濟(jì)收入較低的失能老人常常無力負(fù)擔(dān)專業(yè)的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用。三是缺乏有效的政府規(guī)范。目前,失能老人長期照護(hù)服務(wù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)機(jī)構(gòu)資格審查、檢測制度都處于缺失狀態(tài)，相關(guān)責(zé)任部門對失能老人長期照護(hù)的信息咨詢和投訴服務(wù)監(jiān)管不力。失能老人長期照護(hù)所涉及的政府部門(如衛(wèi)生、社保、民政、殘聯(lián)、勞動(dòng)等)繁多，利益錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及的工作協(xié)調(diào)難度較大，非主管老年工作的老齡委所能及，真正進(jìn)入執(zhí)行層面后就會大打折扣。四是長期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展落后。我國護(hù)理責(zé)任險(xiǎn)起步較晚，2008年才在上海首次試點(diǎn)。長期照護(hù)保險(xiǎn)制度是西方發(fā)達(dá)國家除養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)外，解決長期照護(hù)費(fèi)用的有效途徑之一，我國雖借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，在上海、青島、承德等15地開展了試點(diǎn)并開始試行，但仍處于摸索完善階段。

三、對失能老人長期照護(hù)中政府責(zé)任的反思

國家對人民“生存照顧”負(fù)有義務(wù)和責(zé)任，這也是世界各國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展到一定程度的必然趨勢。政府應(yīng)擔(dān)負(fù)起為失能老人提供養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任，在對失能老人的長期照護(hù)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。雖然我國政府出臺了較多關(guān)于發(fā)展老齡事業(yè)、支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的文件，但是在實(shí)際的政策執(zhí)行過程中卻難以落實(shí)到位，存在責(zé)任缺位、政策大打折扣等情況。

(一)基于對家庭照護(hù)支持的反思

在我國的養(yǎng)老模式中，傳統(tǒng)的“反饋式”家庭照護(hù)模式占據(jù)了重要地位，這是由中國幾千年來的血緣關(guān)系和孝道文化所決定的。無論是從子女自己照護(hù)老人的角度還是從購買居家護(hù)理服務(wù)的視角來看，家庭照護(hù)都應(yīng)該作為長期照護(hù)的優(yōu)先選擇，從物質(zhì)方面而言，在家庭照護(hù)中老人可以得到經(jīng)濟(jì)贍養(yǎng)、生活起居照料；從精神層面來說，在家庭照護(hù)中老人可以享受到家庭溫暖，這不僅遵循了中國的孝道倫理，也是子女的孝順行為。而目前我國失能老人自身收入不高，照料服務(wù)主要依靠家庭，子女不堪重負(fù)。我國部分地區(qū)如上海、天津、江蘇等地雖然建立了護(hù)理補(bǔ)貼制度，為失能老人提供護(hù)理補(bǔ)貼，但是補(bǔ)貼數(shù)額較低，對于高昂的養(yǎng)老護(hù)理和醫(yī)藥開銷來說，無疑是杯水車薪。政府對家庭養(yǎng)老資源的補(bǔ)給不足，影響了失能老人有效需求的實(shí)現(xiàn)。而且，當(dāng)前政府政策幫扶忽視了對家庭照料者的關(guān)懷。某些省(市、自治區(qū))也多是從強(qiáng)調(diào)角色而不是從明確經(jīng)濟(jì)幫扶與精神關(guān)懷舉措的角度提及家庭照料者，這樣便不能充分調(diào)動(dòng)家庭成員參與照料的積極性。相對于其他照護(hù)模式，家庭照料具有長期性、親切性、穩(wěn)定可持續(xù)性的獨(dú)特優(yōu)勢，而且我國失能老人本人也多傾向于居家照護(hù)。但是現(xiàn)實(shí)情況卻是多數(shù)家庭照護(hù)者排斥照護(hù)失能老人，因?yàn)檫@樣會導(dǎo)致自己身心俱疲、社交圈縮小、經(jīng)濟(jì)壓力增大等一系列不良后果，目前政府還未出臺“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)的家庭支持政策”，無法在政策上增強(qiáng)失能家庭的照護(hù)效能。因此，亟待出臺配套的家庭友好支持政策，對那些照料失能老人細(xì)心、周到的孝順子女給予公開表彰和一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，而對那些遺棄失能老人、不履行照料義務(wù)、虐待失能老人的不孝子女要給予公開懲罰和信譽(yù)制約，以樹立良好的社會風(fēng)尚。

