朱大鵬 馬冠君 錢 祥 張愛琴

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 浙江 杭州 310022

3 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市腫瘤醫(yī)院 浙江 杭州 310002

徐大椿，原名大業(yè)，字靈胎，清代名醫(yī)，于乾隆二十二年撰《醫(yī)學(xué)源流論》，本書體現(xiàn)了徐氏宗經(jīng)法古的學(xué)術(shù)思想與豐厚的臨證積累。全書分為上下兩卷，包括“經(jīng)絡(luò)臟腑”“脈”“病”“方藥”“治法”“書論”“古今”七門，所論內(nèi)容廣泛，在200多年后的今天，對中醫(yī)臨床仍有重要的參考價(jià)值。本文以其中的“表里上下論”“治病不必分臟腑經(jīng)絡(luò)論”“病同人異論”為例，淺析中醫(yī)基礎(chǔ)理論在防治腫瘤中的指導(dǎo)意義。

1 表里上下論

1.1 腫瘤發(fā)病部位：本論第一句“欲知病之難易，先知病之淺深”[1]具有提綱挈領(lǐng)的作用，醫(yī)者治病必先審明病變部位之在表在里，在淺在深。腫瘤的診斷與治療也需要先對疾病的分期與進(jìn)展程度有充分的認(rèn)識(shí)。不同的腫瘤分期代表著不同的預(yù)后與不同的治療模式，臨床醫(yī)生通過病理報(bào)告及檢查報(bào)告對腫瘤病變部位做出詳細(xì)的描述，從而判斷疾病治療的難易程度，告知患者相應(yīng)的病情信息。腫瘤的發(fā)病部位有時(shí)十分隱匿，醫(yī)者需謹(jǐn)慎區(qū)分原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位，才能正確評價(jià)疾病的分期。

1.2 腫瘤轉(zhuǎn)移預(yù)后：“若夫病本在表而傳于里，病本在里而并及于表，是為內(nèi)外兼病，尤不易治?！迸R床中疾病的情況錯(cuò)綜復(fù)雜，內(nèi)外兼病十分常見，比如乳腺癌、甲狀腺癌這些淺表臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移到肺臟，或者食管癌、胃癌轉(zhuǎn)移到淺表的鎖骨上淋巴結(jié)，都屬于內(nèi)外兼病，疾病分期較晚，治療難度較大?！叭舴虿”驹谏隙鴤饔谙拢”驹谙露鴤饔谏?，是之謂上下兼病，亦不易治?！蹦[瘤的轉(zhuǎn)移往往是全身性的，跨度極大，如前列腺癌肺轉(zhuǎn)移（下傳于上），肺癌下肢骨轉(zhuǎn)移（上傳于下），皆屬于疾病晚期，預(yù)后較差。

1.3 治療輕重緩急：“故善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也……若其已至于傳，則必先求其本，后求其標(biāo)，相其緩急而施治之?！迸R床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，了解疾病的趨勢及傳變規(guī)律，會(huì)用一些藥物預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移（如蛇六谷預(yù)防肺癌的腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移[2]）。急則治其標(biāo)，若患者出現(xiàn)黃疸、血栓等一些危重急癥，先針對急癥處理，胰腺癌梗阻性黃疸滿足減黃適應(yīng)癥患者應(yīng)盡快行經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流或膽道內(nèi)支架置放術(shù)引流[3]。緩則治其本，若患者體力活動(dòng)狀態(tài)評分為0～1分，活動(dòng)能力基本正常，則根據(jù)腫瘤的規(guī)范化治療及個(gè)體差異，積極抗腫瘤治療。

2 治病不必分經(jīng)絡(luò)臟腑論

2.1 歸經(jīng)治療：“病之分經(jīng)絡(luò)臟腑，夫人知之……蓋治病之法多端，有必求經(jīng)絡(luò)臟腑者，有不必求經(jīng)絡(luò)臟腑者……豈有其藥止入某經(jīng)之理……故以某藥為能治某經(jīng)之病則可，以某藥為獨(dú)治某經(jīng)則不可?！敝尾》纸?jīng)絡(luò)臟腑充分體現(xiàn)臨床上明確病變部位的重要性，以藥物歸經(jīng)理論遣方用藥亦是中醫(yī)治療的一大特色。但過分強(qiáng)調(diào)歸經(jīng)，以某藥專入某臟腑，恐失去了中醫(yī)整體觀的精髓[4]。

2.2 整體論治：現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤屬于一種全身性的疾病，如腫瘤的“種子土壤學(xué)說”中，種子代表患者的基因，土壤代表患者的內(nèi)環(huán)境，中醫(yī)主要的作用在于改善患者的內(nèi)環(huán)境，起到調(diào)和的作用。故治病之法多端，有不必求經(jīng)絡(luò)臟腑者?，F(xiàn)代中醫(yī)治療腫瘤也需從病機(jī)出發(fā)，調(diào)和整體的內(nèi)環(huán)境。一般認(rèn)為，腫瘤的病機(jī)主要包括正氣虧損、氣滯痰凝、瘀血停聚、邪毒留戀等，腫塊是這些全身性病理改變的局部表現(xiàn)，是疾病的標(biāo)，體質(zhì)才是人體釀生腫瘤的根本。所以，治療應(yīng)當(dāng)著眼于病機(jī)，從整體論治，標(biāo)本同治。如氣滯痰凝一條，中醫(yī)所論之“痰”有狹義和廣義之分，狹義之痰即咳嗽時(shí)吐出的痰涎；而廣義之痰是指脾主運(yùn)化、肺主宣降、腎主水功能失調(diào)，水液代謝失常所致的內(nèi)生之痰濕，涉及人體多個(gè)臟腑?！兜は姆ā酚性疲骸胺踩松?，上中下有塊者多是痰?！贝恕疤怠奔磸V義之痰，調(diào)治亦應(yīng)從整體出發(fā)，從根本上調(diào)整導(dǎo)致水液代謝失常的臟腑功能[5]。

