楊亞珍 王永鈞 陳洪宇 袁博寒

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

王永鈞杏林春秋六十五載，中西結(jié)合，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤精于腎病，是我國中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)創(chuàng)始人之一。筆者有幸侍診，獲益良多，今試總結(jié)王師論治腎病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，與同道共享。

1 名師簡介

王永鈞，主任中醫(yī)師，國醫(yī)大師，浙江省首屆國醫(yī)名師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會腎病分會學(xué)術(shù)顧問，浙江省名中醫(yī)研究院副院長，曾任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會和中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會副主任委員、杭州市紅十字會醫(yī)院和杭州市中醫(yī)院業(yè)務(wù)院長。獲中華中醫(yī)藥學(xué)會“首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎”“中國中西醫(yī)結(jié)合突出貢獻(xiàn)獎”“浙江省醫(yī)師終身成就獎”等榮譽(yù)。王永鈞師從張碩甫、俞尚德等浙江省名醫(yī)，業(yè)醫(yī)后又兼學(xué)西醫(yī)，1966年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系（函授），中西匯通，初治內(nèi)科雜病，1986年調(diào)入杭州市中醫(yī)院，后專攻腎臟病，斟酌古今，唯實(shí)創(chuàng)新，創(chuàng)建浙江省首個中醫(yī)腎病?？?，并帶領(lǐng)科室建設(shè)成為全國中醫(yī)腎病醫(yī)療中心?，F(xiàn)為國家中醫(yī)臨床重點(diǎn)學(xué)科的學(xué)術(shù)帶頭人，杭州市中醫(yī)院顧問、終身學(xué)術(shù)導(dǎo)師。

2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

2.1 審病-辨證-治病/證的臨床思維：審病是認(rèn)識被國際公認(rèn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名及其內(nèi)涵，王師認(rèn)為，這不僅便于與國際接軌，更在于它能反映“發(fā)生生命現(xiàn)象異常自始至終的全過程”，而且這也符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“善言始者，必會于終；善言近者，必知其遠(yuǎn)”的“終始觀”要求，繼而應(yīng)在識病的基礎(chǔ)上，剔除合病或并病帶來的干擾，進(jìn)行辨證和治療。

2.2 研究腎病的“內(nèi)景”及“玄府”：關(guān)于病/證的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該既有宏觀的“外景”，又有微觀的“內(nèi)景”，以及“目不能見”卻有使“氣液升降出入”功能的“玄府”，亦即提示望聞問切的內(nèi)容，既有傳統(tǒng)的宏觀信息，又有現(xiàn)代的各種微觀信息甚至目前尚未認(rèn)識的信息，然后以發(fā)展了的中醫(yī)理論作為制訂治療方案的依據(jù)。所以王師在全國中醫(yī)院中第一個開展腎穿刺、第一個建立了腎病實(shí)驗(yàn)室和腎臟病理室，使中醫(yī)研究逐步深入，為中醫(yī)腎病微觀辨證提供依據(jù)。并著述“中醫(yī)腎科的內(nèi)景舉隅”和“試論風(fēng)水、腎風(fēng)、腎痹和玄府的內(nèi)涵、外延及相關(guān)性”等論述，用以指導(dǎo)腎病的診治和研究，為提高臨床療效服務(wù)。

2.3 法古融今，創(chuàng)新“風(fēng)濕致腎病”理論：對于慢性腎臟病中醫(yī)該怎樣認(rèn)識？王師開展了深入細(xì)致的文獻(xiàn)研究，獲得可喜成果。早在戰(zhàn)國及西漢時期成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)論”“奇病論”“評熱病論”篇中，即有“腎風(fēng)之狀”“病生在腎，名為腎風(fēng)”“有病腎風(fēng)者……不能正偃，正偃則咳，病名曰風(fēng)水”等記述，明確把“腎風(fēng)”“風(fēng)水”作為病名，而非單獨(dú)的“證”和“癥”，這是一個疾病名，既包括了病位——腎，又揭示了病因——風(fēng)濕，以及發(fā)生的證及癥。因此，王師提出腎風(fēng)病亦即現(xiàn)代所稱的原發(fā)性腎小球疾病，是由風(fēng)濕病邪為主的病因所引發(fā)。他還認(rèn)為古今中外在對風(fēng)濕和腎病的認(rèn)識上有著驚人的相似，如《金匱要略》的防己黃芪湯是既治風(fēng)濕又治風(fēng)水的方劑，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腎病的常用藥物，如來氟米特、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素A、他克莫司及糖皮質(zhì)激素等，這些慢作用抗風(fēng)濕藥，在腎病科是常用治療藥物，祛風(fēng)濕中藥雷公藤及其制劑雷公藤多苷等，亦是當(dāng)時黎磊石院士在民間用其治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的啟發(fā)下，成功用于腎小球腎炎獲得療效的。