(二)基于對社區(qū)照護(hù)支持的反思

社區(qū)現(xiàn)階段主要是承接了上級政府部門下沉的行政職能，社區(qū)居家養(yǎng)老在一定程度上減輕了失能老人養(yǎng)老問題的壓力，但由于資金缺乏和制度保障缺失，社區(qū)居家養(yǎng)老并沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有的效用。對于逐步興起的社區(qū)養(yǎng)老模式而言，由于政府的宣傳力度不到位，直接導(dǎo)致了社區(qū)照護(hù)模式的參與度較低。政府的相關(guān)扶持及補(bǔ)貼政策落實(shí)不到位，適用于失能老人日常生活的基礎(chǔ)設(shè)施仍十分欠缺。同時(shí)，失能老人因?yàn)槿炕蛘卟糠质プ岳砟芰Γ眢w狀況特殊，需要有針對性的、更為專業(yè)的、更加繁瑣的照護(hù)服務(wù)，而社區(qū)目前能為失能老人提供的專項(xiàng)照護(hù)內(nèi)容寥寥無幾，從業(yè)人員多由社區(qū)工作人員兼任，缺乏專業(yè)性，社區(qū)照護(hù)發(fā)展進(jìn)入瓶頸期。社區(qū)照護(hù)人員缺乏專業(yè)性培訓(xùn)，也沒有獲得政府給予的必要財(cái)政支持和政策傾斜，導(dǎo)致社區(qū)照護(hù)服務(wù)發(fā)展緩慢，失能老人社區(qū)照護(hù)發(fā)展滯后。

(三)基于對機(jī)構(gòu)照護(hù)支持的反思

政府在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展過程中是缺位的，主要體現(xiàn)在：一方面，忽視了護(hù)理照料型養(yǎng)護(hù)設(shè)施建設(shè)；另一方面，忽略了長期護(hù)理照料所需的專業(yè)服務(wù)人員的培養(yǎng)，這必然造成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為失能老人提供服務(wù)的能力嚴(yán)重不足。目前我國長期照護(hù)服務(wù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類型分為公立養(yǎng)老、公辦民營養(yǎng)老、民辦民營養(yǎng)老三種。政府優(yōu)先支持公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般能夠享受政府的土地、建筑房屋等政策補(bǔ)貼，導(dǎo)致公立養(yǎng)老服務(wù)成本低，相當(dāng)一部分公立養(yǎng)老資源被有錢、有自理能力的老人占用，而真正有需要的老人卻難以享受到本該屬于自己的紅利資源。民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于很難得到政府的補(bǔ)貼，在建設(shè)的時(shí)候需要投入巨大的成本，如土地購買、房屋租賃、房屋裝修、設(shè)備引進(jìn)等費(fèi)用。迫于無奈，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能通過提高服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)運(yùn)營成本。

這種價(jià)格補(bǔ)貼政策就導(dǎo)致了公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“物美價(jià)廉、一床難求”，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“費(fèi)用高昂、床位閑置”。礙于資金緊張、護(hù)理人員及設(shè)備缺乏、支持政策缺位或相關(guān)制度規(guī)定難以有效執(zhí)行，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以實(shí)現(xiàn)正常運(yùn)營管理，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為失能老人提供長期照護(hù)服務(wù)的功能也無法順利實(shí)現(xiàn)。

(四)基于對制度建設(shè)支持的反思

1996年通過、2015年修正的《老年人權(quán)益保障法》是我國在涉老問題上最為全面的法律。目前國務(wù)院及各部委關(guān)于涉老問題的規(guī)范性文件數(shù)量龐大，但從現(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)來看，目前失能老人長期照護(hù)相關(guān)立法基本處于缺失狀態(tài)，多以規(guī)范性文件為主導(dǎo)，而在眾多規(guī)范性文件中，尚沒有專門針對失能老人長期照護(hù)服務(wù)需求的專門性規(guī)范，相關(guān)的政策依附于養(yǎng)老、醫(yī)療、保險(xiǎn)等文件中。這些種類繁多的規(guī)范性文件缺乏具體的操作細(xì)則，致使實(shí)踐中的長期照護(hù)服務(wù)以部門或地方政策性的“意見”“決定”“通知”“規(guī)劃”推進(jìn)為主，既缺少穩(wěn)定性、系統(tǒng)性和前瞻性，也不具有足夠的法律權(quán)威和約束力，經(jīng)常會出現(xiàn)政策貫徹不暢、執(zhí)行不力的情況，直接影響老年人長期照護(hù)供給機(jī)制的有效性和均衡性。同時(shí)，負(fù)責(zé)失能老人長期照護(hù)服務(wù)的有關(guān)部門條塊分割，各行其是，容易造成責(zé)任缺位，形成“三不管”地帶，部分行政人員缺乏責(zé)任心，疲于應(yīng)付，在行政辦公程序中效率低下。