2.3 天時(shí)節(jié)氣：臨床中，我們還需注意天時(shí)的變化，不同的節(jié)氣用藥亦不同，需要和患者的體質(zhì)、疾病的特點(diǎn)結(jié)合在一起。因時(shí)制宜是中醫(yī)治療學(xué)的重要原則之一，臨床論治需順應(yīng)四時(shí)，春季當(dāng)疏肝行氣、三伏天宜溫脾腎泄心火、長夏宜醒脾化濕、秋季需養(yǎng)陰潤肺、冬季當(dāng)補(bǔ)益腎氣腎精，從而達(dá)到天人合一，陰陽平衡。

3 病同人異論

3.1 精準(zhǔn)化治療：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而反有大害者，何也？則以病同而人異也。”在臨床中我們也經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況，同一種腫瘤，臨床分期也接近的患者，治療效果、預(yù)后卻天差地別，到底是什么原因造成了這樣的結(jié)果？經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，我們明確基因突變及病理類型是預(yù)后的重要因素。同樣是肺癌，病理類型可以分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞肺癌又可以分為腺癌和鱗癌等。腺癌根據(jù)基因突變不同，又可以采取不同的靶向治療，通過對腫瘤的精準(zhǔn)治療，患者的預(yù)后可得到極大的改善[6]。

3.2 心理疏導(dǎo)：“心境有憂勞和樂之別……一概施治，則病情雖中，而于人之氣體，迥乎相反，則利害亦相反矣?！奔词故峭徊±眍愋偷幕颊撸谥委熯^程中，不同的心態(tài)也會(huì)對預(yù)后產(chǎn)生不同的影響。研究發(fā)現(xiàn)，生活中的樂趣會(huì)促使大腦分泌多種讓人感到快樂的化學(xué)物質(zhì)，通過大腦的獎(jiǎng)賞中心為機(jī)體免疫系統(tǒng)帶來正面影響。持續(xù)的焦慮抑郁狀態(tài)會(huì)讓人始終處于應(yīng)激狀態(tài)，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）在應(yīng)激的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。在低壓力水平下，HPA軸以正常的節(jié)律起作用，但在較高的壓力水平下，它可以主動(dòng)調(diào)節(jié)身體的復(fù)雜應(yīng)激反應(yīng)。皮質(zhì)醇的增加通常與情緒危象加劇有關(guān)，并且可以使免疫功能受損[7]。接受中醫(yī)治療的腫瘤患者，經(jīng)過醫(yī)生耐心的心理疏導(dǎo)，焦慮抑郁狀態(tài)得以改善，加之中藥的調(diào)理，被腫瘤細(xì)胞破壞的免疫功能得以重建，發(fā)揮其抑制腫瘤的作用。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)采取不同的策略，給予焦慮的患者及家屬心理疏導(dǎo)都是需要重視的地方。

4 結(jié)語

隨著影像學(xué)設(shè)備的革新和人工智能的輔助，未來我們會(huì)更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)病的部位以及微小轉(zhuǎn)移灶，為“表里上下論”提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持。大量研究顯示，不同人群中存在著代謝組、蛋白組、腸道微生態(tài)方面以及基因多態(tài)性等差異，這種差異是形成不同個(gè)體生物學(xué)性狀和疾病易感性差別的重要原因。這種論點(diǎn)與中醫(yī)的整體觀念有著不謀而合之處，可成為中醫(yī)現(xiàn)代化研究的切入點(diǎn)。中醫(yī)分析和診治疾病時(shí)，重視人體各臟腑的功能，認(rèn)為人體外在的表現(xiàn)（癥狀、體征、舌象和脈象）是臟腑功能改變的反應(yīng)，從宏觀、整體的角度研究功能與從代謝組學(xué)、腸道微生態(tài)、基因調(diào)控等微觀研究功能具有緊密的聯(lián)系?！爸尾〔槐胤纸?jīng)絡(luò)臟腑論”則在宏觀層面構(gòu)建了腫瘤整體論治的理論框架。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是腫瘤治療領(lǐng)域的重要發(fā)展趨勢，并以靶向治療為重要工具，逐步實(shí)現(xiàn)在多腫瘤領(lǐng)域落地，疾病治療已轉(zhuǎn)向單病種、多學(xué)科以及精準(zhǔn)個(gè)體化的聯(lián)合治療。“病同人異論”體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的智慧，詮釋了精準(zhǔn)化治療的內(nèi)涵。

中醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識(shí)需要與時(shí)俱進(jìn)，除了中醫(yī)腫瘤的病因病機(jī)，更要明確腫瘤疾病的傳變規(guī)律、預(yù)后以及分子生物學(xué)機(jī)制?！夺t(yī)學(xué)源流論》雖然成書于200多年前，其中的治病理念和思路仍然為我們中醫(yī)防治腫瘤提供了很好的視角。中醫(yī)經(jīng)典古籍是中醫(yī)的寶藏，現(xiàn)代中醫(yī)可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷從經(jīng)典中擷取精華，發(fā)皇古義，融會(huì)新知。