2.4 開展免疫球蛋白A（IgA）腎病的證候?qū)W調(diào)研：這是王師及其團(tuán)隊(duì)近20多年來開展的一項(xiàng)臨床研究，因?yàn)镮gA腎病，不僅是我國最多見的原發(fā)性腎小球疾病，而且發(fā)病年齡輕，治療難度大，且其臨床及腎病理表現(xiàn)幾乎涵蓋所有的原發(fā)性腎小球疾病，若能提高認(rèn)識，將有利于擴(kuò)大研究方案的適應(yīng)范圍。所以，團(tuán)隊(duì)首先開展了IgA腎病的中醫(yī)證候?qū)W調(diào)研，通過對1148例IgA腎病患者的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患者主要有風(fēng)濕擾腎、腎氣陰（血）虛、腎絡(luò)瘀痹、肝風(fēng)內(nèi)動、溺毒內(nèi)留五個證候，這一證候分類是首創(chuàng)的，并發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕證候既是IgA腎病的始作俑者，亦是病情加重的危險因素，若能早期進(jìn)行干預(yù)和治療，可阻抑疾病的進(jìn)展[1]。

2.5 對IgA腎病的虛、瘀、風(fēng)濕三聯(lián)證治療研究：這是一組IgA腎病的病證治療研究，先是開放性的組間對照研究，繼而進(jìn)行多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究，治療對象是IgA腎病1～3期，結(jié)果顯示，治療組（基礎(chǔ)治療+虛、瘀、風(fēng)濕的中藥小組方+氯沙坦鉀片100mg/d）療效明顯優(yōu)于對照組（基礎(chǔ)治療+中藥組方模擬劑+氯沙坦鉀片），而治療組尚能降低患者尿白細(xì)胞介素-6（IL-6）、層黏蛋白(LN)、IV型膠原（COL-4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）這些強(qiáng)致腎纖維化炎癥因素的濃度，這可能是取得療效的因素之一。

2.6 慢性腎臟?。–KD）3期腎小球腎炎的臨床治療多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照研究：這是我院牽頭成立的一項(xiàng)“十一五國家科技支撐計劃”，共納入13家單位共475例慢性腎炎CKD3期患者，研究結(jié)果顯示，以腎虛證、瘀痹證、風(fēng)濕證、濕熱證四型辨證組方的中藥組改善腎功能有優(yōu)勢，苯那普利西藥組減少蛋白尿有優(yōu)勢，中西藥結(jié)合組則在減少蛋白尿和改善腎功能方面，既優(yōu)于中藥組，又優(yōu)于西藥組，顯示了中西醫(yī)結(jié)合的療效優(yōu)勢，相關(guān)論文發(fā)表在《世界中醫(yī)藥》《中華中醫(yī)藥學(xué)刊》《Journal of Ethnopharmacology》上[2-4]，并在美國腎臟病年會做大會交流。

3 驗(yàn)方醫(yī)案

3.1 巴黃飲：生巴豆0.1g，去殼及衣，裝膠囊，另以生大黃30g煎汁（不宜久煎），吞服巴豆膠囊。王師常以此方治關(guān)格、溺毒，功能峻逐水毒，適用于水濕溺毒壅塞三焦之危急重證。診見尿閉、尿少、惡心嘔吐、喘促、煩躁、全身水腫、脈沉緊而正氣不虛者，或虛實(shí)夾雜而大小便不利但需峻瀉治標(biāo)者。該方以破積逐水之巴豆配伍瀉下攻積、行瘀利水之大黃，二藥合用，寒熱互制，去性存用，有斬關(guān)奪門、通腑泄?jié)嶂?。但本方為峻猛重劑，只宜急用，?dāng)中病即止，并應(yīng)適時顧護(hù)正氣。