四、關(guān)于失能老人長期照護(hù)中政府責(zé)任的重構(gòu)

失能老人是弱勢群體中的弱勢群體，其令人堪憂的生活境遇是無法回避的沉重話題，他們理應(yīng)成為政府優(yōu)先保障的群體。政府在失能老人長期照護(hù)服務(wù)體系中有著重要地位，不僅是失能老人長期照護(hù)體系建設(shè)的發(fā)起者、法律制度和發(fā)展規(guī)劃的制定者，也是失能老人養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)費(fèi)的提供者、相關(guān)照護(hù)服務(wù)人員培訓(xùn)的提供者和養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)督者。同時(shí)，政府還是非營利組織和企業(yè)等養(yǎng)老服務(wù)參與主體的合作伙伴。要扮演好上述角色，政府應(yīng)該擔(dān)負(fù)其自身責(zé)任，在失能老人長期照護(hù)中發(fā)揮引領(lǐng)、帶動(dòng)、規(guī)范和決定的作用，不僅應(yīng)從推進(jìn)公共服務(wù)均等化角度對失能老人長期照護(hù)體系進(jìn)行整體謀劃，還應(yīng)因地制宜地制定和執(zhí)行相關(guān)具體任務(wù)，積極引導(dǎo)、支持和鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)、社區(qū)以及其他社會力量參與到長期照護(hù)建設(shè)中來，強(qiáng)化長期照護(hù)服務(wù)的供給保障機(jī)制，提高失能老人長期照護(hù)體系運(yùn)營能力和水平。

(一)明確政府在完善長期照護(hù)制度體系和管理體系方面的責(zé)任

一是建立健全相關(guān)指導(dǎo)性法律法規(guī)和中長期規(guī)劃。政府是社會治理的主導(dǎo)者和第一責(zé)任人，養(yǎng)老服務(wù)供給如何配合和滿足失能老人的基本要求，是政府應(yīng)該通盤考慮的問題，這就需要因地制宜地制定失能老人的長期照護(hù)專項(xiàng)法律，包括具體服務(wù)內(nèi)容、機(jī)構(gòu)管理、人員管理等方面，讓有法可依、有章可循貫穿于失能老人長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展的全過程。事先做好中長期發(fā)展規(guī)劃，做到先預(yù)后立，使各責(zé)任主體權(quán)責(zé)明確，各司其職、各盡其責(zé)，避免養(yǎng)老服務(wù)供給的無序性，提高失能老人長期照護(hù)服務(wù)的可持續(xù)性，讓失能老人切實(shí)享受到政府的關(guān)懷。

二是健全長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，建立商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)相結(jié)合的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，針對社會不同收入群體，對有能力支付長期照護(hù)費(fèi)用的群體采用個(gè)人、企業(yè)和政府三方共同籌資的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，對無力支付長期照護(hù)費(fèi)用的群體采用政府兜底的照護(hù)保險(xiǎn)制度。不斷完善社會保障體系，吸納長期照護(hù)社會保險(xiǎn)制度模式，對社會資源進(jìn)行有效整合，降低經(jīng)濟(jì)成本，擴(kuò)大覆蓋面，推動(dòng)政府在承擔(dān)責(zé)任的同時(shí)完成自己的義務(wù)。

三是建立長期照護(hù)的管理體系和協(xié)調(diào)機(jī)制。老年長期照護(hù)既需要生活照護(hù)的人力資源提供日常照護(hù)，也需要醫(yī)療康復(fù)的衛(wèi)生資源提供醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)，缺一不可。這些資源的供給方并不局限于國家、地方和社區(qū)，也包括家庭、朋友、鄰居、志愿者等。我國的高齡失能老人絕大多數(shù)都患有兩種以上的慢性疾病，老年患者不僅身體失能生活不能自理，還需要長期醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理，這類群體是老年長期照護(hù)的對象。這意味著日常生活護(hù)理僅僅是失能老人最基本的需求，經(jīng)濟(jì)保障、健康維護(hù)和精神慰藉，醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷等服務(wù)也是必不可少的。政府應(yīng)根據(jù)失能老人的需求制定長期照護(hù)的分級管理制度，根據(jù)失能老人所屬不同層級安排相對應(yīng)的老年長期照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)，對養(yǎng)老服務(wù)體系中的不同部門責(zé)任進(jìn)行合理協(xié)調(diào)。老年人尤其是高齡老年人除去健康照護(hù)外，更需要日常生活的幫扶，因此綜合戶和“一站式”服務(wù)對他們來說就顯得尤為迫切。中國的老年服務(wù)管理通常由醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)，而老年服務(wù)的供給則由民政福利部門負(fù)責(zé)，嚴(yán)重的分割存在于兩種服務(wù)體系之間，進(jìn)一步導(dǎo)致了服務(wù)之間難以協(xié)調(diào)。因此，打破健康與社會照護(hù)之間的邊界，由整合的部門對其進(jìn)行統(tǒng)一管理這才是合理的安排。

(二)明確政府在提供財(cái)政支持和購買服務(wù)方面的責(zé)任

一是健全家庭照護(hù)支持體系。對長期照護(hù)服務(wù)的老人家庭，根據(jù)照護(hù)失能老人的數(shù)量、失能程度、照護(hù)時(shí)間等進(jìn)行分類、劃分等級，對于照護(hù)者長期照護(hù)失能老人所帶來的的損失，政府可以通過減免個(gè)人所得稅、增加生活補(bǔ)貼等方式給予補(bǔ)償。對于家中有人屬于失能老人的子女建議安排照護(hù)休假和適量的現(xiàn)金補(bǔ)助。政府需要加強(qiáng)對家庭照料者的宣傳力度，廣泛宣傳優(yōu)秀的家庭照料者事跡并從中總結(jié)可以推廣的經(jīng)驗(yàn)做法，增加社會對家庭照料者的認(rèn)可度；關(guān)注失能老人家庭照護(hù)者的精神層面需求，倡導(dǎo)支持社會工作機(jī)構(gòu)、心理咨詢機(jī)構(gòu)等社會服務(wù)組織為家庭照護(hù)者提供精神撫慰、心理疏導(dǎo)與減壓訓(xùn)練等服務(wù)。幫助家庭照護(hù)者及時(shí)疏導(dǎo)因照料失能老人而積累的負(fù)面情緒，并增強(qiáng)其長期照護(hù)的責(zé)任與信心。

二是對機(jī)構(gòu)和社區(qū)照護(hù)進(jìn)行補(bǔ)助。在抓緊公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)，積極扶持民間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對開展接收失能老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)提供政策優(yōu)惠或者財(cái)政補(bǔ)貼。另外，社區(qū)照護(hù)在長期照護(hù)中發(fā)揮著越來越重要的作用，政府對此要進(jìn)行鼓勵(lì)和扶持，給予切切實(shí)實(shí)的資金補(bǔ)貼。

三是合理配置長期照護(hù)資源。非正式照護(hù)是高齡失能老人不可或缺的部分，非正規(guī)長期護(hù)理服務(wù)的主體地位是由政府現(xiàn)在的財(cái)政實(shí)力和老年人自身的支付能力共同決定的。政府應(yīng)該鼓勵(lì)向非正規(guī)長期護(hù)理服務(wù)供給者或接受者提供補(bǔ)貼或津貼。[10]86

(三)明確政府在設(shè)立長期照護(hù)服務(wù)規(guī)則和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)方面的責(zé)任

一是建立失能等級鑒定和護(hù)理服務(wù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)。制定統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的等級評定體系用于養(yǎng)老服務(wù)等級分類、養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及失能程度評估等，盡快實(shí)現(xiàn)失能等級鑒定和護(hù)理服務(wù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)的全國統(tǒng)一，在不同條件下設(shè)置不同的照料要求和待遇。[11]123-129結(jié)合失能老人長期照護(hù)服務(wù)需求，制定相應(yīng)的服務(wù)規(guī)則和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，盡可能提高照護(hù)服務(wù)的規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化和可度量化程度。