王某，男，62歲。1979年9月1日入院。夙有腎風(fēng)病5年，一周前因手臂外傷，肌注破傷風(fēng)抗毒素后出現(xiàn)頭昏不適，繼而尿少尿閉，伴惡心嘔吐，煩躁，面色萎黃，氣促，兩肺有濕啰音，下肢水腫，查血紅蛋白40g/L，尿蛋白++，尿白細(xì)胞+，尿紅細(xì)胞少許，尿比重1.003，且有急性腎損傷伴高鉀血癥。經(jīng)糖皮質(zhì)激素、東莨菪堿及大劑量呋塞米針等西藥治療3天無效，仍尿閉，且嘔吐不止，伴腹脹、喘腫、兩肺濕啰音增多，舌淡質(zhì)胖、苔厚膩，口有尿臭，脈沉細(xì)數(shù)。查血肌酐由 702.78μmol/L→954.72μmol/L，尿素氮由22.72mmol/L→35.70mmol/L，血鉀6.14mmol/L→6.52mmol/L；心電圖提示高尖T波。診斷：腎風(fēng)病伴關(guān)格、溺毒、水氣凌心射肺急癥（慢性腎炎，破傷風(fēng)抗毒素過敏，急性腎衰竭，肺水腫，高鉀血癥）。王師仿“欲得南風(fēng)，需開北牖”之法，治擬通腑泄?jié)?、通大便以利小便。以?jīng)驗(yàn)方巴黃飲加減：生巴豆0.1g（去外殼及衣，裝入膠囊），生大黃（后下）30g，淡附片（先煎）10g，以大黃、淡附片煎汁，吞服巴豆膠囊，并停激素等西藥。1劑后排出水樣便共4000ml，嘔吐、喘腫、煩躁明顯減輕，兩肺濕啰音減少，高鉀血癥改善，但感乏力，脈轉(zhuǎn)細(xì)滑，苔仍膩，予停巴黃飲，改以益脾腎、調(diào)氣血、行瘀痹方：生黃芪、薏苡仁各30g，紅參6g，淡附片（先煎）10g，水煎服；另吞參三七粉3g，并加用潑尼松片30mg，晨頓服。3劑后精神持續(xù)改善，尿量逐日增加，中藥守法為治，處方：生黃芪、薏苡仁各30g，紅參3g，淡附片（先煎）、當(dāng)歸各6g，水煎服；另吞服參三七粉3g。此腎風(fēng)病伴發(fā)關(guān)格、溺毒重癥，乃臟腑氣化失常，濁邪壅塞三焦，正氣不得升降而發(fā)為溺毒，下關(guān)上格所致，病勢危殆，王師先以巴黃飲通腑泄?jié)帷⒐ブ鹚疂褚猿?，后以參附、芪附、芪米合方，并加用參三七、?dāng)歸等中藥養(yǎng)營血而行瘀痹，調(diào)治25天后，復(fù)查血肌酐114.92μmol/L、尿素氮7mmol/L，予以出院。

3.2 復(fù)方積雪草方：黃芪、積雪草各30g，當(dāng)歸、桃仁各10g，制軍3～10g。此乃王師用治腎內(nèi)微癥積常用方，功能益腎氣、寧腎絡(luò)、行瘀痹、消癥積，主治腎風(fēng)病，腎氣血虧虛伴腎絡(luò)瘀痹者。診見多形性紅細(xì)胞尿或尿多泡沫、尿蛋白陽性，腎小球?yàn)V過功能降低，腎小球?yàn)V過率（GFR）15～89ml/min·1.73m2，或腎病理檢查示腎小球硬化或/及腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化≥25%，伴腰酸或痛，疲乏，夜尿增多，面浮肢腫，脈細(xì)滑，或細(xì)弦滑，舌質(zhì)偏淡，可見瘀點(diǎn)者。該方由李東垣的當(dāng)歸補(bǔ)血湯和《金匱要略》的下瘀血湯兩張古方化裁而成，其中當(dāng)歸補(bǔ)血湯專注于補(bǔ)，專注于消的則有大黃、桃仁、積雪草，即下瘀血湯加減，但由于?蟲久服可致胃脘不適，而積雪草在臨床用治皮膚疤痕疙瘩有良效，且皮膚疤痕疙瘩亦屬癥積范疇，故王師將原方的?蟲改成積雪草。兩方合用，消補(bǔ)兼施，痰瘀同治，能有效防治腎內(nèi)微癥積，延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展。若兼血虛明顯者，王師多合用四物湯，氣虛甚者，則可加用四君子湯去甘草或黃芪秫米加仙靈脾方；若合并風(fēng)濕內(nèi)擾者，王師則多聯(lián)合防己黃芪湯或雷公藤制劑加減。

施某，女，32歲。2013年11月6日初診。7個月前因頭暈乏力在某醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)尿蛋白+++，血肌酐139μmol/L，腎病理提示IgA腎病（增生硬化型），其中71.88%腎小球球性及節(jié)段硬化，系膜基質(zhì)中重度增多，腎間質(zhì)片狀纖維化約50%，伴多灶性炎細(xì)胞浸潤，以苯那普利、硝苯地平及可樂定片等降壓西藥控制血壓至120～140/70～90mmHg，并迭進(jìn)益腎固腎中藥，但仍有血肌酐進(jìn)行性升高，遂求診于王師。診見：偶有頭暈，仍感乏力腰酸，尿中泡沫增多，大便日行，舌淡、苔薄，脈弦細(xì)澀。血壓120/75mmHg，尿蛋白+++，血紅蛋白108g/L，血肌酐 168μmol/L，尿酸 451μmol/L，GFR 41.07ml/min·1.73m2。診斷：腎風(fēng)病，氣虛血瘀、風(fēng)濕內(nèi)擾證（IgA腎病，慢性腎臟病3期）。治擬益腎養(yǎng)血，行瘀消癥，兼祛風(fēng)濕，處方：生黃芪、積雪草各30g，制軍3g，干地黃20g，川芎、山藥各15g，桃仁、當(dāng)歸、杭白芍、金櫻子各10g，水煎，分2次服；雷公藤多苷片10mg/次，1日3次，飯后吞服。另囑原降壓藥繼服，結(jié)合低蛋白飲食及復(fù)方α-酮酸片內(nèi)服。藥后1個月，諸癥若失，血壓正常，復(fù)查尿蛋白陰性，血肌酐89μmol/L，予停用可樂定片，中藥改日服1次，雷公藤多苷片服2周停2周，6個月后停服，共觀察7年，尿常規(guī)正常，血肌酐一直維持在93～123μmol/L之間。