二是建立高素質(zhì)、專業(yè)化的長期照護(hù)服務(wù)人才隊(duì)伍。重視養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)，擴(kuò)大普通高等院校醫(yī)學(xué)院等相關(guān)學(xué)院和高職院校老年學(xué)、護(hù)理學(xué)、社會工作等專業(yè)的招生人數(shù)，嚴(yán)格其畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員與老年人的數(shù)量配比，鼓勵(lì)學(xué)生畢業(yè)后積極投身于失能老人服務(wù)行業(yè)；加強(qiáng)對社區(qū)人員的非全日制技能培訓(xùn)，對專業(yè)人員如老年醫(yī)生、護(hù)工、營養(yǎng)師、心理咨詢?nèi)藛T、信息管理員等和非專業(yè)人員如失能老人家屬、社區(qū)志愿者等潛在人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升失能老人服務(wù)人員素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量[12]52-58；鼓勵(lì)民辦機(jī)構(gòu)“依老幫老”，即在入住的輕度的、相對年輕的失能老人中征詢篩選志愿者并通過技能培訓(xùn)使其成為護(hù)工或?qū)I(yè)人員的服務(wù)助手，引導(dǎo)其幫助中度和重度失能老人進(jìn)行日?？祻?fù)訓(xùn)練；提高照護(hù)人員的薪資報(bào)酬，給予一些特殊福利，提高其工作積極性。

三是建立健全長期照護(hù)績效評估和監(jiān)督機(jī)制。政府應(yīng)及時(shí)收集和整理長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)信息，建立科學(xué)的長期照護(hù)評估體系，根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)建立并完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制，科學(xué)化管理長期照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)，并建立完善的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)懲機(jī)制。同時(shí)，加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，充分發(fā)揮社會媒體的輿論監(jiān)督作用，形成政府、媒體、公眾、接收機(jī)構(gòu)四方監(jiān)督機(jī)制。

(四)明確政府在加強(qiáng)失能老人長期照護(hù)平臺建設(shè)方面的責(zé)任

一是鼓勵(lì)發(fā)展多層次、全覆蓋的養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)。政府引導(dǎo)常規(guī)性的照護(hù)機(jī)構(gòu)在滿足大多數(shù)有基本生活能力老人需求的基礎(chǔ)上，著重發(fā)展為失能老人提供24小時(shí)照護(hù)的照護(hù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、為失能老人提供專業(yè)醫(yī)療救助的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)建立老年臨終關(guān)懷醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成多元化、多層次的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)體系。強(qiáng)化照護(hù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的評估指標(biāo)，完善失能老人日常生活所需的基礎(chǔ)設(shè)施。根據(jù)人口密度、輻射范圍、經(jīng)濟(jì)水平等要素合理布局養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

二是積極發(fā)展“三位一體”的長期照護(hù)模式。整合社區(qū)、機(jī)構(gòu)、家庭三方資源，以社區(qū)為核心，建立“居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”三位一體的全方位照護(hù)服務(wù)模式。積極調(diào)動(dòng)家屬、專業(yè)人士、社區(qū)工作者、機(jī)構(gòu)服務(wù)員、志愿者的照護(hù)積極性，為失能老人提供從居家康復(fù)護(hù)理、日間照料到機(jī)構(gòu)的“全景式”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)最大程度的協(xié)同互補(bǔ)性。[13]2805-2807

三是政府進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入機(jī)制，打破各種各樣的“無形障礙”，引入多元社會力量統(tǒng)籌發(fā)展康復(fù)理療、長期照護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)，將普惠性服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)相結(jié)合，增強(qiáng)針對失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)需求的精準(zhǔn)供給。

(五)明確政府在建立和完善多元主體參與失能老人長期照護(hù)服務(wù)的制度和機(jī)制方面的責(zé)任

一是優(yōu)化社區(qū)資源，提升服務(wù)能力。積極推廣社區(qū)照護(hù)，由政府牽頭設(shè)立社區(qū)“時(shí)間銀行”、志愿者獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃、鄰里守望計(jì)劃,組織社區(qū)相對年輕的、身體健康的老年人向高齡老年人提供照護(hù)服務(wù)并給予獎(jiǎng)勵(lì)。[14]151對于輕度失能或家庭成員因?yàn)楣ぷ鞫鵁o暇全天照護(hù)的失能老人，可以通過社區(qū)照護(hù)中心提供日間服務(wù)，晚間則重新回到家中接受家人的照護(hù)，而且，社區(qū)照護(hù)也可以為家庭照護(hù)者減輕壓力。