3.3 加減防己黃芪湯：黃芪30～60g，漢防己10～20g，炒白術(shù)、防風(fēng)、當(dāng)歸各10g，仙靈脾15g，茯苓30g。此乃王師用治風(fēng)濕擾腎之常用方，功能益氣血、補(bǔ)脾腎、祛風(fēng)濕，主治腎風(fēng)病早期，適用于慢性原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病，證屬風(fēng)濕內(nèi)擾、脾腎兩虛者，診見尿有泡沫，尿檢有不同程度的蛋白，面浮肢腫，倦怠乏力，腰肢酸楚，自汗、易感冒，脘痞納呆，舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)，亦有苔脈如常者。該方以《金匱要略》防己黃芪湯去甘草加防風(fēng)、仙靈脾、茯苓、當(dāng)歸而成。方中除防己黃芪湯中主要藥物黃芪、白術(shù)、漢防己外，增加茯苓健脾滲濕、當(dāng)歸補(bǔ)血活血、仙靈脾溫腎祛風(fēng)濕。仙靈脾又名淫羊藿，《本草新編》認(rèn)為其“補(bǔ)命門而又不大熱，勝于肉桂之功”，朱良春亦認(rèn)為“仙靈脾溫而不燥，為燮理陰陽之佳品”，故王師臨床喜用其溫補(bǔ)腎陽，祛風(fēng)濕，而防風(fēng)、防己相須合用，不僅內(nèi)外風(fēng)通治，而且“治腎內(nèi)之風(fēng)濕”，其中，漢防己一味，兼可平肝風(fēng)，且對腎微癥積亦有良好作用。諸藥合用，可益氣血、補(bǔ)脾腎、祛風(fēng)濕。組方中去甘草，因古有“中滿者，勿食甘”之言；歷來醫(yī)家亦有“甘草資滿”之說。甘草不僅可礙濕助滿，而且現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)其具鹽皮質(zhì)激素樣作用，久用可出現(xiàn)水鈉潴留、高血壓及低血鉀，并可導(dǎo)致組織器官纖維化。

張某某，女，50歲。2019年6月3日初診。尿檢異常3年，晨起眼瞼浮腫半年。3年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白++，行腎穿刺提示IgA腎病，曾予火把花根片、激素治療后尿檢轉(zhuǎn)陰。但近半年來常有晨起眼瞼浮腫，工作繁忙時腰酸脹明顯，復(fù)查尿蛋白+～++。診見：腰酸，易疲乏，不耐作勞，目窠上微腫，如新臥起之狀，舌淡胖、邊有齒痕，脈細(xì)弱。查尿蛋白++，紅細(xì)胞陰性。診為：腎風(fēng)病，為脾腎虧虛、風(fēng)濕內(nèi)擾所致，治擬健脾益腎、祛風(fēng)除濕，加減防己黃芪湯主之，處方：生黃芪、茯苓、桑寄生、穿山龍、薏苡仁各30g，鬼箭羽、豨薟草、漢防己、淮山藥、仙靈脾各15g，炒黨參、炒白術(shù)、防風(fēng)、杜仲各10g。14劑，水煎服，每日1劑。2周后復(fù)診時自覺腰酸好轉(zhuǎn)，浮腫漸消，但仍時感疲乏，復(fù)查尿蛋白+，舌淡胖，脈細(xì)。前方去杜仲、桑寄生、防風(fēng)、鬼箭羽，加當(dāng)歸、金櫻子各10g，仙鶴草30g，紅棗7枚。其中仙鶴草又名脫力草，王師常將其與紅棗同用，用治勞力過度所致的脫力疲勞、困倦等，幫助恢復(fù)精力和體能。此方再予14劑，后復(fù)查尿檢轉(zhuǎn)陰，自覺無不適，守方調(diào)補(bǔ)1月以固效。