二是推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)的發(fā)展。加強(qiáng)民政部門、衛(wèi)生部門和人社部門的合作，協(xié)同制定配套政策，完善醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療護(hù)理行為規(guī)范準(zhǔn)則，保障老人在護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)療需求。規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，滿足老人的醫(yī)療護(hù)理需求。發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)衛(wèi)生準(zhǔn)入、民政扶持、醫(yī)保定點(diǎn)認(rèn)證和醫(yī)療救助等政策，解決失能老人的醫(yī)療和護(hù)理難題，減輕失能老人及其家屬的經(jīng)濟(jì)和精神壓力，提高老年護(hù)理水平，促進(jìn)老年健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。[15]29整合統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)資源，提高醫(yī)療資源的使用效率，降低養(yǎng)老院的建設(shè)成本，改善老年人的健康狀況，完善老年人的生存環(huán)境。

三是加強(qiáng)對相關(guān)非營利組織的培育和扶持。引導(dǎo)和激勵(lì)非營利組織參與到失能老人長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)中來，充分發(fā)揮其在提供長期照護(hù)服務(wù)、評估和監(jiān)督長期照護(hù)服務(wù)績效，以及人才培訓(xùn)、資格認(rèn)證、標(biāo)準(zhǔn)制定方面的作用。另外，通過發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制、財(cái)政稅收的作用來撬動(dòng)社會資本參與失能老人長期照護(hù)服務(wù)。

(六)明確政府借助大數(shù)據(jù)推動(dòng)失能老人長期照護(hù)服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化、信息化和智能化方面的責(zé)任

一是打造失能老人網(wǎng)絡(luò)化管理平臺。互聯(lián)網(wǎng)架構(gòu)具有開放、靈活、共享的特點(diǎn)，政府部門可充分利用這些特點(diǎn)，圍繞失能老人群體的服務(wù)目標(biāo)和個(gè)性化的服務(wù)需求，隨時(shí)隨地了解失能老人的個(gè)人情況，第一時(shí)間為失能老人提供健康護(hù)理、醫(yī)療救助、生活照料等服務(wù)，打造簡單、及時(shí)、高效、優(yōu)質(zhì)的核心服務(wù)能力，失能老人可以對服務(wù)質(zhì)量做出評價(jià)和反饋，進(jìn)一步充實(shí)和完善長期照護(hù)供給體系。

二是建立失能老人長期照護(hù)服務(wù)的信息化平臺。以失能老人的健康檔案為基礎(chǔ)，建立失能老人長期照護(hù)服務(wù)數(shù)據(jù)庫，全面掌握失能老人的信息，具體包括失能老人基本信息、失能老人長期照護(hù)服務(wù)需求、失能老人電子健康檔案、社會養(yǎng)老資源共享數(shù)據(jù)庫四個(gè)基本數(shù)據(jù)庫。依此數(shù)據(jù)庫信息對失能老人情況進(jìn)行分析，方便長期照料的需求方和供給方共同使用這些信息，提高長期照護(hù)服務(wù)的精準(zhǔn)度。

三是推進(jìn)失能老人長期照護(hù)服務(wù)的智能化。從國家層面重視高智能養(yǎng)老服務(wù)機(jī)器人的開發(fā)、研制工作，制定相關(guān)開發(fā)、研制的戰(zhàn)略規(guī)劃。根據(jù)失能老人的不同失能等級，針對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、入住社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)集團(tuán)公司、失能老人家庭等不同客戶群體，著力開發(fā)、研制、生產(chǎn)不同功能類型的高智能養(yǎng)老服務(wù)機(jī)器人及失能老人養(yǎng)老服務(wù)智能輔助工具。

五、結(jié)語

失能老人長期照護(hù)服務(wù)是一項(xiàng)涉及面廣、主體多元、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在當(dāng)前供需矛盾突出的背景下，政府應(yīng)擔(dān)負(fù)起自己的使命和責(zé)任，發(fā)揮主導(dǎo)作用，引導(dǎo)、鼓勵(lì)和支持家庭、機(jī)構(gòu)、社區(qū)以及社會齊心協(xié)力，各司其職、各盡所能，解決好失能老人長期照護(hù)的問題，使失能老人真正過上老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂、老有所終的生活，實(shí)現(xiàn)家庭和睦與社會和諧，“既有利于增進(jìn)社會公平，又有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展”。[16]115